соответствующего гестационного возраста. Антенатальная диагностика Крупного плода при УЗИ возможна начиная с середины III триместра. Для Крупного плода характерно также увеличение толщины плаценты (см. Ан тенатальная диагностика состояния плода).
Течение беременности при крупном плоде, как правило, существенно не отличается от таковой при меньшей массе. Но иногда в связи с высоким стоянием диафрагмы может появляться одышка.
Роды крупны м п л о д о м в связи с перерастяжением матки и воз никновением несоразмерности головки нередко осложняются несвоевре менным излитием околоплодных вод, первичной и вторичной слабостью родовых сил.
При возникновении несоразмерности таза и головки роды протекают, как при клинически узком тазе. В связи со сдавливанием крупной головки костной основой родового канала во втором периоде родов могут возникать гипоксия плода, внутричерепная травма.
После рождения головки нередко наблюдается затрудненное рождение плечиков, особенно часто это бывает при сахарном диабете у матери, когда плечевой пояс значительно больше размеров головки.
В последовом и послеродовом периодах возможны осложнения, связан ные с перерастяжением матки: нарушения отделения плаценты, гипотони ческие кровотечения. При родах крупным плодом возрастает частота травм мягких тканей родового канала, матки, влагалища, промежности.
П р о ф и л а к т и к у крупного плода осуществить трудно. Профилактика осложнений для матери и плода при крупных его размерах заключается в тщательной оценке акушерской ситуации. В случаях наличия дополнитель
ных осложнений (сужение размеров таза, тазовые преддежания плода, по жилой возраст первородящих, рождение в анамнезе крупных травмирован
ных детей) показано плановое кесарево сечение.
При ведении родов через естественные родовые пути необходимо свое временно выявить несоразмерность таза и головки.
17.4. ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
Дистоция плечиков (shoulder dystocia) — осложнение второго периода родов, когда после рождения головки происходит задержка переднего плечика за симфизом или вколачивание (вклинивание) в таз, а заднее плечико в это время или плотно сжато в крестцовой впадине, или находится под мысом, в результате чего дальнейшее продвижение плода по родовым путям матери
прекращается.
Несмотря на то что головка плода родилась и ребенок делает попытки сделать вдох, его грудная клетка сильно сдавлена стенками родового канала и легкие не могут расправиться. Плацентарный кровоток нарушается вслед ствие уменьшения объема матки, иногда за счет сдавления пуповины, и плод может погибнуть от гипоксии в течение короткого времени.
У матерей при дистоции плечиков чаще, чем в популяции, наблюдаются разрывы шейки матки, влагалища, промежности, гипотонические маточные кровотечения, послеродовые гнойно-септические заболевания.
При дистоции плечиков отмечается высокая заболеваемость и смерт ность новорожденных. Среди травм плода могут быть переломы плеча или ключицы, повреждения шейного отдела позвоночника, растяжение продол-
говатого мозга, повреждения шейных нервных корешков и т.д. При обсле довании детей в возрасте от 5 до 10 лет, у которых при рождении отмечалась дистопия плечиков, неврологические нарушения были отмечены примерно
укаждого четвертого ребенка.
Вотечественной литературе термин "дистопия плечиков" не использу ется, а идентифицируется с "затрудненным выведением плечиков", но это разные понятия. Затрудненное выведение плечиков предполагает манипуля ции при вколачивании плечиков в полость таза.
Первое место среди предрасполагающих факторов дистоции плечиков занимает крупный плод (масса плода 4000 г и более).
При макросомии плода его масса обычно соответствует размеру головки но не всегда размеры плечиков соответствуют размеру головки, и поэтому предсказать дистоцию плечиков крайне сложно.
Факторы, предрасполагающие к дистоции плечиков, разделяют на: а) наблюдаемые во время беременности и б) проявляющиеся во время родов.
Кдородовым факторам относят ожирение, сахарный диабет и его скры тые формы, переношенную беременность, при которых часто наблюдается макросомия и как следствие — дистоция плечиков. Определенную роль иг рает узкий таз, даже при нормальных размерах плода; уродства плода в виде анэнцефалии и микроцефалии, опухоли грудной клетки плода и др.
Факторами, которые могут привести к дистоции плечиков в родах, являются: 1) вторичная слабость родовой деятельности; 2) использование окситоцина (простагландинов) с целью возбуждения и стимуляции родовой деятельности; 3) наложение полостных щипцов или вакуум-экстрактора в родах; 4) неправильное оказание ручного пособия в родах. Указанное деле ние в определенной степени условно.
Дистоцию плечиков в родах следует дифференцировать от других состо яний, которые приводят к задержке продвижения плечиков после рождения головки плода. К ним относятся: абсолютная и относительная короткая пуповина, значительное увеличение размера туловища за счет опухоли, анасарка, опухоли шеи, сцепленные и сросшиеся близнецы.
Проводя обследование во время беременности, следует стремиться за ранее определить возможность развития дистоции плечиков в родах и при значительной угрозе развития в интересах матери и плода родоразрешить путем кесарева сечения. Если решено вести роды через естественные родо вые пути, то необходимо наличие: 1) опытного специалиста, владеющего приемами оказания пособия при дистоции плечиков; 2) опытного анесте зиолога; 3) опытного неонатолога, владеющего методами реанимации.
При дистоции плечиков опасны слишком активные повороты головки при выведении плечиков и особенно тракции за головку, так как это приводит к повреждению позвоночных артерий и у новорожденного нередко наблюдается нарушение дыхания. Даже незначительные повреждения стен ки позвоночной артерии могут вызвать ее спазм, нарушение вертебробазилярного кровотока и привести к молниеносной смерти плода в процессе родов или развитию паралича у новорожденного.
Очень важно, чтобы время от рождения головки плода и до рождения плечевого пояса и туловища было минимальным, но тракции за головку и ротация плечевого пояса должны быть бережными, чтобы не нанести трав мы плоду.
При дистоции плечиков производится большая медиолатеральная эпйзиотомия и адекватная анестезия (пудендальная).
После рождения головки необходимо своевременно освободить нос и рот плода от содержимого, а затем бережно извлечь плечики.
Весьма эффективным является ручное выведение задней ручки плода, после чего легко извлекается переднее плечико.
Из методов, позволяющих уменьшить биакромиальный размер, выделя ют метод устранения дистоции плечиков путем перелома передней или задней ключицы. Он имеет мало сторонников, но его применение допусти мо, если другие методы неэффективны.
Симфизиотомия как метод лечения дистоции плечиков в настоящее время также имеет своих сторонников, прежде всего в слаборазвитых стра нах, где проведение операции допускается, если плод живой и другие методы неэффективны.
17.5. ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ
Выпадение пуповины, особенно при головном предлежании, является серь езным осложнением для плода. Встречается редко.
Различают предлежание и выпадение пуповины. Под предлежанием пуповины подразумевают нахождение ее ниже предлежащей части, но при целом плодном пузыре. После излития вод подобное расположение пупо вины называют выпадением ее. При выпадении пуповины петли ее (или только канатик) могут быть в зеве, во влагалище и даже вне половой щели. Выпадение пуповины способствует гипоксии плода, во-первых, из-за ее холодового раздражения (возникает брадикардия у плода) и, во-вторых, из-за возможного прижатия ее предлежащей частью. При тазовом предле жании опасность сдавления пуповины меньше, чем при головном. Головка плода может полностью пережать пуповину, прекращая кровоток и приводя
кгибели плода.
Эт и о л о г и я . Выпадение пуповины обусловлено, как правило, высо ким расположением предлежащей части, что наблюдается при суженных размерах таза, при многоводии, многоплодии, преждевременных родах, по перечном положении плода. Выпадению пуповины способствует чрезмерная длина ее — свыше 75 см.
Ди а г н о с т и к а предлежания пуповины может быть осуществлена при УЗИ и при влагалищном исследовании, когда имеется раскрытие шейки матки. Выпадение пуповины характеризуется стойким изменением сердце биения плода после излития околоплодных вод. Диагноз уточняется при влагалищном исследовании.
Ведени е родов . При предлежании пуповины следует попытаться устранить это осложнение путем изменения положения тела роженицы: приподнятый таз (в постели) или коленно-локтевое положение. Если пред лежание пуповины не устраняется, то при головном предлежании произво дят кесарево сечение. При тазовом предлежании, большом раскрытии шейки матки, особенно у повторнородящих, возможны роды через естественные родовые пути.
Выпадение пульсирующей пуповины при головном предлежании, как Правило, является показанием к кесареву сечению. Если же выпадение пуповины обнаруживается при полном открытии шейки матки и головке, находящейся в полости таза, то следует произвести операцию наложения акушерских щипцов.
Если выпадение пуповины сопровождается гибелью плода, то предпри нимают плодоразрушающую операцию с целью уменьшения травмы материпри головном предлежании — краниотомию, при поперечном положении — эмбриотомию. Эти операции проводятся при наличии акушерских условий
17.6. АСИНКЛИТИЧЕСКИЕ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ
Под асинклитическим вставлением головки подразумевают отклонение стре ловидного шва от линии, проходящей на одинаковом расстоянии от лобка и крестцового мыса (промонтория) либо кпереди, либо кзади. Если сагит тальный шов оказывается ближе к мысу, то вставляется передняя теменная кость — образуется передний, или негелееский, асинклитизм (переднетеменное вставление головки). Когда же сагиттальный шов располагается ближе к симфизу, то вставляется задняя теменная кость и образуется задний, или
/штцмановский, асинклитизм (заднетеменное вставление головки). Переднетеменной асинклитизм бывает при узких, главным образом плоских тазах.
Возникновению асииклитизма способствуют также следующие факторы: дряблая брюшная стенка (отвислый живот), выпадение ручки рядом с го ловкой и другие отклонения в механизме родов.
Умеренный передний асинклитизм, являясь приспособительным явле нием, благоприятствует прохождению головки через суженный вход плос кого таза.
•Заднетвменной асинклитизм всегда относится к патологическому, а не к приспособительному вставлению.
Выраженное асинклитическое вставление головки является патологи ческим и затрудняет течение родов.
Иногда стреловидный шов при переднем асинклитизме определяется у симфиза, а при заднем — под лоном. В тяжелых случаях асииклитизма прощупывается даже ухо.
Д и а г н о з асинклитического вставления устанавливают при влагалищ ном исследовании. При этом руководствуются тем, что стреловидный шов отклонен от оси таза в сторону симфиза или крестца и устойчиво сохраняет такое положение.
П р о г н о з родо в при переднем асинклитизме благоприятен в случае нерезко выраженного несоответствия между размерами таза роженицы и головки плода. Тем не менее даже при этом головка подвергается сильной конфигурации, приобретая косую форму с явлениями вдавливания в костях черепа. Под влиянием сильной родовой деятельности предлежащая темен ная кость все глубже внедряется в таз и только после этого опускается другая теменная кость, задержавшаяся у мыса.
Задний асинклитизм чаще является следствием родов при общесуженном плоском и плоскорахитическом тазах. Первой вставляется заднетемеН-
ная кость в поперечном размере. При боковом сгибании головки плода стреловидный шов отклоняется к симфизу. Головка вставляется в состоянии легкого разгибания.
Выраженная степень переднего и особенно заднего асииклитизма явля ется показанием к кесареву сечению.
17.6.1. Высокое прямое стояние головки
В некоторых случаях головка вступает в таз таким образом, что стреловид ный шов совпадает с прямым размером входа таза. Такое отклонение от нормального механизма родов называется высоким прямым стоянием головки. При этом затылок может быть обращен к симфизу или крестцу. Если затылок обращен кпереди, образуется передний вид высокого прямого сто яния головки, если же затылок повернут кзади, образуется задний вид высокого прямого стояния головки.
Возникновению высокого прямого стояния головки в значительной мере способствуют узкий таз, поперечное сужение таза, понижение тонуса матки и брюшной стенки.
Высокое прямое стояние стреловидного шва может быть приспособитель ным механизмом при поперечносуженном тазе, если у него увеличен прямой размер входа в малый таз. Во всех остальных случаях оно свидетельствует о нарушении механизма родов, требующего операции кесарева сечения.
При переднем виде высокого прямого стояния головки прогноз значительно лучше, чем при заднем, так как головка максимально сгибается и проходит в таком виде через все плоскости таза. Дойдя до дна таза, головка упирается подзатылочной областью в симфиз и разгибается (прорезывается).
Задний вид высокого прямого стояния головки. Если размер головки плода невелик, таз нормальный и родовая деятельность энергичная, головка в таком состоянии опускается в таз. В полости таза может произойти поворот головки на 180°, и она прорезывается в переднем виде. Если же поворот не совершится, головка прорезывается в заднем виде.
При заднем виде высокого прямого стояния головки самостоятельные роды бывают редко. В большинстве случаев приходится прибегать к оперативному родоразрешению (кесарево сечение, наложение щипцов, краниотомия).
17.6.2. Низкое поперечное стояние головки
Низким поперечным стоянием головки называется такое отклонение механизма родов от нормы, при котором внутренний поворот головки не совершается и ее стреловидный шов оказывается в поперечном размере выхода малого таза.
Низкое поперечное стояние головки чаще всего возникает при сужен ном тазе, особенно при простом плоском. Определенное значение при этом имеет расслабление мышц тазового дна.
Низкое поперечное стояние головки, являясь аномалией механизма родов, нарушает процесс изгнания плода, так как головка, остановившись стреловидным швом в поперечном размере выхода таза, прорезаться не может. Прорезывание головки может произойти только после ее поворота, когда стреловидный шов перейдет из поперечного в прямой размер выхода таза. Однако такой поворот возможен только при сильной и продолжитель ной родовой деятельности, а также при условии, что таз не имеет значи тельного сужения. Если поворот не произойдет, возникают осложнения, являющиеся серьезной угрозой матери и плоду (сдавление и омертвение мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, восходящая инфекция, Разрыв матки, гипоксия плода). Роды необходимо закончить наложением акушерских щипцов. Если плод погиб, производят краниотомию.
Глава 18 П О П Е Р Е Ч Н О Е И К О С О Е П О Л О Ж Е Н И Я П Л О Д А
Поперечное и косое положения плода относятся к неправильным положе ниям и встречаются в среднем в 0,5—0,7 % от общего числа родов. В отличие от продольного положения ось плода образует с продольной осью маткй прямой или острый угол, предлежащая часть отсутствует. При косом поло* жении плода наиболее низкая часть (голова или тазовый конец) располага ется ниже линии, соединяющей гребни подвздошных костей. При попере чном положении все крупные части плода находятся выше этой линии. Позиция плода при этих положениях определяется по головке. При распой ложении головки плода слева — первая позиция, справа — вторая позиция. Вид плода определяется так же, как и при продольном положении: по отношению спинки к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенке матки.
П р и ч и н ы . Поперечное и косое положения плода могут возникнуть
врезультате следующих причин:
1)чрезмерная подвижность плода: при многоводии, при гипотрофичном или недоношенном плоде, при многоплодной беременности (второго плода), дряблости мышц передней брюшной стенки у по вторнородящих;
2)ограниченная подвижность плода: при маловодий; крупном плоде, многоплодии; наличии миомы матки, деформирующей полость матки; повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беремен ности;
3)препятствие вставлению головки: предлежание плаценты, узкий таз. наличие миомы матки в области нижнего сегмента матки;
4)аномалии развития матки: двурогая матка, седловидная, перегородка в ней;
5)аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия.
Ди а г н о с т и к а . При осмотре беременной обращают на себя внимание поперечно-овальная или косоовальная форма живота, низкое стояние дна матки.
При наружном акушерском исследовании предлежащая часть плода! не определяется. Крупные части (головка, тазовый конец) пальпируются в боковых отделах матки (рис. 18.1). При многоплодии и многоводии, напряжении матки определение положения и позиции плода может быть затруднительным. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка.
При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определя ется.
Рис. 18.1. Поперечное положение плода. Наружное акушерское исследование, а — первый прием; б — второй прием; в — третий прием; г — четвертый прием.
Большую помощь в диагностике неправильного положения плода ока зывает ультразвуковое исследование.
После излития околоплодных вод при влагалищном исследовании можно определить плечо или ручку плода, петлю пуповины, иногда паль пируются ребра, позвоночник плода. По подмышечной впадине можно определить, где находится головка плода.
Т е ч е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в . Беременность при поперечных положениях плода может протекать без осложнений. Иногда при повышен ной подвижности плода наблюдается частая смена его положения: продоль ное — поперечное — продольное и т.д. Такое состояние носит название не устойчивого положения.
Наиболее характерными осложнениями беременности при поперечном положении плода являются преждевременные роды (25—30 %), которые часто начинаются с дородового излития околоплодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания.
Дородовое излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадени-
Рис. 18.2. Поперечное положение плода. Первая позиция, передний вид. Выпадение правой ручки.
Рис. 18.3. Запущенное поперечное поло |
Рис. 18.4. Роды в поперечном положении |
жение плода. |
(сдвоенным телом). |
ем мелких частей плода: ручек (рис. 18.2), ножек и петель пуповины. Несвоевременное излитие околоплодных вод способствует инфицированию, а выпадение пуповины — гипоксии плода.
Если причиной неправильного положения плода является предлежание плаценты, то возможно кровотечение.
Осложнением первого периода родов чаще всего также является несвое временное (раннее) излитие околоплодных вод по той же причине, что и во время беременности. Длительный безводный промежуток (более 12 ч), как правило, приводит к инфицированию. Интенсивное излитие околоплод ных вод в первом периоде родов ограничивает подвижность плода. Потеря подвижности плода при поперечном положении вследствие излития вод и сокращения матки носит название запущенного поперечного положения (рис. 18.3). При этом может наблюдаться выпадение пуповины, ручки, "вколачи вание" в малый таз одного из плечиков. Как правило, возникает гипоксия плода вплоть до его гибели, так как в результате усиленного сокращения матки ограничивается кровоснабжение плаценты. При продолжающейся родовой деятельности и отсутствии продвижения плода могут происходить сначала перерастяжение нижнего сегмента матки, а затем и ее разрыв. Разрыв матки при запущенном поперечном положении плода является гроз ным осложнением для матери, вплоть до ее гибели от кровотечения или сепсиса.
Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно в результате самоповорота — versia spontanea в тазовое или головное предлежание, самоизворота — evolutio spontanea или родов сдвоен ным телом — conduplicatio corporis (рис. 18.4) при гипотрофичном или недо ношенном плоде и при вместительном тазе. При самоизвороте после выхода из-под лобковой дуги плечика, как правило, с ручкой последовательно рождаются ягодицы, ножки, а затем весь плечевой пояс и головка. При родах сдвоенным телом плод складывается в позвоночнике вдвое и в таком состоянии происходит его рождение. Плод при этом, как правило, погибает.
В е д е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в . Учитывая возможность серьез ных осложнений при поперечном положении плода для матери и ребенка, необходимо тщательное наблюдение за женщинами в женской консульта ции, особенно повторнородящими, у которых в 10 раз чаще, чем у пер вородящих, наблюдается неправильное положение плода, и вероятность дородового излития вод у них больше в связи с тем, что нередко цервикальный канал может быть несколько приоткрыт (пропускает один палец). Необходимы ограничение физической нагрузки (полупостельный режим), профилактика запоров, рекомендации беременным больше ле жать на боку одноименной позиции, а при косом положении — на стороне нижерасположенной крупной части плода. После 35 нед беременности, если положение плода остается поперечным или косым, необходима госпитали зация.
Возможно исправление положения плода во время беременности (на ружный поворот плода).
Беременную необходимо предупредить о том, чтобы о начале схваток или излитии околоплодных вод она немедленно сообщила акушерке или врачу.
Общепризнано, что оптимальным методом родоразрешения при попере чном или косом положениях плода является кесарево сечение.
Наиболее благоприятным временем оперативного родоразрешения яв ляется первый период родов. При появлении первых схваток в отдельных случаях происходит изменение положения плода на продольное (самопово рот). До появления родовой деятельности кесарево сечение должно быть проведено при тенденции к перенашиванию, предлежании плаценты, доро довом излитии околоплодных вод, гипоксии плода, рубце на матке, опухолях гениталий (с последующим их удалением).
При выпадении мелких частей плода (пуповина, ручка) попытка вправ ления не только бесполезна, но и вредна, так как способствует инфициро ванию и увеличивает время до оперативного родоразрешения. Ведение родов через естественные родовые пути возможно лишь при глубоконедоношен ном плоде, жизнеспособность которого находится под большим сомнением.
Комбинированный поворот плода на ножку при его жизнеспособности используется крайне редко, так как он небезопасен для плода. Производят его в основном при поперечном положении второго плода у роженицы с двойней.
При поступлении роженицы с полным раскрытием шейки матки, при живом плоде и небольшой его массе, сохраненной его подвижности (пос леднее условие бывает крайне редким) возможно проведение комбиниро ванного классического поворота плода на ножку с последующим его извле чением. Прогноз в этом случае для плода неблагоприятный.
Если роженица поступает с запущенным поперечным положением и мертвым плодом, показана эмбриотомия под наркозом.
При наличии инфекции на фоне длительного безводного промежутка при живом плоде показаны кесарево сечение, удаление матки, дренирование брюшной полости для профилактики развития перитонита и септического состояния, антибактериальная терапия.
