3. История развитии настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Выясняется когда, как началось и развивалось настоящее заболе­вание хронологически, чем оно проявлялось. Каковы причины воз­никновения заболевания по мнению самого больного. Где и какие диагностические исследования и лечебные мероприятия проводи­лись больному с момента заболевания и до обследования и каковы их результаты. Причина поступления больного в клинику. Если у больного на руках имеются медицинские документы о проводив­шихся ранее обследованиях, лечебных мероприятиях и операциях, то необходимо с ними детально ознакомиться.

Все эти сведения куратор записывает в историю болезни.

При трудностях установления контакта с больным необходимо об­ратиться за помощью к преподавателю. Во избежания диагно­стических ошибок следует помнить о редко встречающихся случаях – аггравации (умышленное преувеличение больным признаков болезни), симуляции (изобретение больным несуществующих симптомов бо­лезни) и диссимуляции (попытка скрыть симптомы имеющейся бо­лезни). При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреа­тит, прободная язва желудка и 12-перстной кишки, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа и т.д.) важно выяснить не только день заболевания, но и час его начала. Необходимо уточнить объем и характер медицинской помощи на догоспитальном этапе (применение антибиотиков, наркотиков, анальгетиков и др.), что может привести к «сглаживанию» клинической картины заболева­ния и ошибкам в диагностике.

4. История жизни больного (Anamnesis vitae)

Когда и где родился, каким по счету. Физическое развитие в дет­стве. Учеба. Трудовой анамнез. Профессия и ее изменения на про­тяжении жизни. Условия и характер труда. Семейное положение. Условия жизни и быта. Режим питания. Вредные привычки (куре­ние, злоупотребление алкоголем и т.д.). Перенесенные в течение жизни заболевания, травмы и оперативные вмешательства в хроно­логическом порядке, включая период детства и юности.

Эти свечения следует получить также из имеющихся на руках у больного медицинских документов. Данные о наследственности и здоровье членов семьи, родителей, родственников. Наличие в семье больных туберкулезом, сифилисом, злокачественными опухолями и т.д. У больных женского пола выясняют также акушерско-гинекологический анамнез (менструальный цикл, беременности, аборты, роды и их осложнения и т.д.).

5. Данные объективного исследования больного (Status praesens)

Объективное исследование больного начинают с осмотра. Оценка общего состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Положение (активное, пассивное, вынуж­денное). Выражение лица (обычное, страдальческое, безразличное и т.д.). Телосложение (крепкое, слабое, правильное, неправильное). Тип конституции (астенический, нормостенический, гиперстенический). Рост, вес, питание, температура тела.

Кожа и слизистые оболочки: бледность, цианоз, желтушность, пигментация, сыпи, рубцы, кровоизлияния, тургор, эластичность, влаж­ность, изъязвления, расчесы и т.д. Волосяной покров, распределение, выпадение волос. Ногти. Сосудистый рисунок, развитие коллатераль­ных венозных сетей. Подкожный жировой слой, его развитие (исхуда­ние, отложение жира), наличие отеков, пастозность.

Периферические лимфатические узлы (величина, плотность, болезненность, спаянность между собой и окружающими тканями, цвет кожи над ними и т.д.).

Состояние мышечной системы (нет ли атрофии, нарушения тонуса, степень развития отдельных мышечных групп).

Состояние костей и суставов (нет ли грубых деформаций и де­фектов костей, контрактур, анкилозов, искривлений позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз).

Нейропсихический статус. Сознание (ясное, спутанное, отсутству­ет). Настроение (спокойное, подавленное, тревожное, приподнятое и т.д.). Сон (нормальный, нарушенный). Головные боли, шум в голове, головокружение. Менингиальные симптомы. Рефлексы: сухожильные, периостальные, кожно-брюшные, кремастера; со слизистых – конъюктивальные, глоточные. Двигательная сфера и координация движений (па­резы, параличи, сила и тонус мышц, походка, статика). Чувствительная сфера. Дермографизм. Патологические рефлексы. Зрение. Глазное ябло­ко. Экзофтальм, энофтальм, нистагм, зрачки, зрачковые рефлексы. Слух (понижен, повышен).

Дыхательная система. Дыхание через рот, нос, свободное, затруд­ненное, одышка, приступы удушья. Кашель, мокрота, кровохарканье. Форма грудной клетки, деформация. Дыхание (тип, симметричность дыхательных движений, глубина и ритм дыхания, число дыханий в минуту). Ощупывание грудной клетки, болезненные точки. Определение голосового дрожания. Перкуссия сравнительная, границы и экскурсия легких. Функциональные пробы Штанге, Сообразе, спирометрия. Аускультация. Характер дыхания (везикулярное, бронхиальное, жесткое и т.д.), хрипы (сухие, влажные, крепитация, звучность), шум трения плев­ры, бронхофония (выслушивание голоса, шепота).

Сердечно-сосудистая система. Осмотр, ощупывание. Выпячивание и пульсация в области сердца и сосудистого пучка (локализация, ха­рактер). Надчревная пульсация. Симптом «кошачьего мурлыканья». Перкуссия. Границы сердца (верхняя, правая, левая). Определение границ относительной и абсолютной тупости сердца. Аускулыация сердца, тоны, их сила, характер, ритм, расщепление и раздвоение то­нов. Шумы, их характер (систолические, диастолические), сила, тембр, проводимость шумов, изменение их после физического напряжения и при перемене положения тела. Шум трения перикарда. Пульс: частота, ритм, напряжение, наполнение, пульсация шейных сосудов. Артерии, их пульсация, плотность. Состояние вен, венозные коллатерали. Вари­козное расширение вен. Артериальное давление. Проба Мартинэ.

Пищеварительная система. Губы, десны, зубы, язык (влажность, налеты), зев, миндалины, глотка.

Живот: форма, величина, симметричность, окружность в санти­метрах, вздутие, наличие грыж, жидкости в брюшной полости, рав­номерность участия р. дыхании Пальпация живота (тонус мышц), пальпация органов брюшной полости (желудка, тонкой и толстой кишок, болезненность, наполнение содержимым). Перкуссия (опре­деление границ тупости, болевых областей и точек, границ и конси­стенции опухолей и т.д.). Аускультация желудка, кишечника (шумы). Исследование прямой кишки пальцем, ректальным зеркалом.

Печень, ее границы по Курлову (верхняя, нижняя), пальпация (край, поверхность, консистенция, болезненность), пальпация об­ласти желчного пузыря.

Селезенка, перкуторные размеры при ее увеличении, форма, плотность, болезненность, подвижность.

Мочеполовая система. Симптом Пастернацкого. Пальпация по­чек производится лежа на спине, на правом и левом боку и стоя (ве­личина почек, положение, наличие баллотирования). Мошонка, яички, предстательная железа (пальпация). Данные влагалищного и бимануального исследований.

Отличием хирургической истории болезни от терапевтической является более тщательное описание местного статуса.