Бихглхол Р. Основы эпидемиологии

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА

Табnнца 6.2. Преимущества и не,qостатки стратеrий первичной

Недостапи

•Обеспечивает лишь • НабпюдaюIOl затруднения в идеmифи­

незиачmenьиуio пользу ДЛЯ кации JUШ.. подвеpmюЩИХCSl ВЫСОКомУ

уровень мотивации врачей

•Соотношение польза­ • Не обеспечивает' изменений в поведении риск может быть низким

Воспроизводится в адаmированном виде по работе Rose (1985).

Существенное преимущество попуmщионной crpатегии cocroит

в том, что она не требует идентнфикзЦlDf группы высокоro'

риска, а основной недостаток - в том, что она дает JDIП1Ь

незначительную пользу отдельным лицам, поскольку абсолют­

ный риск болезни, которому они подвергаюrcя, весьма ВИЗОК. Например, больпmнство людей в автомобилях пользуются ремнями безопасности на протяжении всей жизни и при ::m:IM не попадают в аварию. Широкое применение ремней безопас­ ности блаroприятно сказалось на мноmx группах населения в

целом, но с точки зренияотдельноro человека ПРШlec1Jо JDIП1Ь

незначительную очевидную пользу. Эro явление получило название "превентнвноro парадокса" (Rose, 1985).

Что касается стратегии ДЛЯ групп BHCOKOro риска, то здесь

весьма уместны программы, призванные помочь людям пре-

137

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАкrИКА

скрининг для выявления таких групп высокого риска, а это

часто бывает сопряжено с техническими трудностями и большими расходами.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика нацелена· на излечение больных и

призвана уменьшать частоту наиболее тяжелых последствий

болезней путем своевременной диагностики и .lIечения. Она

предусматривает меры для отдельных лиц и популяций,

направленные на раннее выявление патологии с последующим

незамедлительным и эффективным вмешательством. Вторич­ ная профилактика охватывает период между наступлением

болезни и постановкой диагноза в приемлемые сроки; ее

задачей является уменьшение пораженности населения.

Вторичная профилактика применима только к тем болезням,

которые имеют ранний период, поддающийся идентификации

и лечению, что позволяет npeдynpeдJlTb переход к более опасной стадии патологического процесса. Дву.мя основными

предпосылками успешной программы вторичной профилакти­

ки являются наличие безопасного и точного метода выявления болезни, предпочтительно на доклинической стадии, и иали­

чие эффективных методов вмешательства.

Значение вторичной профилактики можно продемонстриро­

вать на примере рака шейки матки; этот пример также

показывает, как трудно оценить целесообразность превен­

тивных программ. Рис. 6.8 иллюстрирует связь между

числом женщин, прошедших обследование, и уменьшением числа случаев смерти от рака шейки матки. Представленные

данные, однако, можно nOABepmYTb сомнению, поскольку

смертность, обусловленная pa~OM шейки матки, начала снижаться еще до того, как были введены массовые обследования. Тем не менее некоторые данные подтверж­ дают це~есообразность подобных программ, которые сейчас

широко проводятся во многих странах.

В качестве еще одного npимера можно привести скрининг новорожденных на фенилкетонурию. Если это состояние иден­

тифицировать у детей при рождении, можно прнбerнуть к

139

ОСНОВЫЭПИДЕМИОЛОГИИ

специальному рационуt который обеспечит их нормально{'

развитие. В противном случае они будут умственно отсталыми

и потребуют специального ухода на протяжеНии всей жизни.

.это нарушение метабо.1ШЗма встречается редко (2 -' 4 случая

на 100 ()()() новорожденных), проrpaммы cкpmmнra как мера

вroричной п~илaicтики дают высокий экономический эффект.

Другими широко распространенными мерами вторичной про­ фи.лактики ввляются определение кровяного давления и

лечение гипертонии у лиц среднего и. пожилого возраста;

проверка слуха и рекомендации относительно защиты рабочих промыmленных предприятий от шума; кожные 'пробы и

рентгенологическое обследование rpудной клетки для выяв­ ления туберкулеза и последующего лечения.

Третнчна,я профнлактнка

Третичная профилактика направлена на замедление развития

осложнений при уже возникшей болезни и представляет собой

важный аспект терапевтической и реабилитационной меди­ цины. Ее задача - предотвратить физическую недостаточ­

ность 'И состояние нетрудоспособности, свести к минимуму

страдания, вызваНl_ые утратой полноценнго здоровья, и по­

МОЧЬ больным адаптироваться к неизлечимым состояниям. Во

многих случаях бывает трудно провести различие· между

третичной профилактикой и лечением, поскольку лечение

хронических болезней в качестве одной из главных целей

предполагает предупреждение рецидивов. Реабилитация боль­

ннх с полиомиелиТом, инсультами, травмами, слепотой и прочей патологией имеет оrpoмноезначение, обеспечивая им возможность участвовать в повседневной общественной жизни. Как в развитых, так и в развивающихся странах третичная

профилактика может существенно повлиять на благополучие

отдельных лиц и семейный доход.

Сирниннr

'Скрининг представляет собой метод выявления нераспознан­ ных болезней или дефектов посредством тестов, которые можно быстро выполнить в широком масштабе. Скрининговые

тесты позволяют провести различие. между внешне здоровыми

ЛЮдЬми и теми, у кого может быть то. или иное заболевание.

140

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАкrИКА

Скрининг обычно не является диагностической процедуроЙ.

и после него требуется проведение соответствующих обсле­

дований и лечения. При этом первостепенное значение

придается безопасности подвергающихся ему людей, посколь­

ку инициатива ПPQведения скрининга ИСХОДИТ, как правило,

не от нИ~, а от служб здравоохранения.

Существуют различные типы скрининга, И каждый нз них

имеет конкретные цели.

Массовый с"рининг проводится с охватом всего насе­

ления;

МногоnрофUJ/.ЬНЫЙ, или многосmадuйный, с"рининг

предусматривает одномоментное исполЬзование разных

скрининговых тестов;

Целенаправленный с"рининг проводится с группой лиц, подверженных специфическим воздейСтвиям; например

рабочих, занитых в литейном производстве свинца, и

.часто используется в программах охраны окружающей

среды и профессион.альноЙ гигиены;

ПОUС"ООЫЙ, или "оnnорmунuсmuчес"uй", с"рининг, рас­ пространяется на пациентов, обращающихся к врачу по поводу тех или иных проблем.

Приступая к пporpaмме скрининга, следует убедиться в том,' что

соблюдены опреде.лешrы:е критерии, изложенные в рабore WilsOп

& Jiingner (1968), перечислешrы:е в основном в табл. 6.3. Они касаются характеристики заболевания, которое предстоит выявить, его лечения и скрининговых тестов. Объектом

скрининга должно' быть..заболевание; ранняя диагностика

которого в состоянии предотвратить развитие тяжелой пато­

логии, это может быть такое врожденное нарушение метабо­

лизма, как фенилкетонурия, и некоторые виды рака, напри­

мер рак шейки матки.

Стоимость программы скрининга необходимо анализировать с

учетом числа выявляемых с его помощью случаев и послед­

ствий, к которым бы привело их невыявление. При этом, как правило, пораженность в ДОКJlинической стадии болезни среди обследуемого населения должна быть высокой, но иногда

141

ОСНОВЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

может быть целесообразно проводить скрининг· И при низкой

пораженности, но в отношении болезни с тяжелыми послед­

ствиями, таких, например, как фенилкетонурия. Кроме того, должен быть достаточно длительным период скрытого разви­ тия болезни, т.е. между моментом, когда болезнь удается

впервые диагностировать посредством скрининга и ког.ца она

обычно диагностируется у больных на основании выраженных

симптомов, должно пройти довольного много времени. Для.

rипертонии такой период очень длителеН,так же как и для

потери слуха, вызванной шумом, а при раке поджелудочной

железы этот период весьма короткий. Непродолжительный

период скрытого развития болезни означает ее быстрое

прогрессирование, и лечение, начатое после скрининга, в этом

случае вряд ли будет более эффективным, чем если бы оно

началось' после обычных диаг.ностических процедур.

Та6nица 6.3. Критерии. которыми cneAyeT руководствоваться.

npинимая реwения о выпоnнении nporpaMMbI скрининrа

Болезнь Тяжелая

Высокая пораженность в доклинической стадии

болезни

Известен патоreнез

Длительный период между появлением первых признаков и развитием выраженноro заболевания

Диаrностический тест Чувствительный и специфичный Простой и недороroй

Возможно эффекrnвнoe•. npиемлемое .и безопасное

лечеЮlе

Безопасный и лриемлемый Над~ный

Диаrностика и лечение Име~я необходимое оборудование

Рано начатое лечение должно более эффективно снижать смертность и заболеваемость, чем в тех случаях, если к нему

приступают при выраженной симптоматике, как, например,

при раке шейки матки. in situ. Необходимо также, чтобы оно было приемлемым для лиц, у которых еще нет выраженных

симптомов, и безопасным. При неэффективном лечении

ранняя постановка диагноза только удлиняет период, когда

142

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА

человек знает, что он болен; этот эффект известен как

смещение по проДолжите.iIЬНосТи.

При проведенни целенаправлешlOro скрининга групп, подвер­ raющихся специфическим воздействиям, критернискрининга не

обязательно должны быть такими строгими, как при скрииинге вcero населения. Неблаroприятные изменения в состоянии

здоровья, которые удается предотвратить, могут и не представ­

лять большой опасности (например, тошнота, рвота или roловная боль), одНако скрининг очеro важен, если эти изменения влияют

на трудоспособность и блаroполучие больноro. Целенаправлен­

ный 'скринИШ' часто провОдится на производстве. Многие

нарушения здоровья, возникающие под воздействием вредных факторов окружающей среды, развивзкn:cя поэташщ и предуп­ реждение второстепенных эффектов может в то же время

спрсобствовать предотвращешno более тяжелых изменений. В ряде стран целенаправленный скринИШ' яв.ляется обязательной процедурой, в частности для рабочих тех предпрliЯТl1Й, которые

имеют отношение к свшщу и асбесту, а также. шахтеров, ЛИЦ,

пострадавших от сильноro загрязнения окружающей среды, и

других групп населения. После первоначальной процедуры

скри.нинra проводятся более точные исследования.

Скрининroвый тест должен быть недороroстоящим, легко

выполнимым, приемлемым для населения, надежным и до­

стоверным. Тест является надежным, если он дает однознач­

ные результаты, и достоверным, он достаточно чувствителен

и специфичен, чтобы можно было разделить обследуемых на группы имеющих н неимеющих заболевание.

Чувствuте.лЫlOсmь теста определяется процентом ис­

тинно больных лиц в обследуемой Группе населения,

который ПОЗВ01Iяет выявить этот тест.

Специфичность теста определяется процентом истинно здоровых лиц в обследуемой группе населения, который

ПОЗВ01Iяет выявить этот тест.

в .табл. 6.4 указаны количественные определения этих

параметров, а также - их положительные и отрицательные

прогностические значения.

t~3

Qсн..о.l!.I:!.ЭЙИДЕМИQЛОгии

Было бы идеально располагать таким скрининroвым тестом, который бы. обладал и высокой чувствительностью, и высокой специфичностью, однако приходится искать оптимальное со­

четание этих критериев, поскольку границу нормы и пато­

лоmи обычно выбираютпроизвольно.

Та6nнца 6.4. Достоверность сирннннrовоrо теста

а - число истинно положительных результатов. Ь - число ложноположи­

тельных результатов, с - число ложноотрицательных результатов, d - число

истинно отрицательных результатов

чувствительность - вероятность положительного результата у лиц с данной

патологией - a/(atc)

Специфичность - верощность· отрицательного результата у лиц без пато-

Положительное npomостическое значение - вероятность наличи!! патологии

при положительном результате теста - а/(atb)

Отрицательное проrnОСТическое значение - вероятность отсутствия патологии

при отрицательном результате теста .. d/ (c+d)

Стремленне повысить чувствительность теста, чтобы были

учтены все истинно положительные· результаты, влечет за

собой увеличение числа ложноположительных результатов,

Т.е. снижение специфичности. При применении к положи­ тельным результатам менее строгих критериевчувствитель­ ность повышается, но специфичность снижается. Более cтpome критерии позволяют увеличить специфичность, но

при этом снижается чувствительнос~. К тому же, вероятно,

необходимо учитыва1·Ь и прогностическую ценность теста

(см. c.166).

144

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКГИКА

Вопрос о том, какие критерии примеиять к CКP~BOMY

тecry, решается в зависимости от того, каковы последствия

.выявени51 ложвоотрицательных и ложноположительных ре­

зультатов.В отношении т,яжелой патологии у новорожденных

может оказатьСя предпочтительным тест с высокой чувстви­

тельностью, даже если он связан с большими расходами из-за

многочисленных ложноположительных результатов и харак­

теризуется низкой специфичностью. При этом потребуется

дальнейшее наблюдение, чтобы· идентифицировать истинно

положительные и истинно отрицательные результаты.

Чтобы правильно подобрать критерии для теста, требуется глубокое знание патогенеза данного заболевания и экономи­

ческой эффективности 'Лечения. Для диагностики, лечения и

наблюдения за свежими случаями необходимо располагать

.соответствующими условиями,· иначе это приведет к пере­

грузке служб здравоохранения. Наконец, политика н про­ граммы скрининга должны быть одобрены всеми заинтересо­ ванными сторонами - руководством служб здравоохранения,

медиками и населением.

Ценность такой программы в конечном счете определЯется

ее влиянием на показатели заболеваемости, смертности и

снижения трудоспособности. В идеальном варианте следует собирать информацию о случаях болезни среди лиц, у которых данная патология была выявлена посредством скрининга, и

тех, у кого она диагностирована на основании симптомов.

Поскольку между включенными и не включенными в про­

граммы скрининга лицами возможны некоторые различия, об

эффективности скрининга лучше всего судить по.результатам

рандомизированных контролируемых испытаний. Проведенное

в Нью-Йорке испытание такого типа продол~ительностью в

23 года, в которое было включено более 60 000 женщин в

возрасте 40 - 64 лет, показало, что маммографическое об­

следование способствовало снижению смертности от рака 'молочной железы (табл. 6.5). Через 10 лет после начала

исследования смертность от ·этого вида рака среди женщин,

прошедших скрининг, была примерно на 29 % ниже по

сравнению с контрольной группой, а через 18 лет различие

между ними составило 23 %.

145 .

основы ЭПИДf:МИОПОГИИ

Табllица 6.$. ПоказатеllИ смертности, оБУСIIО811еннойраком

МОIIОЧНОЙ жеllеэ"., в разные пеРИОА'" noclle начаllа "а6111О­

Аения эа женщинами, прошеАШИМИ скрининr (маммоrрафиlO),

и женщинами КОНТРОIlЬНОЙ rpynn...

НстtJЧНUК: Shaplro, 1989.

Вопрось. по изучаемой теме

6.1. Опишите четыре уровнSI профилактики. РаСскажите, что;

к примеру, можно бьшо бы предпринять на :каждом уровне

в рамках комwrексной проrpзммы профилакТИICИ тубер­

кулеза.

6.2.Капе свойства той или иной болезнв свидетельствуют о

том, что она подходит дли с:кринивra?

6.3.Какие типы эпидемиологических исследований подходи ДJlЯ оцеНICИ программы с:крининra?

146