Принципы построения диагноза

Принципы построения диагноза

Составление диагноза является творческим актом, требующим от врача применения всех его профессиональных качеств и логического мышления. Существует выражение: "Тот, кто правильно формулирует диагноз, тот правильно и диагностирует". (И.Н. Осипов, П.В. Копнин, 1951 г). Успех диагностики зависит от многих качеств врача: профессионализма, знаний основ логического мышления, способности анализировать полученные в ходе обследования данные. Из перечисленных выше качеств на первом месте стоит профессионализм, квалификация врача, его отношение к делу. Известно, что патология человека насчитывает около 13 тыс. болезней и более 100 тыс. симптомов. Усугубляет трудности диагностического процесса нарастающая изменчивость болезней (естественный и индуцированный патоморфоз). Задачей врача является логическое осмысление, сопоставление многочисленных факторов, полученных в ходе обследования больного, выявление признаков нозологических форм, установление особенностей их проявления у конкретного больного. В этом аспекте клиническая диагностика близка к научному познанию. Сказанное выше показывает, что диагностическая деятельность является одной из основных функций врача, от которой во многом зависит лечение больного.

По современным представлениям Диагноз - это краткое врачебное заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющегося у него заболеваниях, патологических процессах, выраженное в терминах Международной классификации болезней.

Правильно построенный диагностический процесс обеспечивает не только адекватное и эффективное лечение, но служит также статистическому и научному анализу распространённости, этиологических факторов, патогенеза, патоморфоза заболеваний и, конечно, делу обучения и повышения квалификации медицинских работников.

Полноценный клинический диагноз должен соответствовать следующим принципам (А.М. Лифшиц, М.Г. Ахмеджанов, 1980 г)

1. Обеспечивать преемственное комплексное лечение и вторичную

профилактику;

2. Способствовать проведению противоэпидемических мероприятий;

3. Предусматривать медицинскую реабилитацию и прогнозирование;

4. Учитывать экспертизу трудоспособности

5. Содержать сведения, которые могут быть использованы для

статистического учёта заболеваемости и смертности.

В основу построения диагноза должны быть положены следующие требования:

1. Он должен быть нозологическим и иметь причинно-следственный характер;

2. Соответствовать Международной классификации болезней;

3. Содержать интранозологические дополнительные характеристики;

(характер течения, локализация, распространённость, стадия степень

функциональных нарушений и т.п.);

4. Быть патогенетическим, логически обоснованным, учитывать

индивидуальные характеристики;

5. Быть структурным, т.е. содержать унифицированные рубрики;

6. Соответствовать принципам медицинской деонтологии.

Первое требование к диагнозу заключается в его нозологичности, согласно которому во главе ставится нозологическая форма с номенклатурным терминологическим её обозначением. Под нозологической единицей (болезнью) понимают "Структурно-функциональное повреждение (болезнь), имеющее определённую этиологию, патогенез и клиническую картину, создающее угрозу трудоспособности и жизни и требующее лечения…".

Второе требование состоит в том, что диагностические термины, обозначающие тот или иной патологический процесс, должны соответствовать принятой в настоящее время Международной классификации болезней (МКБ). Различные устаревшие,

национальные, а также произвольные названия заболевания из профессионального обихода должны быть исключены. Недопустимо также подменять названия болезни обозначениями симптомов и синдромов, кроме тех, которые рекомендованы МКБ.

Третье, четвёртое и пятое требование касается информативности диагноза к которому следует стремиться в любом случае. Очень часто врачу нелегко "выбрать" основное заболевание из тех болезней, которыми страдает пациент. Поэтому, для выполнения этих требований используются три варианта построения диагноза. Клинический диагноз может быть моно-, би-, и мультиказуальным (полипатии).

При моноказуальном (однопричинном, что составляет около 50% всех диагнозов) варианте в качестве основной причины (нозологической единицы) указывается только одно заболевание. В этом случае формулировка диагноза состоит из трёх стандартных рубрик

1.Основное заболевание - эта та болезнь (нозологическая форма МКБ), которая в данный момент представляет наибольшую угрозу для здоровья больного и сама по себе или связанных с ней осложнений требует наибольшего внимания врача и применения основных лечебных мер. (М.А. Пальцев, Н.М. Аничков 2001г.)

2. Осложнения - это патологические процессы, обусловленные прогрессированием основного заболевания, т.е., находящиеся с ним в причинно-следственной связи, реже, с лечебным воздействиями, и отягчающие течение основного заболевания.

Часто осложнений может быть несколько. В этом случае, в данной рубрике необходимо обозначать их с учётом обусловленности (связи с основным заболеванием) и хронологической последовательности, тяжести. Если в итоге последовала смерть больного, то непосредственная причина смерти указывается последней.

3. Сопутствующие заболевания - это те, которые не имеют ни этиологической ни патогенетической связи с основным заболеванием, и не влияющие на его течение. Ко времени постановки диагноза они не играют ведущей роли в картине проявления основной болезни.

Оформление этой рубрики не требует соблюдения какой-либо последовательности в перечислении обнаруженных патологических процессов.

Второй вариант построения диагноза (биказуальный диагноз). Он предусматривает возможности включения в рубрику "Основное заболевание" либо двух нозологических форм, которые могут находиться с основным заболеванием или в состоянии конкуренции, или дополнять его, влияя на его течение (сочетанные болезни), либо создания дополнительной рубрики, получившей название "Фоновое заболевание". Фоновым считается заболевание, которое играет существенную роль в возникновении и течении основного заболевания, хотя этиология его всегда отличается от основного заболевания. Рубрика "Фоновое заболевание" в настоящее время наиболее часто применяется при оформлении биказуального диагноза, Таким образом, в подобных ситуациях, клинический диагноз должен формулироваться следующим образом:

1. Основное заболевание (с соблюдением правила "информативности")

2. Фоновое заболевание

3. Осложнения основного заболевания

4. Сопутствующие заболевания.

На втором месте в плане оформления биказуальных диагнозов стоят два основных конкурирующих заболевания.

Под конкурирующими заболеваниями понимают две самостоятельные нозологические формы, каждая из которых имеет признаки основного заболевания,

т.е. они имеют разную этиологию и патогенез, развиваются самостоятельно со своими осложнениями, не влияют друг на друга. В этом случае диагноз оформляется следующим образом:

1. Основное заболевание (два конкурирующих заболевания)

а) (с соблюдением правила "информативности").

б) (с соблюдением правила "информативности").

2. Осложнения основного заболевания а)

б)

3. Сопутствующие заболевания.

И, наконец, на третьем месте стоят два сочетанных заболевания.

Сочетанными заболеваниями называют две совпавшие по времени и топике нозологические единицы, которые по отдельности не в состоянии представлять серьёзную угрозу, однако в сочетании одно с другим, т.е., имея общее звено в патогенезе, приобретают признаки основного заболевания (за счёт общего осложнения). В этом случае диагноз оформляется следующим образом:

1. Основное заболевание (два сочетанных заболевания).

а) (с соблюдением правила "информативности").

б) (с соблюдением правила "информативности").

2. Осложнение основного заболевания. (Общее осложнение указывается последним).

3. Сопутствующие заболевания.