Диагностика ицн:

1. Жалоб нет, матка в нормальном тонусе.

1. При исследовании в зеркалах: зияющий наружный зев с вялыми краями, пролабирование плодного пузыря.

3. При влагалищном исследовании: укорочение шейки матки, цервикальный канал пропускает палец за область внутреннего зева.

4. УЗИ области внутреннего зева: длина шейки матки менее 2 см - абсолютный УЗИ-признак ИЦН и показание к наложению шва на шейку матки.

Оптимальный срок для наложения шва на шейку матки- 14-16 недель, максимум до 22-24 недель. Шов снимается в 37 недель, или в любой срок при появлении родовой деятельности.

Ведение начавшихся преждевременных родов зависит от выраженности клинической картины этого осложнения, целости околоплодных вод, срока беременности.

Ведение преждевременных родов при целом плодном пузыре:

Срок беременности 22—27 недели (масса плода 500-1000г): следует попытаться снять родовую деятельность назначением b-адреномиметиков при отсутствии противопоказаний к вынашиванию беременности. При наличии ИЦН - наложить шов на шейку. Проводить курсами метаболическую терапию. По возможности выявить причину невынашивания и провести коррекцию терапии на основании полученных данных обследования.

Срок беременности 28- 33 недели (масса плода 1000- 1800 г): терапия та же, кроме наложения шва на шейку матки. На фоне профилактики РДС плода проводить контроль степени зрелости его легких. Исход для плода более благоприятен, чем в предыдущей группе.

Срок беременности 34-37 недель (масса плода 1900- 2500 г и более): в связи с тем, что легкие плода практически зрелые, пролонгирования беременности не требуется.

Ведение преждевременных родов при дородовом излитии околоплодных вод:

Тактика зависит от наличия инфицирования и срока беременности.

Выжидательная тактика является предпочтительней, так как при удлинении времени безводного промежутка отмечается ускоренное созревание сурфактанта легких плода и, соответственно, снижение частоты болезни гиалиновых мембран у новорожденного.

Отказ от выжидательной тактики и родовозбуждение проводятся в случаях:

• при наличии признаков инфекции: температура выше 37,5°, тахикардия (пульс 100 и чаще уд/мин), в анализе крови лейкоцитоз со сдвигом влево, в анализе влагалищного мазка лейкоцитов больше 20 в поле зрения. В таких ситуациях на фоне антибактериальной терапии следует приступить к родовозбуждению.

• Высокий риск развития инфекции (сахарный диабет, пиелонефрит, респираторная инфекция и другие заболевания у матери).

• Пороки развития плода.

При сроке беременности 22-27 недель легкие плода незрелые и добиться их созревания за короткий промежуток времени не удается. Прогноз для плода в большинстве случаев неблагоприятный. Пролонгирование беременности нецелесообразно. Если родовая деятельность есть, останавливать ее не следует. Если родовой деятельности нет - нужно приступить к родовозбуждению.

При сроке беременности 28-33 недели, отсутствии инфекции, пороков развития плода и противопоказаний у матери к вынашиванию, беременность пролонгируют. Пациентку госпитализируют в специальную палату родового блока, обрабатываемую по такому же графику, как помещения родового блока. Производят ежедневную смену белья, а смену стерильных подкладных 3 раза в день. Назначают постельный режим. Строго контролируют состояние здоровья матери и плода: измеряют окружность живота и высоту дна матки, следят за количеством и качеством подтекающих вод, измеряют частоту пульса, температуру тела, каждые 4 часа частоту сердцебиений плода, определяют содержание лейкоцитов в крови каждые 12 часов. При нарастании лейкоцитоза смотрят лейкоцитарную формулу. Посев из цервикального канала шейки матки - каждые 5 дней. При наличии иммунологической лаборатории могут быть использованы более чувствительные тесты выявления начинающейся инфекции.

Токолитическую терапию начинают в случае, если есть родовая деятельность или структурные изменения в шейке матки.

Одновременно проводят профилактику РДС плода кортикостероидами. При этом следует помнить, что кортикостероиды увеличивают риск возникновения септических осложнений. Их назначение вызывает выраженное повышение лейкоцитов со сдвигом влево и снижением моноцитов и лимфоцитов.

Антибактериальную терапию назначают через 6-10 часов от момента излития вод.

Контроль зрелости легочной ткани плода проводят через 1-2 курса от начала профилактики РДС. Как правило, в эти сроки беременности за один курс профилактики не удается получить зрелую легочную ткань. Поэтому курсы профилактической терапии повторяют.

При зрелых легких плода прекращают тормозить развитие родовой деятельности, но воздерживаются от активных вмешательств. Если появляются признаки инфекции, прибегают к родовозбуждению. Введение тономоторных средств сопровождается обязательным использованием спазмолитиков на протяжении всего периода раскрытия.

Проводят профилактику гипоксии плода. Если в ходе развития родовой деятельности появляется угроза быстрых родов, то коррекция родовой деятельности проводится b-адреномиметиками (партусистен 0,5 мг разводят в 250 мл физиологического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно с 8-10 капель в минуту, постепенно увеличивая дозу до 40 капель в мин до подавления сократительной активности). Затем скорость введения препарата снижается до появления регулярных схваток с частотой 3-4 за 10 минут. Токолиз продолжается 2-3 часа. При раскрытии маточного зева на 8-9 см его следует прекратить. Проведение профилактики кровотечения после токолиза обязательно.

С целью уменьшения родового травматизма плода акушерское пособие оказывается без защиты промежности путем растяжения вульварного кольца перед продвигающейся головкой. У рожениц с высокой или ригидной промежностью обязательно ее рассечение. Причем перинеотомия должна проводиться рано - как только головка достигнет узкой части малого таза. Кроме того, во всех преждевременных родах следует проводить пудендальную анестезию.

При сроке беременности 34-37 недель легкие плода почти достигли физиологической зрелости. Однако, тактика ведения родов предпочтительнее выжидательная, так как некоторое продление безводного промежутка позволяет снизить частоту респираторных осложнений у плода.

При тазовом предлежании плода ручное пособие следует оказывать очень осторожно, используя приемы классического пособия. Метод Цовьянова при чисто ягодичном предлежании у глубоко недоношенных детей использовать нецелесообразно ввиду легкой ранимости недоношенного ребенка.

Вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения при недоношенной беременности решается индивидуально. Кесарево сечение до 32 недель гестации производится по жизненным показаниям со стороны матери.

В интересах плода в эти сроки гестации может быть поставлен вопрос об операции при осложненном течении родов в тазовом предлежании, при поперечном, косом положении плода у женщин с отягощенным анамнезом (бесплодие, невынашивание) при наличии реанимационной неонатальной службы.

Тактика родоразрешения в сроке 30-32 недели беременности вызывает наибольшие сомнения и дискуссии, особенно при наличии синдрома ЗВРП плода (прогрессирующие ухудшения показателей функционального состояния плода, наличие признаков гипоксии, критические показатели кровотока ФПК, декомпенсированные варианты хронической ФПН при неэффективном медикаментозном лечении). Однако последние данные [Радзинский В.Е. с соавт., 2002] свидетельствуют о том, что сложные механизмы, приводящие к синдрому ЗВРП плода, способствуют более раннему его созреванию и функциональное состояние плода при ЗВРП нельзя отождествлять со здоровым недоношенным ребенком.

В случае необходимости оперативного родоразрешения при неразвернутом нижнем сегменте матки лучше использовать продольный разрез на матке, так как извлечение плода при поперечном разрезе на матке может быть затруднено.