Характеристике родового акта
Родовой акт делится на три периода.
Первый период носит название периода раскрытия. Самый продолжительный по времени период родов. Энергия маточных сокращений расходуется на сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева.
Сущность этого процесса заключается в следующем. До начала родовой деятельности шейка матки разделяет полость матки и влагалища, являясь непреодолимым препятствием к продвижению плода по родовым путям и его рождению. Верхние отделы матки – дно и тело матки, сокращаясь (а в этих отделах преобладают продольно расположенные волокна) тянут за собою нижние отделы – нижний сегмент и шейку. В этих отделах преобладают циркулярно и спирально направленные волокна. Происходит равномерное растяжение циркулярных волокон, в результате верхние отделы шейки начинают растягиваться в виде воронки по предлежащей головке плода. Постепенно по мере усиления родовой деятельности шейка матки как бы распластывается, входя в состав плодовместилища. В итоге цервикальный канал полностью исчезает. У предлежащей части остается только наружный зев. С этого момента он носит название маточного зева, и это означает, что процесс сглаживания шейки матки закончен, начинается раскрытие маточного зева. Продолжающееся круговое равномерное сокращение продольных мышечных волокон верхних отделов матки приводит к растяжению маточного зева. Его диаметр увеличивается, и наступает момент, когда края оказываются у стенок таза. Препятствие к продвижению плода исчезает. Полость матки и влагалища составляют единую трубку, по которой становится возможным продвижение плода. В этот момент раскрытие маточного зева становится полным. Диаметр его соответствует 5 поперечным пальцам роженицы (10-12 см) Этим заканчивается первый период родов.
Такой механизм характерен для первородящих женщин. У повторнородящих он отличается тем, что процессы сглаживания и раскрытия протекают параллельно. Поэтому при сохранившемся коротком цервикальном канале возможно раскрытие его на 2-3 поперечных пальца. За счет этого первый период у повторнородящих протекает более интенсивно и короче, чем у первородящих.
Таким образом, 1 период родов начинается с начала регулярной родовой деятельности и завершается полным раскрытием маточного зева.
Клиническое течение первого периода родов отличается неравномерностью. Родовая деятельность, развившись, носит вначале слабый характер. Регулярными следует считать схватки с периодичностью не менее 10-12 минут и продолжительностью не менее 15-20 секунд. В дальнейшем сила схваток и их амплитуда нарастают, соответственно нарастает и темп родов – раскрытие шейки матки прогрессирует.
В связи с неравномерностью процесса родов в 1967г. Fredmann предложил условно разделить 1 период родов на 3 фазы.
1 – латентная - фаза начинается с началом регулярной родовой деятельности и заканчивается сглаживанием шейки и раскрытием маточного зева на 4 см. Продолжительность ее составляет в среднем 5-6 часов, максимально 8 часов. Схватки в этот период безболезненны или малоболезненные. Поведение роженицы, как правило, спокойное и не требует медикаментозной коррекции и назначения обезболивающих препаратов. При хорошо сформированной родовой доминанте и высоком пороге болевой чувствительности большая часть этой фазы проходит во сне. Скорость раскрытия маточного зева в этой фазе одинакова у перво- и повторнородящих и составляет 0,35 см/час.
2. Активная фаза родов начинается после 4 см раскрытия. Характеризуется интенсивной родовой деятельностью и более быстрым темпом раскрытия маточного зева. Средняя продолжительность ее составляет 3-4 часа. Скорость раскрытия маточного зева составляет у первородящих 1,0-1,2 см/час, у повторнородящих – 1,5-2,0 см/час. В силу этого болезненность схваток в активной фазе родов существенно возрастает. В это время обоснованным считается применение медикаментозного обезболивания – анальгетики в сочетании со спазмолитическими препаратами, допускается применение наркотических анальгетиков, за исключением морфина (угнетает дыхательный центр плода). В последние десятилетия широкое применение нашла эпидуральная анестезия.
3. С открытия маточного зева на 8 см - III фаза – фаза замедления. Она длится до полного раскрытия маточного зева. У первородящих продолжительность ее составляет от 40 мин до 1,5 часов. У повторнородящих она может вовсе отсутствовать. Само название говорит о том, что темп родов несколько замедляется. Клинически отмечается увеличение интервалов между схватками, уменьшение их болезненности. Создается впечатление об ослаблении родовой деятельности. Именно в этом периоде не следует торопиться с применением родоусиления, что может нарушить физиологическое течение родов. В этот момент чаще всего отходят околоплодные воды. Если же этого не происходит, то плодный пузырь следует вскрыть. Сохранение его после 8 см раскрытия считается нецелесообразным, может послужить причиной развития вторичной слабости родовой деятельности и затягиванию родов.
Наряду с процессами сглаживания и раскрытия в 1 периоде родов начинается продвижение головки плода по родовым путям. В 1 периоде родов темп продвижения головки плода составляет 1 см/час. К концу 1 периода родов головка плода должна продвинуться до основания большого сегмента в плоскости входа в малый таз. При этом проводная точка должна стоять на 6-8 см от плоскости входа. Исключение составляют повторнородящие, у которых к началу 2 периода родов головка может оставаться малым сегментом в плоскости входа малого таза.
Перед вами схематическое изображение фаз 1 периода родов по Фридману, где графически изображен процесс раскрытия маточного зева и продвижение головки плода по родовому каналу. При нормальном течении родов она имеет такой вид.
По достижении полного раскрытия маточного зева начинается II период родов – период изгнания. В этом периоде полость матки и влагалища составляют единое целое. Шейка матки, располагаясь у стенок таза, не является препятствием для активного продвижения плода по родовому каналу. При этом плод проходит плоскости широкой и узкой части полости малого таза и испытывает при этом механическое давление со стороны мощно сокращающихся стенок матки и сопротивление костного таза матери. При достижении узкой части полости малого таза головка плода приходит в тесное соприкосновение с мышцами, выстилающими стенки таза. При этом раздражение мышц стенок таза и мышц тазового дна приводит к рефлекторному сокращению мышц передней брюшной стенки. Появляются потуги – содружественное сокращение мышц матки, тазового дна и передней брюшной стенки. Потуги являются непроизвольным актом, не зависят от воли и желания роженицы. При этом наложение этих сокращений приводит к максимальному повышению внутриматочного давления – до 120-130 мм рт.ст. При этом базальный тонус сохраняется 10-12 мм рт. ст. или даже снижается до 8-9 мм рт.ст., что увеличивает амплитуду сокращений. Существенно возрастает систола схватки, достигая 80-100 сек., диастола соответственно сокращается.
Интенсивная родовая деятельность в период потуг придает плоду форму – овоида. При этом позвоночник плода несколько разгибается, скрещенные на груди ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке и весь верхний полюс плода приобретает цилиндрическую форму.
Поступательные движения плода происходят по проводной оси таза, по родовому каналу. Эта ось имеет форму рыболовного крючка, изгибаясь в плоскости выхода, плод должен продвигаться сверху вниз, и совершать ряд других движений – повороты, изгибы. Эти движения обусловлены механическими причинами, а поскольку плод является живым биологическим объектом, поэтому совокупность механических движений плода, совершаемых им в ходе родового акта, получила название биомеханизма родов.
Продолжительность второго периода родов у первородящих составляет в среднем 30-60 минут, у повторнородящих – 15-20 минут.
На следующем слайде представлены данные о средней продолжительности физиологических родов у перво- и повторнородящих. Общая продолжительность первого и второго периодов родов составляется 10-12 часов у перво- и 6-8 часов – у повторнородящих. Столь существенное различие в продолжительности родового акта происходит в основном за счет латентной фазы 1 периода.
Биомеханизм родов – это совокупность механических движений, совершаемых живым объектом – плодом в ходе продвижения по родовому каналу в процессе родов. Условно он подразделяется на ряд моментов
Вставление головки, происходит незадолго до родов, а иногда – с началом родовой деятельности. При этом происходит фиксация головки плода в плоскости входа малого таза. Причинами является сила тяжести плода, повышение тонуса мускулатуры нижнего сегмента, а также схватки-предвестники, которые оказывают механическое воздействие на предлежащую часть и способствуют ее плотной фиксации в костном кольце входа в таз. При этом возникает «пояс соприкосновения» по окружности головки в месте ее наиболее плотного соприкосновения с костным кольцом. Оно механически разделяет околоплодные воды на две неравные части. Часть плодного пузыря, которая ниже места соприкосновения, обозначается как передние воды. Именно она, вклиниваясь в область внутреннего маточного зева при повышении внутриматочного давления во время схватки, выполняет роль своеобразного гидравлического клина. Большая же часть вод выше пояса соприкосновения сохраняется до конца родов, выполняя роль амортизатора, предохраняя плод от чрезмерного сдавления маткой в момент схваток.
Вставление головки в плоскости малого таза происходит при нормальном биомеханизме родов в положении неполного сгибания и фиксируется средним косым размером – 10,5-11 см. Стреловидный (сагиттальный) шов устанавливается в поперечном или слегка косом размере плоскости входа в малый таз. Эти размеры достаточно велики – 12 и 13 см и превышают прямой размер входа, равный 11 см. Таким образом, головка находится в наиболее выгодных пространственных взаимоотношениях с костным кольцом.
1-й момент биомеханизма родов – сгибание головки, начинается с началом родовой деятельности. Это – результат давления матки по продольной оси, т.е. по ходу позвоночника плода. Происходит поворот головки плода вокруг фронтальной оси, что приводит к ее сгибанию. При этом малый родничок, опускается ниже, образуя «проводную точку». Проводной точкой называется та точка головки, которая находится ниже остальных, и первой вступает в каждую последующую плоскость таза, продвигаясь по проводной оси таза. При нормальном биомеханизме родов в переднем виде затылочного предлежания этой точкой является малый родничок. По окончании сгибания головка плода оказывается в плоскости входа уже не средним, а малым косым размером. Это самый маленький размер головки – 9,5 см, и самый выгодный для прохождения по плоскостям таза.
Однако при дальнейшем продвижении головки возникает естественное препятствие. И здесь мы сталкиваемся с понятием сиклитического и асинклинического вставления головки. Синклиническим называется вставление головки в плоскость входа в малый таз, при котором стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии между мысом крестца и лонным сочленением. При нормальном биомеханизме родов вставление головки редко бывает строго синклитическим. Женский таз имеет определенный угол наклонения. Это характерно для всех прямоходящих. В положении стоя он равен 500, лежа – 480. Это приводит к тому, что при продвижении плода его ось направлена вертикально вниз и не совпадает с осью таза. Позади идущая теменная кость, встречая препятствие в виде мыса крестца, задерживается, и первой в полость таза начинает вступать впередиидущая теменная кость. Такое ассиметричное вставление головки носит название асинклитическим. Различают передний, Негелевский, асинклитизм, когда первой опускается впередиидущая теменная кость, и задний – Литцмановский. При этом стреловидный шов отклоняется кзади при негелевском и кперели – при Литмановскрм асинклитизме.
Для того чтобы нивелировать это отклонение, головка плода вынуждена совершать своеобразные качательные движения вокруг препятствия – мыса крестца или лонного сочленения. Этот момент биомеханизма родов получил название крестцовой ротации. В итоге головка плода соскальзывает с препятствия, стреловидный шов занимает срединное положение по отношению к лону и крестцу. Вставление становится синклитическим, симметричным, и продолжает свое продвижение в последующие плоскости малого таза.
Так осуществляется 2-й момент биомеханизма родов – крестцовая ротация или внутренний поворот головки.
Из плоскости входа она попадает в плоскость широкой части полости малого таза, эта плоскость шире плоскости входа, пространственные взаимоотношения с головкой более благоприятные, чем плоскости входа, головка продолжает продвижение, не совершая никаких дополнительных механических движений. Это по времени совпадает с концом первого – началом 2-го периода родов.
Далее головка продвигается по родовому каналу и оказывается в узкой части полости малого таза. Название – узкая, потому, что именно здесь находится самый маленький размер в тазу – это поперечный размер между остями седалищных костей, он равен 10,5 см. В этой части головке выгоднее оказаться стреловидным размером в прямом размере таза, который на 0,5 см больше поперечного. Поворот из поперечного размера в прямой происходит в результате воздействия мышц, выстилающих полость малого таза и тазового дна. В результате происходит 2-й момент биомеханизма родов, который называется внутренним поворотом головки.
В узкой части полости алого таза головка испытывает максимальное сдавливание, плод, как правило, при этом существенно страдает. При этом в одной части таза оказывается плотная массивная часть – затылок, а с противоположной – мягкая, меньшая по объему – лицо и височные области. Это приводит к неравномерному сокращению мышц таза и тазового дна, и к внутреннему повороту головки. В результате затылок поворачивается кпереди – «правильная ротация», или кзади – «неправильная ротация». Начинается этот поворот в узкой части полости малого таза и завершается при продвижении головки на тазовое дно – т.е. в выходе малого таза.
3-й момент биомеханизма родов - разгибание головки, в процессе которого происходит ее рождение. Это возможно вследствие того, что головка не встречает сопротивления со стороны половой щели в выходе малого таза. Чтобы родиться, она должна совершить не простое поступательное движение, а последовать за параболой проводной оси таза, т.е. разогнуться. Для этого необходима точка опоры. Ею является лонный угол, который равен в нормальном тазу 90 градусам. При этом головка фиксируется под лоном подзатылочной ямкой и это дает ей возможность родиться наименьшим размером – малым косым, равным 9,5 см. (окр. 32 см). Отклонение от нормального биомеханизма родов в 3-м моменте приводит к тяжелой травмам матери («центральный разрыв промежности»).
Таким образом, на этом этапе головка плода рождается стреловидным швом в прямом размере. Внутренний поворот плечиков происходит в плоскости выхода малого таза и наружный поворот родившейся головки плода. Поэтому 4-й момент носит название внутреннего поворота плечиков и наружного поворота головки. При этом поворот этот происходит в строгом соответствии с позицией плода – при 1 позиции спинка поворачивается влево, при второй – вправо.
Завершается биомеханизм рождением плечевого пояса. Локализующиеся в прямом размере выхода малого таза плечики, подобно головке, должны совершить вращательное движение вокруг лона. При этом образуется точка фиксации – плечики фиксируются на границе верхней и средней трети плеча, вокруг чего и происходит поворот. Первым рождается впередиидущее плечо, а затем – позади идущее плечико.
На этом биомеханизм заканчивается. Т.к. остальная часть туловища для своего рождения не требует никаких дополнительных движений.
После рождения плода начинается последовый период, происходит отделение плаценты и рождении последа.
Факторы, способствующие отделению плаценты только после рождения плода:
Матка является замкнутой системой. Сокращения матки приводят к повышению внутриматочного давления, которое чисто механически прижимает плаценту к стенке матки, препятствуя ее отделению.
Второй фактор – это прогестероновый блок. В плацентарной зоне -рецепторы, в отличие от остальных отделов матки не теряют своей способности реагировать на выделение прогестерона. Плацента до конца родов продуцирует прогестерон, который, циркулируя только в плацентарной зоне, создает высокую концентрацию -рецепторов. Это приводит к тому, что вся зона под плацентой не сокращается в момент схватки, сохраняя достаточный маточно-плацентарный кровоток, что очень важно и для плода.
После рождения плода матка опорожняется, ее объем уменьшается. После рождения плода оно локализуется на середине между лонным сочленением и пупком. Вместе с этим резко падает внутриматочное давление, и исчезают все факторы, фиксирующие плаценту к стенке матки. Плацентарная площадка следует за общим сокращением всех отделов матки. Сокращение плацентарной зоны приводит к возникновению участка отслойки плаценты от стенки матки. Отделение происходит в пределах губчатого слоя эндометрия. При этом вскрываются спиральные артерии, питающие плаценту, и из них возникает кровотечение. Излившаяся кровь, ретроплацентарная гематома, скапливаясь между плацентой и стенкой матки, приводит к отслойке ее все на большей площади, пока плацента полностью не отделится от стенки матки.
При этом отделение плаценты может протекать по двум механизмам. При первом ретроплацентарная гематома образуется в центре плаценты. Кровь скапливается позади плаценты. Не изливаясь наружу. И рождается после плаценты, выворачивая ее плодовой поверхностью наружу. Это отделение плаценты по центральному типу по Шульце.
При втором варианте, краевом, по Дункану, отслойка начинается по краю плаценты. Кровь частично изливается наружу небольшими порциями в момент послеродовых сокращений матки. Часть же ее в виде сгустка задерживается в полости матки, приводя к постепенной отслойке плаценты, но уже по направлению от края к центру. После полного отделения плаценты послед должен родиться наружу силой потуг, но уже произвольных. Родившаяся плацента с оболочками и пуповиной называется последом. После рождения последа и полного опорожнения матки матка полностью сокращается, дно ее выступает всего на 3-4 п/п над лоном. При этом мышечные пласты матки сдвигаются и полностью механически перекрывают устья кровоточащих спиральных артерий. Этот процесс носит названия миотампонады. Без этого этапа остановить кровотечение их артерий, а их на плацентарной площадке от 150 до 200, невозможно, т.к. стенки этих сосудов в результате гормональных воздействий при беременности лишаются мышечного слоя и теряют полностью способность реагировать на вазоконстрикторные субстанции.
После надежной миотампонады включается второй этап гемостаза – тромботампонада. Благодаря высокой концентрации тканевого тромбопластина, выделившегося в ходе отделения плаценты, процессы свертывания и тромбообразования протекают в 10-12 раз интенсивнее, чем в общем кровотоке.
Таким образом, гемохориальный тип плацентации у человека подразумевает неизбежную кровопотерю в 3 периоде даже при физиологическом течении родов. Физиологической считается кровопотеря, не превышающая 0,5% массы тела пациентки, или 300,0.
На этом родовой акт завершается, и наступает послеродовый период, который продолжается 6 недель – 42 дня. Пациентка из роженицы становится родильницей.
Структура акушерского диагноза:
Факт беременности. Срок беременности.
Сведения о положении, предлежании, позиции плода.
Период родов.
Целостность или отсутствие плодного пузыря (преждевременное – до начала родовой деятельности или раннее излитие околоплодных вод – до начала активной фазы).
Выявленные осложнения беременности.
Соматическая патология, генитальная патология с указанием степени ее выраженности. Отмечается наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза.
Состояние плода (СЗРП, крупный плод, гипоксия плода, внутриутробное инфицирование плода).
Рекомендуемая литература
Акушерство / под ред. Г.М. Савельевой. - М.: Медицина, 2000 (15), 2009(50)
Гинекология/Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко.-М., 2004
Акушерство. Ч. 1,2, 3/Под ред. В.Е. Радзинского.-М., 2005.
Акушерство от десяти учителей/Под ред. С. Кэмпбелла.-М., 2004.
Практические навыки по акушерству и гинекологии/Л.А. Супрун.-Мн., 2002.
Сметник В.П. Неоперативная гинекология.-М., 2003
Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.-СПб., 2002
Практический справочник акушера-гинеколога/Ю.В. Цвелев и др.-СПб., 2001
Практическая гинекология: (Клинические лекции)/Под ред. В.И. Кулакова и В.Н. Прилепской.-М., 2002
Руководство к практическим занятиям по гинекологии/Под ред. Ю.В. Цвелева и Е.Ф. Кира.-СПб., 2003
Хачкурузов С.Г. Ультразвуковое исследование при беременности раннего срока.-М., 2002
Руководство по эндокринной гинекологии/Под ред. Е.М. Вихляевой.-М., 2002.