Вопросы для самоподготовки и самоконтроля

1. Дайте определение бактериурии, пиелонефрита

2. Охарактеризуйте распространенность ИМП, хронического пиелонефрита и заболеваемость острым пиелонефритом.

3. Перечислите факторы, предрасполагающие к формированию инфекционного процесса в мочевыводящих путях и почках.

4. Назовите этиологические факторы развития ИМП.

5. Классификация ИМП;

6. Бессимптомная бактерийрия, критерии, неоходимость в терапии;

7. Первичные и вторичные пиелонефриты – определение.

8. Назовите основные пути и механизмы развития пиелонефрита.

9. Классификация пиелонефритов (по Лопаткину)

10. Формы острого гнойного пиелонефрита.

11. Общие и локальные симптомы при остром ПН.

12. Инструментальные методы исследования при остром ПН.

13. Дифференциальный диагноз острого ПН с инфекционными заболеваниями (тифы, менингококковая инфекция, ГЛПС, сепсис).

14. Осложнения острого пиелонефрита (некроз почечных сосочков, пионефроз, паранефрит, уросепсис, бактеремический шок, перитонит).

15. Лечение острого пиелонефрита (восстановление дренажа мочи, диета, водная нагрузка, антибактериальная терапия: антибиотики, нитрофурановые производные, налидиксовая кислота; спазмолитики)

а) подбор АБ-терапии при лечении острого ПН с неидентифицированным возбудителем

- при легком и среднетяжелом течении

- при тяжелом течении

б) определение дозового режима при известном возбудителе

в) выбор антибиотика при гестационном пиелонефрите

г) выбор антибиотика в зависимости от pHмочи

16. Какие клинические синдромы характеризуют обострение хронического пиелонефрита.

17. Перечислите лабораторные и инструментальные признаки хронического пиелонефрита.

18. Что такое преднизолоновый тест? Методика его проведения.

19. Ранние и поздние рентгенологические признаки хронического пиелонефрита (симптом Ходсона, ренально-кортикальный индекс).

20. Проведите дифференциальную диагностику хронического ПН с амилоидозом, хроническим гломерулонефритом, диабетическим гломерулосклерозом, туберкулезом, злокачественными новообразованиями почек, урологическими заболеваниями.

21. Перечислите основные осложнения хронического ПН.

22. Каковы принципы лечения больного хроническим пиелонефритом в стадии обострения и ремиссии?

23. Перечислите основные антибактериальные средства для лечения пиелонефрита и критерии эффективности лечения.

24. Эффективность действия антибиотиков в зависимости от pHмочи.

25. Назовите профилактические мероприятия.

26. Перечислите курорты, показанные для лечения пиелонефрита.

Письменное задание

1. Запишите в тетради схему патогенеза хронического пиелонефрита (уриногенный и гематогенный пути).

2. Самостоятельно составьте классификацию пиелонефрита.

3. Напишите в тетради рецепты на лекарственные препараты антибактериального и уросептического действия с учетом чувствительности возбудителя (E.coli,Klebsiella,Serratia,Staph.spp. И др).

4. Запишите группы антибактериальных препаратов для лечения пиелонефрита с учетом pHмочи.

5. Выпишите рецепты антибактериальных препаратов для лечения пиелонефрита у беременных.

6. Запишите схемы противорецидивной терапии пиелонефрита.

Поэтапное выполнение работы на практическом занятии

1. Контроль уровня знаний с помощью тестовых заданий, ситуационных задач.

2. Разбор некоторых вопросов диагностики и лечения пиелонефритов.

3. Самостоятельная курация больных с оценкой правильности назначения лечения.

4. Клинический разбор больных с острым и хроническим пиелонефритом.

5. Оформление дневника субординатора.

Клинические задачи:

Задача 1.

Больная К., 27 лет поступила с жалобами на сильные боли в правом боку, возникшие вчера вечером чере два часа после еды, сопровождались двукратной рвотой. Рвота принесла некоторое облегчение. При осмотре: состояние больной средней тяжести, старается не двигаться, чтобы не усиливать боль.

При пальпации – резкая гиперстезия поясничной области справа, правого подреберья. Пальпация не удается из-за боли. Печень перкуторно на уровне правой реберной дуги.

Ваша тактика?

Задача 2.

Больная М., 25 лет поступила с жалобами на сильные боли в пояснице и животе, слабость, головную боль, повышение температуры, уменьшение количества мочи. Больна 4й день. Заболевание началось остро с повышения температуры до 39С. На 3й день болезни моча стала темного цвета, количество ее уменьшилось. При обследовании: состояние тяжелое, кровоизлияние в коньюнктиву глаз, мелкоточечная сыпь на внутренних поверхностях конечностей и грудной клетки, на язычке и мягком небе. Болезненность в поясничной области при пальпации. Температура 39,2С. АД 100/70 мм РТ. Ст. Пульс 88 уд. В мин. Слабого наполнения. В ан. Крови: Ри – 102 г/л, Лейк – 8,9х10⁹/л, СОЭ 32 мм/ч. В ан. Мочи: уд. Вес – 1025, белок 1,4 г/л, Эр 40-50 в п/зр, гиалин цил. 2-3 в п/зр.

Ваш предварительный диагноз?

План обследования?

Лечение (тактика).

Задача 3.

Больная В., 22 года поступила в терапевтическое отделение по направлению врача женской консультации в связи с изменениями в анализах мочи при обследовании в связи с беременностью. При поступлении жалоб не предъявляла.

Анамнез заболевания: впервые изменения в моче были отмечены 5 лет назад, когда беспокоили боль и резь при мочеиспускании, частые позывы к мочеиспусканию. Вновь изменения в моче были обнаружены год назад при устройстве на работу. Лечилась амбулаторно.

Анамнез жизни: данная беременность – первая. Половая жизнь с 20 лет. Последняя менструация 2, 5 мес назад.

Об-но: Тоны сердца ясные. АД 110/70 мм РТ.ст., пульс 75 в мин. Дыхание везикулярное. Симптом поколачивания отрицательный.

Лабораторные данные:

ОАК: Нв 126 г/л, Лей 9,8х10⁹/л, СОЭ 19 мм/ч.

ОАМ: 1008, с/ж, кислая, белок 0,66 г/л, Лей 45-50 в п/зр, Эр 1-2 в п/зр, бактерии ++, сахара нет.

Ваш предварительный диагноз?

План обследования.

Варианты антибактериальной терапии.

Информационный блок

Бактериурия – наличие 100 000 и более колониеобразующих единиц (КОЕ) бактерий в 1 мл мочи. Диагностическое значение может иметь и меньшее количество КОЕ, в особенности у молодых женщин, где 1000 КОЕ на 1 мл может быть связано с циститом или острым уретральным синдромом.

Клиническая классификация ИМП:

1. Бессимптомная бактериурия;

2. Симптоматическая ИМП:

А. Уретрит (специфический, неспецифический);

Б. Цистит (острый, рецидивирующий, хронический, геморррагический);

В. Простатит (специфический, неспецифический, острый, хронический);

Г. Пиелит и пиелонефрит.

Пиелонефрит – это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы, канальцев и интерстиция.

Пиелонефрит относится к группе тубулоинтерстициальных нефритов, наряду с лекарственными, токсическими, рефлюксным, подагрическом и др. ТИН.

Этиология:

Грамотрицательная флора: Enterobacteriaceae, около 80% приходится на кишечную палочку, кроме того, протей, клебсиелла, также встречаются стептококки, энтерококки и другие грамположительные бактерии, в 30% - ассоциации микроорганизмов. Госпитальная инфекцироквание может происходитьPseudomonasaeruginosa,S.aureus. Так же может быть грибковая этиология, особенно у пожилых и ослабленных больных. Наиболее часто встречаются грибы родаCandida.

Патогенез:

Основной путь инфицирования мочевых путей и почек – восходящий (уриногенный). Вирулентность бактерий определяется их способностью к феномену «бактериальной адгезии», наличием у них капсулярных антигенов (К-АГ), подавляющих опсонизацию, фагоцитоз и комплементзависимую бактерицидную активность крови, и эндоплазматических антигенов (О-АГ), вызывающих эндотоксикоз и нарушение нормальной цистоидной функции мочеточников; возможностью вырабатывать факторы, повреждающие эпителий мочевых путей, цитотоксический некротизирующий фактор-1, гемолизин, аэробактин. Достигнув лоханки, инфекция попадает в чашечки, а затем в интерстиций.

Гематогенной инфицирование происходит лишь в 3-5% случаев, как правило, в ходе системных инфекционных процессов, протекающих с бактериемией. Микробы проникают через почечные клубочки в просвет канальцев, а затем в интерстициальную ткань.

Предрасполагающие факторы:

1. Женщины: близость влагалища и анального отверстия к отверстию уретры (3 возрастных пика: до 2 лет; половое созревание, беременность и роды; менопауза)

2. Аномалии развития мочевых путей

3. Инфекции мочевых путей (цистит, уретрит)

4. Рефлюксы (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный, лоханочно-почечный, внутрипочечный)

5. Обструкция мочевых путей, ведущая к появлению остаточной мочи в мочевом пузыре

6. Инструментальные исследования мочевых путей, способствующие их прямому инфицированию

7. Сахарный диабет, подагра, туберкулез

8. Неинфекционная патология почек

9. Иммуносупрессивная терапия и связанные с ней изменения иммунитета и неспецифических факторов защиты мочевых путей и организма в целом

10. Заболевания простаты

11. Употребление оральных контрацептивов