Информационный блок

ХГН – хроническое иммунновоспалительное заболевание с преимущественным поражением клубочков, приводящее к развитию нефросклероза и необратимой почечной недостаточности.

Основные этиологические формы гломерулонефритов

инфекционные	неинфекционные
Бактериальные: - стрептококк, стафилококк, туберкулёз, сифилис. Вирусные: - гепатиты В и С, цитомегаловирус, ВИЧ, герпес, вирус Эпштейна-Барр, гриппа, коксаки В4. Паразитарные: - малярийный плазмодий, токсоплазма, шистосома.	Токсические: - органическе растворители, алкоголь, наркотики, ртуть, лекарства (D-пеницилламин, препараты золота). Органические яды при укусе ядовитых насекомых, пауков, змей. Реакции на введение чужеродного белка (вакцины, сыворотки). Аллергические реакции на пыльцевые, пищевые аллергены.

Патогенез иммунокомплексного гломерулонефрита:

ЦИК осаждаются в стенке капилляров клубочков и на поверхности эндотелия, вызывая активацию тромбоцитов, нарушения коагуляции, образование микротромбов, спазм сосудов, что приводит к микронекрозам, вызывая реактивное воспаление.

При антительном механизме – антитела, образующиеся в организме, тропны к базальной мембране фиксируются на её поверхности, происходит повреждение базальной мембраны, нарушение её структуры и функции, активация воспаления.

Классификация ХГН

Клиническая (Тареев Е.М., Тареева И.Е., 1958, 1972)

1. По формам

• Латентная форма

• Гематурическая форма (см. Болезнь Берже)

• Гипертоническая форма

• Нефротическая форма

• Смешанная форма

2. По фазам

• Обострение (активная фаза) — нарастание изменений в моче (протеинурии и/или гематурии), появление остронефритического или нефротического синдрома, снижение функции почек

• Ремиссия — улучшение или нормализация экстраренальных проявлений (отёков, артериальной гипертензии), функций почек и изменений в моче.

Морфологическая (Серов В.В. и соавт., 1978, 1983) включает восемь форм ХГН

• Диффузный пролиферативный гломерулонефрит (см. Гломерулонефрит острый)

• Гломерулонефрит с полулуниями (см. Гломерулонефрит быстропрогрессирующий)

• Болезнь минимальных изменений (липоидный нефроз)

• Мезангиопролиферативный гломерулонефрит

• Мембранозный гломерулонефрит

• Мембрано-пролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит

• Фокально-сегментарный гломерулосклероз

• Фибропластический гломерулонефрит

Морфологически имеет смысл разделять формы гломерулонефрита на пролиферативные (проявляющиеся нефритическим синдромом) и непролиферативные (проявляющиеся нефротическим синдромом).

Пролиферативные: диффузный пролиферативный, экстракапиллярный с полулуниями, мезангиопролиферативный.

Непролиферативные: болезнь минимальных изменений, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранозный.

Мембрано-пролиферативный относится к смешанному варианту и может проявляться как нефротическим, нефритическим синдромом, так и их сочетанием.

Фибропластический гломерулонефрит является конечной стадией всех гломерулонефритов, означает развитие нефросклероза.

Характеристика клинических форм ХГН

Латентная формы:

Наличие мочевого синдрома с

- протеинурией обычно 1-2 г/сут (до 3 г/сут),

- микрогематурией от 5-10 до 30-50 в зр,

- цилиндрурией.

Нефротическая форма:

- протеинурия 3-3,5 г/сут и более,

- гипо- и диспротеинемия,

- гиперлипидемия,

- отеки.

Гипертоническая форма:

- мочевой синдром (как при латентной форме),

- артериальная гипертензия с начала заболевания.

Гематурическая:

- характерна макрогематурия, часто периодическая, например синфарингитная,

- протеинурия обычно 1-2 г/сут (до 3 г/сут),

- цилиндрурия.

Смешанная:

- нефротический синдром,

- артериальная гипертензия (не связанная с медикаментозной терапией).

При сочетании макрогематурии с артериальной гипертензией с прогностической точки зрения лучше ставить гипертоническую форму, так как при ней прогноз серьезнее, чем при гематурической.

С какими заболеваниями необходимо дифференцировать гематурическую форму ХГН:

- урологическая патология,

- гипокоагуляционные состояния,

- хронический пиелонефрит,

- системные заболевания соединительной ткани,

- инфекционные заболевания (ГЛПС и др.),

- гранулематоз Вегенера,

- синдром Гудпасчера,

- лекарственные поражения почек.

Дифференциальная диагностика нефротического ХГН:

- амиолидоз,

- паранеопластический синдром,

- парапротеинемии,

- диабетическая нефропатия,

- системные заболевания соединительной ткани,

- лекарственные поражения.

Дифференциальная диагностика гипертонической формы ХГН:

- гипертоническая болезнь,

- реноваскулярны гипертензия,

- эндокринные гипертензии,

- поликистоз почек,

- узелковый периартериит.

Лечение:

Латентная формы:

Применяются ингибиторы АПФ, курсами дезагреганты. Если во время обострения появляется значительная протеинурия – антикоагулянты.

Нефротическая форма:

В отсутствие противопоказаний (выраженная артериальная гипертензия, сахарный диабет, язвы ЖКТ, ожирение и др.) назначаются ГКС, начиная с пульс-терапии, либо сразу с перорального приема высоких доз (1 мг/кг/сут) в течение 2 месяце, с последующим снижением дозы до поддерживающей. При рецидиве нефротического синдрома на фоне отмены или снижения дозы ГКС говорят о стероидозависимости. При отсутствие эффекта в течение 1 месяца констатируют стероидорезистентность.

При стероидозависимости (при необходимости принимать достаточно большие дозы ГКС постоянно), стероидорезистенстности и развитии тяжелых побочных эффектов ГКС, как и в случае противопоказаний к их приему – пациенту назначаются цитостатики (пульс-терапия циклофосфаном до 1 г в 4 недели до суммарной дозы 12 г). А в случае их неэффективности или противопоказаний – иммунодепрессанты (циклоспорин, такролимус, микофенолата мофетил).

Также применяются дезагреганты, антикоагулянты, ИАПФ.

Гипертоническая форма:

Назначают ИАПФ, дезагреганты курсами, во время обострения при значительной протеинурии - антикоагулянты. Следует добиваться снижения АД до нормальных цифр (120/80 мм рт.ст., среднее АД - (САД+2ДАД)/3 - не должно превышать 90 мм рт. ст.). Также необходима коррекция факторов сердечно-сосудистого риска: уровень холестерина, нормализация массы тела, отказ от курения и др.

Гематурическая:

Прогностически относительно благоприятная. Лечение такое же, как при латентной форме.

Смешанная:

Прогностически самая неблагоприятная. Нуждается в иммунной терапии. При высокой артериальной гипертензии предпочтение отдается цитостатикам.

Также применяются дезагреганты, антикоагулянты, ИАПФ.

Болезнь минимальных изменений:

Высокоэффективны ГКС. При развитии частых рецидивов или стероидозависимости с необходимостью принимать относительно большие дозы преднизолона – больные переводятся на циклоспорин (начальная доза 3-5 мг/кг/сут, под контролем концентрации циклоспорина в крови 120-180 нг/мл), чаще всего вместо стероидозависимости у больных развивается зависимость от циклоспорина, ноо ввиду того, что у него меньше побочных действий – качество жизни пациентов улучшается.

Мембранозный гломерулонефрит:

ГКС эффективны умеренно. Около половины больных отвечают на терапию. При неэффективности или развитии стероидозависимости – назначаются цитостатики или иммунодепрессанты.

Следует помнить, что МН часто бывает вторичной, развивается на фоне вирусных гепатитов, онко-заболеваний, в таких случаях на первом месте стоит терапия основного заболевания, а явления гломерулонефрита с его успешным лечением могут исчезнуть.

При МН, как проявлении СКВ (МН соответствует V тип волчаночного нефрита) необходима комбинация из двух иммунных препаратов: преднизолон + циклофосфан (пульс-терапия), либо преднизолон + микофенолата мофетил.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз

Иммунная терапия при ФСГС малоэффективна. При обнаружении этого морфологического варианта, в зависимости от клинической картины, могут быть предприняты попытки лечения как ГСК, цитостатиками, так и 4-х компонентной схемы (ГКС+ЦС+антикоагулянт+дезагрегант). Циклоспорин А в исследованиях показал большую эффективность по сравнению с ГКС.

Мезангио-пролиферативный ГН

Чаще всего протекает без НС и иммунной терапии не требует. Но при развитии нефротического синдрома предпочтение отдается цитостатикам.

Мезангио-капиллярный ГН

Прогностически самый неблагоприятный из всех форм ХГН. Желательно назначение 4-хкомпонентной схемы. Но часто ввиду высокой артериальной гипертензии от назначения ГКС приходится отказаться. В случае неэффективности 4-х или 3-х компонентной схемы, назначаются иммунодепрессанты.

8