Основные клинические формы ТБ лёгких, их диагностика.
Абакан, лекция №2
•Очаговый ТБ лёгких – причины, клинические проявления, методы выявления, прогноз
•Инфильтративный ТБ лёгких. Виды инфильтратов (бронхолобулярный, облаковидный, округлый инфильтрат Ассмана, лобит, перисциссурит). Клинические проявления, особенность течения, методы диагностики, исходы болезни.
•Казеозная пневмония – характеристика, клинические проявления, методы обследования
•Туберкулома лёгких – характеристика, методы выявления
•Кавернозный и фиброзно – кавернозный ТБ – клинические проявления, методы выявления, исходы болезни
•Цирротический ТБ
•Диссеминированный ТБ
•Методы диагностики ТБ (клинические проявления, объективные методы обследования, лабораторные, инструментальные)
Очаговый ТБ лёгких
•Очаговый ТБ легких (ОТБ) - клиническая форма ТБ, характеризуется ограниченностью патологических изменений, торпидностью течения, маловыраженностью клинических проявлений.
•ОТБ развивается на фоне сниженного иммунитета. Объем поражения ограничивается одним - двумя сегментами лёгких при одностороннем или по одному сегменту с обеих сторон при двухстороннем поражении.
•ОТБ является одной из ранних (малых, ограниченных) форм ТБ. Выявляется чаще при профосмотрах (флюорографически), лучше лечится и без остаточных явлений. Диагностируют у в\в в 6-15%.
•Преимущественная верхнедолевая локализация очагов I,II,IV сегменты лёгких: имеются лучшие условия для размножения МБТ – ограниченная подвижность легочной паренхимы, замедленный кровоток и лимфоток, достаточная оксигенация без выраженного газообмена. Но могут локализоваться в любых отделах легочной ткани.
ОТЛ
•Развитие туберкулёзного очага чаще течет по типу внутридольковой, казеозной бронхопневмонии – очаг Абрикосова. Воспаление носит преимущественно эксудативный характер.
•ОТБ может быть как началом, так и исходом других форм. Активный ОТБ может возникнуть в результате экзогенной суперинфекции, либо вследствие реактивации эндогенной инфекции в посттуберкулезных изменениях, т.е это форма вторичного ТБ. Иногда воспалительная реакция при ОТБ может приобретать хроническое течение.Патогенез хронического ОТЛ связан с замедленной инволюцией свежего ОТЛ, в этом случае присутствуют элементы активности процесса и репаративные изменения, когда вокруг отдельных очагов формируется фиброзная или гиалиновая капсула – очаги Ашоффа-Пуля.
•ОТБ чаще встречается в верхних отделах легких, но может быть и в других участках, вплоть до нижней доли.
Клиника ОТБ
•ОТБ может протекать осложнено с поражением плевры и болевым синдромом. Симптомы поражения органов дыхания (бронхолегочные жалобы) отсутствуют.
•У 1/3 больных свежим ОТБ, скудная физикальная картина, течение и развитие инапперцептно, т.е. ниже порога сознания больного. Его прогрессирование обычно проявляется усилением боли и появлением кашля с небольшим количеством мокроты, повышение температуры до субфебрильных цифр, снижение аппетита, снижение трудоспособности, нарушение сна, раздражение, иногда изменения со стороны ССС - тахикардия, нервной системы – неврозы – это проявления туберкулёзной интоксикации.
•ОТБ протекает волнообразно: вспышка 1-2 недели, затем уменьшение боли, уменьшение других симптомов. Физикально: почти нет изменений или может быть жесткое дыхание.
ОТЛ
•Рентгенологическая картина: ОТБ диагностируется, если очаги до 1-1.2 см в диаметре, на Р-снимках видны очаги единичные, могут быть различной плотности.
•Пр. Манту чаще нормэергическая
•Бактериологически обнаруживаются МБТ в мокроте не более 10%.
•В гемограмме чаще норма, м.б. увеличение СОЭ до 15-18 мм\ч.
•ФВД не нарушена.
•Трудности диагностики связаны с уточнением активности выявленных изменений, применяется тест-терапия ХП.
•Дифференциальную диагностику необходимо проводитьс периферическим раком, неспецифической очаговой пневмонией и грибковыми поражениями лёгких.
•выставлен диагноз ОТБ: больной лечится стационарно в течение 2-3 мес. 4 АБП, затем амбулаторно 4-5 мес. 2АБП. На учете по 1А группе - 1год, затем перевод в 3 гр.
Инфильтративный ТБ лёгких
•Инфильтративный туберкулез легких (ИТЛ) характеризуется более обширным поражением, резко выраженным воспалением экссудативного характера, полиморфизмом паталого-анатомических изменений и разнообразностью клинического течения и исходов.
•Заболевают ИТЛ в основном взрослые, чаще молодого возраста.
•Его диагностируют у 65-75% в/в больных туберкулезом легких. Развитие ИТЛ связано с прогрессированием ОТБ
появлением и быстрым увеличением зоны инфильтрации вокруг свежих или старых ТБ очагов. Распространение перифокального воспаления приводит к значительному увеличению объема поражения легочной ткани.
•ТБ инфильтрат представляет собой комплекс свежего или старого очага с обширной зоной перифокального воспаления. Инфильтраты чаще локализуются в 1,2 и 6-м сегментах легких, т.е. в тех отделах, где обычно располагаются ТБ очаги. Подразделяются по локализации и объему поражения легочной ткани.
ИТЛ
•бронхолобулярный инфильтрат - характеризуется ограниченностью поражения до 2 см, малосимптомным течением и благоприятным исходом. Чаще располагается субплеврально, воспаление эксудативно- пролиферативного характера, охватывает 2-3 дольки, вплоть до сегмента. Диагностируют чаще при проведении проф. ФЛГ. Бактериовыделение около 20%.
•округлый инфильтрат Ассмана - характеризуется также ограниченным поражением 3-5 см, четкими контурами, тень округлой формы, чаще располагается в верхних отделах. Течение доброкачественное, реже дает распад, по локализации чаще 2 - З-6й сегменты, имеет клинические проявления, бактериовыделение около 20%.
•облаковидный инфильтрат - крупный очаг воспаление более 4 см с нечеткими контурами. Характерные черты: верхнедолевая локализация (подключичная), стойкость рентгенологической картины, выражена наклонность к распаду, образуется из слившихся бронхолобулярных инфильтратов, почти в 90% бацилловыделение.
ИТЛ
•Рентгенограмма: неравномерное затемнение, ограниченное пределами одного или нескольких сегментов без границ. Характерно наличие в зоне поражения полостей распада.
•Лобит - поражение всей доли. В 84% случаев верхне долевое
поражение, но может быть и средне долевое, верхняя доля слева. Рентгенологически определяется сплошное, почти однородное затемнение доли легкого, с наличием полостей распада. Бактериовыделение до 100%. Клинически состояние ухудшается с прогрессированием бронхолегочных жалоб, кашель с мокротой, кровохарканье, нарастают симптомы интоксикации.
•Перисциссурит (разновидность облаковидного) - краевой инфильтрат возникает вблизи междолевой борозды и чаще нижняя треть правой верхней доли с вовлечением междолевой плевры, поэтому рентгенологически имеет вид треугольника основанием кнаружи, с четкой нижней и не четкой верхней границей. Характеризуется доброкачественным течением, реже распад и бактериовыделение.
Клиника ИТЛ
•Клиника ИТЛ зависит от клинико-рентгенологических вариантов. У 30% больных заболевание начинается исподволь, с нерезкими симптомами, если больные не лечатся, ТБ прогрессирует. Бр\лобулярный и округлый инфильтраты протекают малосимптомно или под видом гриппа и пневмонии.
•у большинства больных заболевание начинается остро, с выраженными симптомами интоксикации, повышенной утомляемости, снижением аппетита, повышением температуры, небольшим кашлем с мокротой (в некоторых случаях с кровью) повышенной потливостью, особенно по ночам, потеря в весе, плохой сон.
•При облаковидном инфильтрате, лобите, перисциссурите часто вовлекается плевра, напряжённость и болезненность мышц надплечья (с-м Воробьёва-Поттенджера).
•При осмотре больного -признаки ТБ интоксикации: блеск глаз, повышенная влажность кожи. При осмотре грудной клетки может быть отмечено отставание в акте дыхания одной из ее половин, перкуторно - отмечается укорочение звука над участком поражения.
ИТЛ
•Физикальная картина весьма разнообразна от отсутствия патологии до грубых изменений: многочисленные разнокалиберные хрипы, укороченный легочной звук, усиленное голосовое дрожание, везикобронхиальное дыхание в над-подключичной зоне, над-,межлопаточной, подмышечной. При наличии распада эти признаки увеличиваются. Иногда на ограниченном участке выслушивают шум трения плевры.
•Сохраняется принцип «много видно (на Р-грамме), мало слышно (аускультативно).
•Реакция на туберкулин – положительная, нормэргическая.
•В гемограмме - умеренный Л-цитоз до 22, НФ сдвиг влево, Лф-пения, ускоренное СОЭ 20-40 мм\ч. Изменения на фоне лечения исчезают, а СОЭ сохраняется.
•В анализе мочи могут быть изменения в виде появления белка, по мере улучшения состояния изменения исчезают.