Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки (а.П.Голубев, 1972 )

Признаки		Степень «зрелости», баллы
	0		1	2
Консистенция шейки матки	Плотная		Размягчена, уплотнение в области внутреннего зева	Мягкая
Длина влагалищной части шейки матки	Более 2 см		1 - 2 см	Менее 1 см или сглажена
Проходимость цервикального канала	Наружный зев закрыт, пропускает кончик пальца		Проходим для 1 пальца, но в области внутреннего зева ткани плотные	Более 1 пальца при сглаженной шейке – более 2 см
Положение шейки	Сакрально		Кпереди	Срединное, по оси таза
Соотношение длины шейки длине цервикального канала	Цервикальный канал длиннее шейки более, чем на 2 см		Цервикальный канал длиннее шейки на 1-1,5 см	Длина цервикального канала равна длине шейки

0 - 3 балла - шейка «незрелая»

4 - 6 баллов - шейка «дозревающая»

7 - 10 баллов - шейка «зрелая»

Возникновению родовой деятельности может предшествовать нормальный подготовительный период, который характеризуется следующими признаками:

1. дно матки опускается на несколько см из-за уменьшения околоплодных вод. Максимальное количество их (1200 мл) отмечается в 38 нед., а затем еженедельно идет уменьшение на 200 мл, к родам их остается в среднем 1000 мл;

2. предлежащая часть плода плотно фиксируется в плоскости входа малого таза за счет развертывания нижнего сегмента и исчезновения надвлагалищной части шейки матки;

3. шейка приобретает полностью характер «зрелой», что отражает готовность системы мать-плацента-плод к родам;

4. из влагалища появляются слизисто-сукровичные выделения – это секрет желез шейки матки;

5. в ЦНС формируется «доминанта родов», о клинических проявлениях которой мы уже говорили ранее;

6. ткани родовых путей – миометрий, шейка матки, влагалище. Сочленения таза максимально насыщены эстриолом. Стенки влагалища набухают, становятся влажными, усиливается цианоз, что свидетельствует о высокой эстрогеновой насыщенности;

7. усиливается возбудимость матки – при пальпации возникает спонтанно достаточно длительное ее системное сокращение;

8. появляются «схватки-предвестники» или «ложные схватки». Их отличает полная или почти полная безболезненность, нерегулярность, низкая амплитуда без положительной динамики. Они не нарушают общего состояния беременной.

9. повышается интенсивность окислительно-восстановительных процессов с параллельным снижением пищевого рефлекса, что сопровождается снижением массы тела до 800-1000 мл за 5-7 дней до родов;

10. усиливается тонус симпатико-адрналовой системы, которая превалирует над тонусом парасимпатических отделов;

11. возрастает сила сокращений матки, появляются координированные сокращения. Они-то и приводят к растяжению внутреннего маточного зева, который начинает плавно переходить в состав нижнего сегмента, за счет чего укорачивается шейка и начинает зиять цервикальный канал;

12. происходит отслойка нижнего полюса плодного пузыря от стенки нижнего сегмента, что вызывает интенсивный синтез простагландинов Е₂;

13. в крови матери и плода повышается уровень АКТГ и кортизола как реакция защиты на предстоящий родовый стресс.

И все это завершается развитием родовой деятельности – начитаются роды.

Срок внутриутробного развития плода закреплен генетически и полностью завершается к 38-40 неделе гестации.

Основные нейроэндокринные сдвиги, определяющие начало физиологических нормальных родов, возникают в системе эпифиз-гипоталамус-гипофиз-надпочечники плода. Таким образом, инициатором начала родовой деятельности является плод.

Биологические часы - эпифиз плода контролирует соматическую зрелость его иммунологический статус. Современное акушерство предполагает следующий механизм развития родовой деятельности:

1 эпифиз плода начинает выделять «плодовый фактор» который обладает свойством развязывать родовую деятельность

2. в эпифизе матери блокируется синтез меланотонина, в ответ на снижение происходит разблокирование либеринов и начинается активный синтез рилизинг-гормонов, которые не вырабатывались в течение всей беременности;

3. плодовый фактор резко усиливает функцию надпочечников плода, соответственно резко возрастает продукция ДЭПАС и кортизола;

4. повышается синтез эстрогенов, который стимулируют образование -адренорецепторов и матка становится восприимчивой к тономоторным веществам;

5. кортизол, проникая с мочой плода в околоплодные воды, начинает оказывать воздействие на водные оболочки, которые содержат большое количество ПГЕ₂. Происходит разрушение и дестабилизация мембран клеток, что приводит к выбросу ПГЕ₂, что способствует началу родовой деятельности. Простагландины, являются стимуляторами синтеза окситоцина из гипофиза матери и плода. По химической структуре они абсолютно идентичны. Окситоцин воздействует на миометрий через адренорецепторы, плотность которых зависит от эстрогеновой насыщенности. Окситоцин является стимулятором выброса ПГF2 клетками децидуальной оболочки, т.е. ПГ материнского происхождения. Оба эти гормона действуют как синергисты. Таким образом, основные факторы развязывания родовой деятельности – ПГ плодового и материнского происхождения, а окситоцин присоединяется в процессе родового акта.

Итак, роды – это процесс изгнания плода и элементов плодного яйца под действием изгоняющих сил.

Процесс физиологических родов начинается с развития регулярной сократительной деятельности матки, т.е. схваток, не подчиняющейся воле женщины. Пациентка, вступившая в роды называется роженицей. Роды означают совершение работы, которую должна произвести матка с помощью двигательной силы. Мышца матки – это уникальное создание природы, в которой биохимические процессы превращаются в механическое сокращение. Вот почему для эффективной родовой деятельности необходимо, чтобы биохимические процессы протекали интенсивно, а энергетические запасы клетки постоянно пополнялись.

Схватки – это системное сокращение матки, приводящее к структурным изменениям различных ее отделов. Механизм сокращения маточного волокна состоит из трех компонентов – контракции, ретракции и дистракции.

Контракция. При сокращении мышечное волокно утолщается и укорачивается, но в период расслабления мышечное волокно матки к исходным размерам не возвращается. Ретракция - мышечные пласты, изменяя свое взаиморасположение, сохраняют его до следующего маточного цикла. Дистракция - продольные волокна матки, сокращаясь, передают силу сокращения на циркулярные волокна нижних отделов, которые под их воздействием растягиваются.

Сокращения всех отделов матки в родах строго координированы. Координация работы матки происходит в соответствии с тройным нисходящим градиентом.

Первый его компонент:

1. В матке существует группа клеток, где возбуждение возникает в первую очередь и затем распространяется на всю матку. Это так называемый водитель ритма (пейсмекер), который располагается в дне матки, ближе к правому трубному углу. Скорость распространения волны возбуждения составляет 2-5 см/сек. Т.о., через 15-20 секунд вся матка приходит в состояние сокращения.

Второй компонент:

2. Сила и амплитуда маточного сокращения убывает по мере распространения. Согласно этому, наиболее сильные сокращения – от 30 до 120 мм рт. ст. в теле и дне матки, в то время как в области нижнего сегмента они составляют всего 15-60 мм, т.е. в 2 раза меньше. В процессе родов нижний сегмент должен растягиваться, потому сопротивление минимальное.

3. Продолжительность сокращения маточного волокна убывает по мере его распространения сверху вниз. Благодаря этому все отделы матки, начиная сокращаться в разное время, достигают пика сокращения в одно и то же время. Таким образом, в период покоя все отделы матки вступают одновременно. Это позволяет полноценно восстановить биохимический потенциал и обеспечить возможность последующего полноценного сокращения.

В соответствии с этим выделяют понятие - «маточный цикл». Это время от начала одной схватки до начала другой. Он включает в себя систолу и диастолу.

Систола – это период сокращения матки от начала сокращения до «пика», т.е. наивысшей точки силы сокращения. Длительность ее от 40 до 60 сек.

Диастола схватки – это период расслабления матки. В норме она должна составлять не менее 2/3 маточного цикла. Только при таком соотношении биохимические запасы клетки способны восстановиться и обеспечить следующее полноценное сокращение. Количество маточных циклов в родах составляет от 180 до 300. При аномалиях их может быть меньше или больше.

Базальный тонус матки (тонус покоя) – это напряжение миометрия в паузах между схватками, при котором внутриматочное давление минимально. В норме он составляет 10-12 мм рт.ст. При повышении базального тонуса более 23 мм рт.ст. мы говорим о гипертонусе матки. На этом фоне схватки становятся чаще, слабее, но болезненность их возрастет. Это один из признаков дискоординированной родовой деятельности.

Напрямую от базального тонуса зависит амплитуда (сила) сокращений это разница между величиной базального тонуса и пиком сокращения. Чем выше базальный тонус, тем меньше амплитуда сокращений.

Внутриамниотическое (внутриматочное) давление - давление в полости матки. Оно повышается в систолу от 25 до 120 мм рт ст. и снижается до исходного в диастолу. Неравномерное или слишком быстрое повышение его может привести к несвоевременному излитию околоплодных вод.