МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова

Ф.В. ОРЛОВ, А.В. ГОЛЕНКОВ, Г.А. ИВАНИЧЕВ

ГОЛОВНАЯБОЛЬВКЛИНИКЕ ПСИХИЧЕСКИХНАРУШЕНИЙ

Чебоксары 2005

УДК 616. 857 – 616.89 О – 664

Печатается по решению Ученого совета Чувашского государственного университета имени И.Н. Ульянова

Рецензенты: А.А.Чуркин, д-р мед. наук, профессор, руководитель отдела эпидемиологических и организационных проблем психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского МЗ и СП РФ;

А.Б.Козлов, канд. мед. наук, главный психиатр Минздравсоцразвития ЧР, главный врач ГУЗ «Республиканская психиатрическая больница

Орлов Ф.В.

О – 664 Головная боль в клинике психических нарушений / Ф.В.Орлов, А.В.Голенков, Г.А.Иваничев. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2005. 132 с.

ISBN 5–7677–0844–4

Освещены те формы цефалгий, которые обычно вызывают трудности в диагностике в психиатрической и широкой врачебной практике. Рассмотрены проблемы терминологии и классификации головной боли, особенности ее проявления в клинике психических нарушений. Представлены дифференциально-диагностические критерии головной боли, вызванной психическими расстройствами. Описаны основные подходы и нозологические особенности лечения. Особый интерес представляет психотерапия и мануальная терапия головной боли.

Предназначена для врачей-психиатров, психотерапевтов, неврологов, мануальных терапевтов, организаторов здравоохранения, психологов; студентов, изучающих психиатрию, психотерапию, психологию и неврологию.

Научный редактор: Б.Д.Карвасарский, д-р мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, руководитель отделения неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрлогического института им. В.М.Бехтерева

2

ВВЕДЕНИЕ

Головная боль является важнейшей мультидисциплинарной медицинской проблемой (А.М.Вейн, 1997; О.А.Колосова, 1999), достаточно актуальной для современной психиатрии. В разных странах от 50 до 90% населения страдает от головной боли

(Дж.Мерта, 1998; О.А.Колосова, 1999; B.K.Rasmussen et al., 1991; J.A.Zwart et al., 2003). Она является одной из наиболее частых жалоб, предъявляемых больными при соматических и психических заболеваниях (Б.Д.Карвасарский, 1969, 1990;

А.М.Вейн, 1996-1998; Г.А.Иваничев, 2003; M.Baune, Y.Aljeesh, 2004). У психически больных в ряде случаев головная боль рассматривается среди состояний, требующих оказания неотложной психологической и психиатрической помощи (H.Kaplan, B.Sadock, 1994).

Включение цефалгий в клиническую картину психических расстройств вызывает сложности в диагностике заболевания и обоснованного лечения. Головная боль при психических расстройствах нелегко поддается идентификации из-за неопределенности границ, неоднородности, отсутствия четкой клинической формы (С.Б.Семичов, 1987). С давних пор психиатрами и психотерапевтами головная боль, как и разного рода соматические расстройства, описывалась в рамках астенических, психовегетативных, истерических, ипохондрических и других проявлений. В современной психиатрии сохраняется тенденция недифференцированного или интегрированного рассмотрения головной боли в структуре психических расстройств. Это приводит к квалификации болезненного состояния как соматоформного расстройства, определению головной боли как психогенной. Головная боль на фоне депрессивных расстройств может расцениваться как соматизация аффекта, при шизотипических расстройствах – вероятнее всего как сенестопатия. В то же время термины «соматизация» и «соматоформное психическое расстройство» не отражают суть головной боли в структуре психического расстройства, их квалификация несовершенна, так как не учитываются границы между отдельными клиническими вариантами цефалгии. В связи с этим диагностика врачами проводится в основном в направлении выявления принадлежности

3

заболевания к психическому или соматическому расстройству. Несмотря на высокую распространенность головной боли при психических расстройствах – 31,0 (И.М.Камянов, 1984), особенно среди больных неврозами – 58,0% (Б.Д.Карвасарский, 1969, 1990), лишь в Международной классификации головной боли второго пересмотра (МКГБ-II) были выделены формы головных болей, вызванных психическими расстройствами. В то же время вопросы разграничения, диагностики головной боли при психических расстройствах остаются малоизученными.

Разработка диагностических критериев головной боли в структуре психических расстройств позволит подходить к проводимым лечебным мероприятиям дифференцированно с соблюдением принципов системности, комплексности, индивидуализации. Это особенно важно в лечении симптомокомплексов со сложной психосоматовегетативной структурой, резистентных к фармакотерапии. С учетом введения в психиатрическую практику МКБ-10 и классификационных изменений головной боли представляется своевременным изучение клинических особенностей головной боли (В.В.Осипова, 2003).

4

ГЛАВА 1 ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ГОЛОВНОЙ БОЛИ

Любая боль и чувство дискомфорта, локализованные в области головы, называются головной болью. Это определение, данное Д. Харриссон (1993), является наиболее общепринятым (О.А.Колосова, 1999). Современный этап в изучении причин и механизмов развития головной боли характеризуется особым вниманием к нейрофизиологическим аспектам боли. Нейрофизиологические механизмы боли реализуются при участии периферических, сегментарных, надсегментарных структур (А.В.Калюжный, 1984; В.Н.Шток, 1987; Ю.Д.Игнатов, А.А.Зайцев, 1990). Боль представляет собой ощущение, возникающее в результате обработки ноцицептивных раздражителей на релейных станциях. Начальным звеном ноцицептивной системы служат болевые рецепторы. К боли чувствительны кожа, фасции, мышцы, надкостница и сосуды головы.

Сильное влияние на болевые процессы оказывают когнитивные процессы, жизненный опыт (S.P.Tyrer, 1996). Зависимость порога болевой чувствительности от психологических и эмоциональных факторов дает основание охарактеризовать боль как психофизиологический процесс (А.М.Вейн, 1996; А.Б.Данилов,1999; M.Aromaa et al., 2000). О роли психического фактора в перцепции боли свидетельствует уменьшение интенсивности боли при положительных эмоциях, аутотренинге, гипнозе (М.В.Рябус, 1998), а также возможность плацебоаналгезии, внушения боли или ее появление при отсутствии реальных болевых факторов (М.Я.Авруцкий, Л.В.Смольников, 1997).

В настоящее время доказано, что эмоциональное, вегетативное, эндокринное сопровождение чувства боли обеспечивается системой ретикулярной формации ствола мозга, гипоталамуса, лимбической системы, осуществляющие переработку ноцицептивной информации (Г.А.Иваничев, 1999; Е.Д.Хомская, Н.Я.Бетова, 1998). Зависимость возникновения головной боли от определенной фазы сна, ее сочетание с нарушением сна также может свидетельствовать об этом (R.Goder et al., 2003; S.Happe et al., 2001; K.Kim et al., 2001). Нарушение интегративной дея-

5

тельности неспецифических систем при нервно-психических расстройствах увеличивает вероятность появления болевых и вегетативных нарушений (Е.Г.Филатова, А.Д.Соловьева, 1996). Повышение восприимчивости к боли при психических нарушениях связано с изменением соотношения активности ноцицептивных и антиноцицептивных систем организма (А.М.Вейн, 1997). В развитие боли в условиях хронического психоэмоционального напряжения свой вклад вносит сегментарная цен-

тральная сенситизация (R.Jensen, 1996; R.Jensen, I.Olesen, 1996; I.Wilhelmsen, 2002).

Влияние психологических процессов на восприятие боли и на ответную реакцию лучше других смогла объяснить теория «воротного контроля боли», выдвинутая R.Melzack, P.Wаll (1965). Теорией «нейроматрикса» эти авторы объясняют появление болевых ощущений в условиях отсутствия явного соматического раздражения. Согласно этой теории возникновение в нейронной цепи долго длящейся активности при периферических повреждениях, эмоциональном стрессе, заболевании внутренних органов нарушает работу «нейроматрикса».

Г.Н.Крыжановский (1980) возникновение боли без наличия периферической импульсации из очага поражения объясняет образованием «генераторов усиленного патологического возбуждения» в сегментарных и супрасегментарных отделах центральной нервной системы (ЦНС).

V.Mwafongo, M.Zu-bin (2001) указывают на то, что болевые синдромы часто имеют психогенный, а не органический характер, т.е наряду с возникновением головной боли посредством физиологических механизмов возможно ее появление на психологической основе (А.М.Свядощ, 1982). Предпологается, что недостаточность серотонинергических систем мозга обусловливает развитие как депрессивных проявлений, так и хронического болевого синдрома вследствие недостаточности антиноцицеп-

тивного контроля (R.Jensen, I.Olesen, 1996; L.Bendtsen et al., 1997; G.Mazzotta et al., 1997), т.е. психологические факторы яв-

ляются условием появления боли, влияют на переносимость пациентом боли и болевое поведение. Они играют ведущую роль в трансформации болей в хроническую форму (Т.М.Маневич с соавт., 2004). У пациентов с хронической головной болью почти

6

в 50% случаев наблюдается клинически выраженный уровень тревоги или депрессии (L.Grassi et al., 2003). Им часто выставляется диагноз тревожного или аффективного расстройства

(K.A.Hоlroyd et al., 2000; M.Cao et al., 2002; A.Matta, F.Moreira, 2003). Роль депрессии и соответствующих ей нейромедиаторных сдвигов в генезе хронической головной боли подтверждается достаточно высокой терапевтической эффективностью антидепрессантов.

Таким образом, нарушение функционирования лимбических интегративных систем мозга и ноцицепторов стволовых структур при нервно-психических расстройствах является нейрофизиологической базой изменений при головной боли. Биологические изменения в организме представляют собой необходимое, но недостаточное условие для определения заболевания. С участием нервно-психических механизмов развиваются патологические нервные или психические реакции, в большинстве случаев обусловливающие неадекватные реакции сосудов головы и изменение метаболизма, а нередко – нарушения функций органов и тканей за пределами головы (Б.Д.Карвасарский, 1969, 1990).

Большое влияние на развитие психосоматических исследований оказала концепция стресса. H.Selye (1972) под стрессом понималась совокупность всех неспецифических изменений, возникающих под влиянием любых сильных воздействий и сопровождающихся перестройкой защитных систем организма. Считается, что фактор субъективного восприятия стрессогенной ситуации часто играет решающую роль в степени ее патогенного воздействия на личность. Эмоциональный стресс может вызвать центральные и периферические вегетативные сдвиги со стороны психики и сомы. Важную роль в возникновении многих видов головной боли отводят стрессу, эмоциональному напряжению, другим психическим факторам (F.Alexander, 1953; F.Dunbar, 1954; A.Fichtel, B.Larsson, 2002). F.Alexander (1953)

уделял особое внимание проблеме специфичности. Специфику психогенного соматического заболевания он связывает с индивидуальными особенностями личности, стрессогенными условиями жизни, конституционально предопределенной ранимостью органа или вегетативной нервной системы.

7

При тревожных и депрессивных расстройствах головная боль встречается чаще, чем при психических расстройствах дру-

гого характера (I.Bensenor et al., 2003; E.Corruble, J.Guelfi, 2000; G.Masi, 2000; L.Wu et al., 2002; J.Zwart et al., 2003). Однако при коморбидном состоянии психические нарушения трудно выявляются (L.Wu et al., 2002). Больные с депрессией и головной болью чаще обращаются за медицинской помощью, в то же время при депрессии без головной боли реже на 20% обращаются к специалистам психиатрического профиля (Y.Bao et al., 2003).

M.Schur (1955) описывает преодоление диффузных соматических феноменов как процесс развития (десоматизацию), а «выбор органа» определяется как ранними детскими травмами, так и наследственной предрасположенностью. A.Mitscherlich (1956) считает, что неотраженный кризис хронифицируется в первой фазе вытеснения или иного механизма психологической защиты с невротическим формированием симптомов. Если эти психические средства преодоления конфликта оказываются недостаточными, то на второй фазе происходит сдвиг в динамике телесных защитных процессов.

В подходах, возникших после 60-х годов, признается, что соматические заболевания могут быть обусловлены многими причинами. По мнению G.L.Engel (1977), предложившим биопсихосоциальную модель болезни, специфика психосоматического заболевания определяется сочетанием определенных особенностей личности и психотравмирующей ситуации. Th.V.Uexkull (1988) описал биопсихосоциальные связи с помощью теории систем.

Вероятно, нужно учитывать следующие варианты взаимосвязи психического и соматического: 1) относительно независимое существование психических и соматических расстройств; 2) превалирование психических расстройств; 3) превалирование соматических расстройств. Согласно M.Gelder et al. (1999), при рассмотрении связей между соматическим заболеванием и психическим расстройством целесообразно различать следующие пять типов связей: 1) психологические факторы как причина соматического заболевания; 2) психические расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами; 3) психиатрические последствия соматического заболевания (органические и функ-

8

циональные нарушения); 4) психическое расстройство и соматическое заболевание, случайно совпавшие во времени; 5) соматические осложнения психических нарушений. Возможно, отсутствие на сегодняшний день четкого разграничения между понятиями связано с существующими подходами взаимоотношения психического и соматического.

Обнаруживается разноречивость в отношении применения терминов, относящихся к головной боли: сенестопатия, психалгия, парастезия, сенестезия, истероалгия, психогенная боль, которые одними авторами рассматриваются как синонимы, другие предлагают использовать их по определенному предназначению. Ряд авторов считает необходимым разграничить боли: обязанную своим возникновением психическому фактору, а не реальным повреждениям представлять как психалгию, а искажения чувственного познания при галлюцинации – как сенестопатии. Наиболее часто употребляемым, в то же время противоречивым, является термин «психогенная головная боль». Одни авторы (Ю.В.Грачев с соавт., 2002) при установлении диагноза психогенной боли упор делают на отсутствие объективной неврологической и соматической патологии в возникновении боле-

вых ощущений. А.М.Вейн (1996), К.V.Schneider (1999) также отмечают возможность чисто идеаторного происхождения болевых синдромов, указывая на то, что психогенная боль является частным случаем боли вообще. Раньше этот термин использовался для обозначения головной боли напряжения. Часто диагноз психогенной боли выставлялся и продолжает до сих пор выставляться при хронической посттравматической головной боли, несмотря на имеющиеся органические изменения.

А.В.Снежневский (1983) предлагает пользоваться термином «сенестопатия» для обозначения необычных телесных ощущений, самых разнообразных, крайне неприятных, мучительных, тягостных – в виде стягивания, жжения, давления, раздражения, переливания, переворачивания, щекотания, которые могут исходить из различных областей тела, отдельных внутренних органов и не имеют констатируемых соматическими методами исследования причин, возникающих при различных психических расстройствах. Сенестопатия, рассматриваемая как феномен искажения чувственного познания, отличается от галлюцинаций,

9

но вместе с тем близка к галлюцинаторным расстройствам. Автор соотносит сенестопатии прежде всего с психопатологическими расстройствами в сфере соматопсихики при шизофрении. В.Я.Гиндикин (2000) термином «сенестопатия» обозначает элементарные симптомы психических заболеваний с нарушением чувственного познания, выражающиеся в тягостных соматических ощущениях, возникающих спонтанно; психалгию определяет как боль, обязанную своим возникновением психическому фактору, а не реальным повреждениям. Г.А.Ротштейн (1961) указывает на возможный алгический характер сенестопатий, признает возможность ее возникновения у лиц с пограничной психической патологией, подразумевая под сенестопатиями широкий спектр телесных ощущений. И.Р.Эглитис (1977) выделяет, помимо фантастических, вычурных сенестопатий, класс элементарных ощущений, похожих на обычные болевые ощущения у соматически больных.

Психические расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами, гетерогенны и с трудом поддаются классификации (M.Gelder et al., 1999). Практически во всех разделах МКБ-10, посвященных психическим расстройствам, можно найти диагностические рубрики, в которых указывается, что обозначенные в них расстройства могут сопровождаться головной болью: соматизированное расстройство (F 45.0), ипохондрическое расстройство (F 45.2), соматоформная вегетативная дисфункция (F 45.3), хроническое болевое расстройство (F 45.4). В настоящее время критерии психогенной боли предложены в классификации DSM-IV, причем выделяют два основных критерия: 1) преобладание множественных и пролонгированных болей; 2) отсутствие органической причины боли, или при наличии какой-либо органической патологии, жалобы больного, намного превышающие те, которые были бы возможны для данной органической находки, и три дополнительных фактора: 1) существование временной связи между психогенной проблемой и развитием или нарастанием болевого синдрома; 2) существование боли, предоставляющей пациенту возможность избежать нежелательной деятельности; 3) боль, дающая пациенту право достичь определенной социальной поддержки, которая не может быть достигнута другим путем.

10

Классифицируя головную боль, многие клиницисты и исследователи обращали внимание прежде всего на факторы происхождения головной боли, в связи с чем выделялась головная боль при органических заболеваниях нервной системы и при функциональных. Особенностью имевшихся диагностических классификаций является то, что они определяют только соматическую или психическую принадлежность головной боли. Так, в классификации Е.С.Бондаренко и соавт. (1977) выделялась головная боль при функциональных (неврозах) и органофункциональных (неврозоподобных синдромах) заболеваниях нервной системы. На выделении соматогенной и психогенной головной боли построена классификация S.Diamond, J.Medina (1981). В ней головная боль при психических расстройствах отнесена к группе идиопатических невралгий на основании того, что не удавалось обнаружить каких-либо патологических изменений. Это находило отражение и в МКБ-9, где требовалось выставление диагноза «боли психогенного происхождения» в том случае, если нельзя было выставить более точный терапевтический или психиатрический диагноз.

В Международной классификации головных болей, краниальных невралгий и лицевых болей (1988) в диагностике используются прежде всего характеристики самой головной боли. В ней определены диагностические критерии головной боли, на основании которых определяется тип или форма головной боли. Согласно этой классификации при наличии головной боли в дифференциально-диагностическом отношении надо иметь в виду следующее: мигрень, головная боль напряжения, кластерная головная боль, хроническая пароксизмальная гемикрания, различные головные боли, не связанные со структурными повреждениями, посттравматическая головная боль, головные боли, связанные с сосудистыми расстройствами, головные боли, сочетающиеся с интракраниальными процессами несосудистой природы, головные боли, связанные с приемом химических веществ или их отменой, головные боли при внемозговых инфекциях, головные боли, вызванные метаболическими нарушениями, головные или лицевые боли при патологии черепа, шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух, зубов, рта или других структур лица и черепа, краниальные невралгии, болезненность нервных

11

стволов и отраженные боли, неклассифицируемые боли. Несмотря на наличие четких диагностических критериев головной боли в МКБ-10, ее квалификация, оценка неврологами и психиатрами различна, возникают трудности отграничения головной боли прежде всего у психически больных. Поэтому своевременным является появление во втором издании Международной классификации головной боли (МКГБ-II) новой главы – 12 – головные боли, вызванные психическими заболеваниями.

Таким образом, существует многообразие подходов к головной боли при психических расстройствах, трудность в диагностике, связанная с отсутствием характерных данных при инструментальном исследовании, а также мало изучены вопросы разграничения головной боли, определения ее отдельных клинических вариантов. Поскольку на сегодняшний день методов объективной верификации головной боли не имеется, в ее диагностике решающее значение имеет совокупность психических и соматических признаков, выявление клинических особенностей головной боли в структуре психических расстройств, их взаимоотношений и динамики течения (В.Н.Шток, 1987; Л.В.Береж-

кова, 2004).

12

ГЛАВА 2 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГОЛОВНОЙ БОЛИ

Клинико-эпидемиологические исследования свидетельствуют о все большей встречаемости головной боли (А.В.Горюнова с соавт., 2004). Головная боль является наиболее частым соматоформным симптомом (W.Rief et al., 2001).

Проведенное нами сплошное клинико-эпидемиологическое обследование 3228 больных (856 мужчин и 2372 женщины среднего возраста – 36,2 + 11,5 года), находившихся на стационарном лечении у кардиолога, невролога, психиатра и на амбулаторном лечении у врача мануальной терапии и психотерапевта показало, что 33,7% всех больных (43,5% мужчин и 56,5% женщин) жаловались на эпизодические или постоянные головные боли. Проанализировав результаты работы, мы отметили высокую распространенность цефалгического синдрома и его корреляцию с сердечно-сосудистыми – 86,7; неврологическими – 50,8 и вертеброгенными заболеваниями нервной системы – 23,9; психическими расстройствами – 11,6; пограничными психическими расстройствами – 25,8% случаев. Проведенное нами исследование не выявило достоверных различий в распространенности головной боли в зависимости от возраста, национальности, образования, семейного положения и места проживания. Различия определялись заболеванием, в структуре которого наблюдался цефалгический синдром.

При сердечно-сосудистых заболеваниях наиболее часто головная боль встречалась в структуре гипертонической болезни (40,0%) и сопутствующей ей ишемической болезни сердца (43,1%). При неврологических – в структуре последствий че- репно-мозговых травм (20,6%) и нарушениях мозгового кровообращения (17,3%); при вертеброгенных заболеваниях нервной системы она сочеталась с цервикалгией (51,9%) и цервикодорсалгией (10,1%). При психических расстройствах – в структуре органических психических расстройств (24,6%); при шизофрении (15,8%); умственной отсталости (15,8%); пограничных психических расстройствах в структуре неврастении (26,4%) и расстройствах адаптации (12,5%).

13

Впроведенном нами исследовании головная боль была ведущим синдромом в клинике заболевания у 50,3% больных (при сердечно-сосудистых заболеваниях – 35,4; неврологических – 54,8; вертеброгенных заболеваниях нервной системы – 41,8; психических расстройствах – 41,3; пограничных психических расстройствах – 41,2%). В то же время диагноз головной боли выставлялся лишь в 12,7% случаев.

Приведенные данные свидетельствуют о высокой распространенности головной боли при соматических и психических нарушениях. Головная боль является значимой клинической проблемой, в частности в структуре неврологической, кардиологической и психической патологии.

Вразвитии головной боли значительное место занимают стрессогенные факторы. По результатам проведенного международного исследования, после астении головная боль среди соматических симптомов была наиболее коррелирующей с психологическим дистрессом, депрессией и тревогой (B.K.Rasmussen et al., 1991; G.Simon et al., 1996). Эпидемиологические исследова-

ния показывают, что почти в 90% случаев головная боль носит функциональный характер, причем в 36% такая головная боль сопровождается тревогой и депрессией (M.Gonzales, P.Olive, 2001).

Для преодоления трудных и стрессогенных ситуаций человек использует совладающее поведение. С целью выявления влияния различных копинг-стратегий на формирование головной боли нами обследовано 146 студентов первого курса стоматологического (28 муж., 37 жен.) и психологического (81 жен.) факультетов университета. Было проведено исследование ко- пинг-стратегий студентов по опроснику Э. Хайма (1988). Для выявления клинико-социальных характеристик головной боли использовался составленный нами опросник.

Из общего количества обследованных эпизодическое появление головной боли отметили 91,4% студентов, причем у 62,1% впервые она появилась в течение последнего года. Среди провоцирующих головную боль факторов студенты чаще (в 66,7% случаев) указывали на психоэмоциональное напряжение, которое в большей мере было вызвано с трудностями выпускного класса в школе и учебы в высшем учебном заведении. У 16,5%

14

студентов головные боли были частые, более десяти эпизодов в месяц, в том числе у двух студентов боль была ежедневной. В 75,9% случаев головная боль носила давящий и сжимающий, а в остальных – она носила пульсирующий, колющий, ноющий характер или была в виде тяжести.

Изучение копинг-стратегий разрешения трудных и стрессовых ситуаций выявило преобладание его адаптивных вариантов как среди студентов с частыми эпизодами головной боли, так и без нее: в когнитивной сфере студенты часто прибегали к проблемному анализу (27,8 и 35,7% соответственно) и старались сохранить самообладание (22,2 и 28,6% соответственно), в эмоциональной сфере проявляли оптимизм (61,1 и 85,7% соответственно), в поведенческой сфере использовали сотрудничество (38,9 и 85,7% соответственно).

В то же время обращает на себя внимание отсутствие дезадаптивных форм совладания в группе студентов без головной боли, 44,4% студентов с частой головной болью при адаптивной

иотносительно адаптивной формах копинг-стратегий отмечали

еепоявление лишь в течение последнего года. В группе с частыми эпизодами головной боли 55,6% обследованных выбирали неадаптивные варианты копинг-совладания: в 5,6 – в когнитивной, 38,9 – эмоциональной и 27,8% случаев – поведенческой сферах функционирования личности. Оказалось, что эпизоды головной боли у них были в течение трех лет.

Таким образом, установлено, что существует определенная связь дезадаптивных вариантов совладания с частотой эпизодов головной боли и продолжительностью существования цефалгического синдрома.

По данным Б.Д.Карвасарского (1969, 1990) цефалгией страдают 60% больных неврастенией, 64% лиц с истерией и 35% больных с неврозом навязчивых состояний. Для исследования распространенности головной боли, протекающих с невротическими расстройствами, нами проведено сплошное клинико-пси- хологическое обследование 940 больных с невротическими рас-

стройствами (мужчин – 26,5%, женщин – 73,5%) в возрасте от 19 до 53 лет (средний возраст – 38,5 + 10,3 года), обратившихся в Республиканский психоневрологический диспансер (РПНД).

15

Оказалось, что в основной группе (с головной болью) было 31,0% больных (мужчин – 26,5%, женщин – 73,5%), в сравнительной (без головной боли) – 69,0% (мужчин – 27,7%, женщин – 72,3%). Среди первых более половины (соответственно 34,0 и 27,7%) составили больные с неврастенией и неврозоподобными состояниями (p<0,001) в возрасте 30-39 (p<0,01) и 40-49 лет

(p<0,01), состоящие в браке (p<0,01); у вторых – достоверно чаще встречались больные в возрасте 20-29 лет (p<0,05), имеющие психотравмирующие ситуации в производственной (учебной) сфере (p<0,01). Головная боль встретилась у больных с депрессивным неврозом 13,7%, истерическим неврозом 5,2%, неврозом тревоги (страха) 4,8%, невротическими фобиями 3,5%, неврозом навязчивости 3,2% и другими невротическими расстройствами 7,9%.

При определении нами уровня нервно-психического напряжения по Немчину обнаруживался высокий показатель в группе больных с головной болью (p<0,01). Исследования эмоциональной сферы с помощью тестов выявили высокий уровень невротизации (тест УНП) у более 50% больных с головной болью, протекающих с невротическим расстройством.

Для выявления социальных и демографических характеристик головной боли в структуре психических расстройств, а также определения и уточнения ее клинических вариантов обследован 181 больной (50 мужчин и 131 женщина) в возрасте от 18 до 59 лет (средний – 36,2 + 12,3 года) с головной болью в структуре психических расстройств, находившихся на лечении в РПНД. Критерием отбора больных для исследования явилось сочетание жалоб на головную боль с наличием признаков психических расстройств. Отбирались формы цефалгий без острой боли; головная боль на момент обращения к врачу не носила пульсирующего характера. Клиническая оценка характера головной боли и психических расстройств проводилась в соответствии с МКБ-10 в рамках невротических, шизотипических расстройств, хронических аффективных расстройств и легкого депрессивного эпизода, психических расстройств вследствие дисфункции головного мозга и посткоммоционного синдрома. Выделенные группы, за исключением группы шизотипических рас-

16

стройств, наиболее часто встречались в структуре впервые зарегистрированных заболеваний по обращениям в РПНД. Из исследования исключались больные с большим депрессивным эпизодом, биполярным аффективным расстройством, шизофренией, выраженным органическим поражением ЦНС.

Общая социодемографическая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1.

Таблица 1 Демографические и социальные характеристики

обследованных больных (181)

17