лапароскопия в гинекологии / LprGyn-16

Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища

С.Н. Давыдов и соавт. (1992) считают, что удаление рудиментарного рога показано только при нарушении или задержке оттока менстр уальной крови. Операция заключается в удалении функционирующего непол ноценного рога, что приводит к исчезновению боли, предупреждает развитие эндометриоза и беременности в рудиментарном роге.

Необходимо более тщательное морфологическое изучение к ак функционирующего, так и нефункционирующего рудиментарного рога дл я определения тактики ведения пациенток с однорогой маткой. Это будет с пособствовать профилактике эндометриоза в рудиментарном роге.

Федела (1987, 1990), Дондервинкель и соавт. (1990) сообщили о возникнов е- нии эндометриоидных гетеротопий в рудиментарном роге, но причины и механизм развития этого осложнения неизвестны.

Таким образом, до настоящего времени показаниями к удален ию рудиментарного рога служат наличие эндометриальной полости в за мкнутом роге, болевой синдром и эктопическая беременность. Мы считаем, чт о независимо от клинической картины заболевания пациенток с данным поро ком необходимо удалять рудиментарный рог с последующим его морфологиче ским исследованием.

Корригирующие операции у женщин с однорогой маткой и руди ментарным рогом могут быть выполнены двумя доступами — во время чре восечения или лапароскопии.

Чревосечение у пациенток с однорогой маткой выполняют либо в лечебных учреждениях, где эндоскопические методы диагностики и ле чения (лапароскопия) не получили ещ¸ широкого внедрения, либо при наличии о бширного спа- ечного процесса, лимитирующего выполнение лапароскопии .

Во время чревосечения после окончательного уточнения ди агноза порока развития матки рудиментарный рог удаляют. Следует отмети ть, что параллельно во время операции в 66,7% случаев проводят хирургическую к оррекцию сопутствующей гинекологической патологии: консервативную миомэктомию, удаление яичника или маточной трубы на стороне рудиментарно го рога, сальпинголизис, сальпингостомию, резекцию или биопсию яичника. В о всех случаях разъединяют спайки.

На основании полученных нами сравнительных результатов лечения однорогой матки с рудиментарным рогом можно считать, что метод выбора при хирургической коррекции данного вида порока развития ма тки — одновременные лапароскопия и гистероскопия, позволяющие после уточ нения диагноза сразу приступить к корригирующей операции.

Лапароскопический доступ удаления рудиментарного рога при однорогой матке менее травматичен. Во время лапароскопии можно не только уточнить характер порока развития матки, но и выявить сопутствующую гинекол огическую патологию, а также провести е¸ коррекцию. При гистероскопии та кже можно уточ- нить характер порока развития матки и установить, есть ли сообщение полости основного рога с рудиментарным.

Такой подход снижает частоту интра- и постоперационных ос ложнений, сокращает время пребывания больных в стационаре.

Техника лапароскопического удаления рудиментарного рога 1. После создания ПП, проведения диагностической лапароскопии и гисте-

роскопии, уточняющих характер порока развития матки, мато чный рог захватывают зубчатыми щипцами.

289

Глава 16

2. С помощью биполярного коагулятора, ножниц или ультразвуковых ножниц выполняют последовательно коагуляцию и пересечение круглой маточной связки, собственной связки яичника и маточного конца труб ы.

3. Рассекают передний и задний листки широких маточных связок, а также пузырно-маточную складку брюшины до уровня соединения ру диментарного рога с маткой, что позволяет идентифицировать маточные со суды, питающие рог.

4. Сосуды лигируют, прошивая изогнутой иглой с последующим экстракорпоральным завязыванием нити или (чаще) коагулируют бипол ярными щипцами, так как их диаметр невелик. После этого с помощью монопо лярного инструмента или ультразвукового скальпеля сосуды пересекаю т.

5. Рог отсекают от тела матки. Отсечение производят чуть выше места его отхождения от основного рога с выкраиванием серозно-мыше чного лоскута. При этом обязательно иссекают эндометрий рудиментарног о рога с целью профилактики имплантации оплодотвор¸нной яйцеклетки именн о в этом месте. Рану на матке зашивают и перитонизируют эндоскопическим наложением швов (табл. 16-2).

При таком подходе уменьшается травматичность операции, ч то снижает риск несостоятельности рубца на матке при последующей береме нности и возможной эктопической беременности.

Помимо удаления рудиментарного рога во время лапароскоп ии, как правило, по показаниям корригируют сопутствующую гинекологич ескую патологию: разъединяют спайки, резецируют яичник, удаляют маточную т рубу на стороне рудиментарного рога (по поводу гематосальпинкса), выполн яют биопсию яич- ников, электрокоагуляцию очагов эндометриоза.

Рудиментарный рог отсекают и извлекают после морцелляци и через расширенное отверстие второго троакара или через кольпотомно е отверстие. Осложнений после лапароскопических операций, как правило, не б ывает. Больные через 2–3 ч после пробуждения от наркоза могут вставать и ходить. Выписывают таких пациенток на 2–3-й день.

Таблица 16-2. Лапароскопическое удаление рудиментарного рога матки

290

Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища

Особый интерес представляет гистологическое исследован ие удал¸нных рудиментарных рогов. Известно, что рудиментарный рог может быть выстлан эндометрием, претерпевающим циклические изменения, нефу нкционирующим эндометрием или же вообще не иметь полости. В нашем исслед овании в 43,2% случаев эндометрий был нефункционирующим, в 56,8% — в фазе про лиферации или секреции.

Установлено, что в 56,2% нефункционирующего эндометрия в руд иментарном роге выявляют аденомиоз и многочисленные эндометрио идные гетеротопии. У пациенток с функционирующим эндометрием в 61,9% случае в зафиксирован эндометриоз в виде эндометриоидных гетеротопий ил и аденомиоза, что свидетельствует о необходимости удаления рудиментарных рогов не только при патологических изменениях в них (беременность, миома, энд ометриоз), но и при нефункционирующем роге, учитывая высокий риск возник новения эндометриоза рудиментарного рога.

Прогноз заболевания зависит от возраста пациентки, наличия в анамнезе необоснованных хирургических вмешательств и доступа пр и выполнении хирургической коррекции данного порока развития.

У всех пациенток, жаловавшихся до операции на болезненные (с менархе) менструации, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, головной болью, резкой слабостью, сразу после операции менструации становятся б езболезненными. Женщины отмечают улучшение общего самочувствия, повышен ие работоспособности. Пациенткам, оперированным с использованием энд оскопического доступа, беременеть разрешено через 2–3 мес после операции, так как рубец на матке после отсечения рудиментарного рога у них отсутств ует, противопоказаний к родоразрешению через естественные родовые пути у ни х нет.

Таким образом, после лапароскопического удаления рудиме нтарного рога по представленной методике снижается риск несостоятель ности рубца на матке при беременности и родах благодаря специальному выкраив анию серозно-мы- шечного лоскута и укреплению стенки матки в области отсеч ¸нного рога. В отличие от традиционной коррекции порока развития матки после лапароскопической коррекции в родах не требуется проведения кесар ева сечения, роды можно вести через естественные родовые пути.

16.6. ДВУРОГАЯ МАТКА

Двурогая матка — порок развития, при котором матка расщеп лена на две части или два рога. Деление на части начинается более или м енее высоко, но в нижних отделах матки они всегда сливаются. Разделение на два рога начинается в области тела матки таким образом, что оба рога расходя тся в противоположные стороны. При выраженном расщеплении на две части о пределяются как бы две однорогие матки. В других случаях расщепление в ыражено очень слабо, при этом отмечают почти полное слияние маточных ро гов, за исключе- нием дна матки, где и образуется седловидное углубление. О тличительная особенность двурогой матки во всех случаях — наличие только одной шейки матки.

Двурогая матка у части пациенток клинически может не проя вляться. В этих случаях порок развития матки случайно выявляют при обсле довании и лечении по поводу других гинекологических заболеваний. В то же вр емя двурогая матка в 20–68% случаев бывает причиной самопроизвольных абортов, и стмико-цер-

291

Глава 16

викальной недостаточности, тазового предлежания плода, а номалий родовой деятельности и необходимости кесарева сечения. Причинам и нарушений генеративной функции большинство авторов считают анатомо-фи зиологическую неполноценность стенки матки, наличие аномалий сосудист ой системы и иннервации, повышенную возбудимость миометрия, вследствие чего при беременности нет адекватных условий для имплантации плодног о яйца, что приводит к патологическому развитию эмбриона и его гибели.

Диагностика двурогой матки зачастую затруднительна и возможна лишь при применении дополнительных методов исследования.

Окончательный диагноз формы порока развития матки, решен ие вопроса о необходимости и целесообразности выполнения реконструк тивно-пластичес- ких операций при двурогой матке возможны при одновременн ом проведении лапароскопии и гистероскопии.

Лапароскопия. Выявляют 3 варианта двурогой матки: седловидную, неполную и полную.

Седловидная форма двурогой матки (рис. 16-8, à). Матка несколько расширена в поперечнике, е¸ дно имеет небольшое втяжение (углубле ние), расщепление на два рога выражено незначительно, т.е. отмечают почти полное слияние маточных рогов, за исключением дна матки. При гистероскоп ии видны оба устья маточных труб, дно как бы выступает в полость матки в виде гребня.

Неполная форма двурогой матки (рис. 16-8, á). Разделение на два рога наблюдают только в верхней трети тела матки. Как правило, раз мер и форма маточных рогов бывают одинаковыми. При гистероскопии выя вляют один цервикальный канал, ближе к дну матки — две гемиполости, в кажд ой из них — одно устье маточной трубы. Разделение на две гемиполости начинается в том месте, где лапароскопически определяют разделение на два рога. Следовательно, при выполнении только гистероскопии эта форма порока развития матки может быть расценена как неполная форма внутриматочной п ерегородки.

Только анализируя внешние (разделение на два рога в верхн ей трети тела матки) и внутренние (разделение на две гемиполости, в кажд ой из которых выявляют только одно устье маточной трубы) контуры матки , можно уверенно поставить диагноз двурогой матки.

Полная форма двурогой матки — наиболее редкий вариант порока развития. Во время лапароскопии видно, что разделение матки на два р ога начинается практически на уровне крестцово-маточных связок таким об разом, что оба рога расходятся в противоположные стороны под большим или мен ьшим углом, его величина зависит от степени выраженности данного порока .

Гистероскопия. Картина полной формы двурогой матки выглядит следующим образом: от внутреннего зева начинаются две отдельные гемиполости, каждая из которых имеет только одно устье маточной трубы. Во в сех случаях двурогой матки тело матки в нижних отделах едино, шейка матки од на.

Окончательный диагноз порока развития матки можно поставить при одновременном выполнении лапароскопии и гистероскопии. Пров едение параллельно двух эндоскопических исследований (лапароскопии и гисте роскопии) необходимо в связи с тем, что гистероскопическая картина при дву рогой матке и внутриматочной перегородке идентична (Шит, 1993; Л.В. Адамян и А.З. Хашукоева, 1994, 1996).

Двурогая матка, по мнению большинства исследователей, под лежит хирургической коррекции только в случаях выраженного нарушен ия репродуктивной

292

Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища

функции после исключения других возможных причин самопр оизвольных абортов, невынашивания беременности, бесплодия. Большинство а второв считают главным показанием к метропластике при двурогой матке са мопроизвольные аборты или преждевременные роды, произошедшие не менее 2– 3 раз.

Согласно нашим данным, повторяющиеся самопроизвольные а борты и преждевременные роды приводят к возникновению хронических в оспалительных процессов в полости матки (хронический эндометрит, внутр иматочные синехии), придатках матки (хронический сальпингоофорит, непро ходимость маточ- ных труб), которые в последующем могут стать самостоятель ной причиной нарушений репродуктивной функции.

При выявлении двурогой матки и наличии в анамнезе симптом ов нарушения репродуктивной функции после уточнения диагноза пок азаны (при необходимости) метропластика и одновременная коррекция сопу тствующей гинекологической патологии.

Как показали наши исследования (Л.В. Адамян, А.З. Хашукоева, 1997), при седловидной и (в большинстве случаев) неполной формах дву рогой матки после уточнения диагноза и наступившей в последующем береме нности тщательный контроль и госпитализация в критические сроки береме нности способствуют вынашиванию беременности. Полная форма двурогой м атки подлежит реконструктивно-пластической операции для создания усл овий, облегчающих не только имплантацию плодного яйца, но и вынашивание бер еменности (создана единая полость матки). Однако следует учитывать, что после метропластики оста¸тся высокий риск разрыва матки во время беремен ности или развития вторичного бесплодия, обусловленного спаечным проце ссом.

При проведении корригирующей операции при двурогой матк е операцией

выбора служит метропластика по Штрассманну с использова нием СО-лазера и

2

ÔÊ.

В 1998 г. Л.В. Адамян и С.И. Кисел¸в разработали способ лапароскопической метропластики при двурогой матке, в основе которой ле жат принципы традиционной метропластики по Штрассманну, предусматри вающей создание единой полости матки (ðèñ.16-9):

1. Рассечение дна матки во фронтальной плоскости с вскрытием обеих гемиполостей матки.

2. Зашивание раны на матке в сагиттальной плоскости.

Техника

Лапароскопию проводят с использованием 4 проколов брюшно й стенки. Стенку матки рассекают монополярными игольчатым и крючк овидным электродами. Для гемостаза применяют биполярную коагуляцию. Ра ну на матке зашивают в два этажа нитями Dexon-Plus 2–0, накладывая слизисто-мышеч ные и мышечно-серозные швы. Нити первого ряда швов выводят из бр юшной полости через центральный прокол в подвздошной области, минуя гильзу троакара, и не завязывают до момента наложения последнего шва. Затем их последовательно вводят в гильзу и завязывают экстракорпорально. Во изб ежание чрезмерного натяжения и прорезывания нитей обе половины матки сводят к средней линии.

При метропластике лапароскопическим доступом интра- и по слеоперационных осложнений не обнаружено, кровопотеря составила 50 мл.

Контрольную гистероскопию проводят через 3 мес после лапароскопической метропластики. Как правило, выявляют единую полость матки несколько седловидной формы с линейным рубцом в области дна. Устья маточных труб располага-

293

Глава 16

ются несколько медиальнее нормальной полости. Удовлетворительные результаты эндоскопической метропластики при двурогой матке позво ляют предполагать, что малоинвазивный лапароскопический доступ предпочтительнее лапаротомного.

Таким образом, одновременное проведение лапароскопии и г истероскопии при двурогой матке позволяет не только уточнить форму пор ока (седловидная, неполная или полная), но и обосновать целесообразность пр оведения реконст- руктивно-пластической операции, выявить сопутствующую г инекологическую патологию, приводящую к невынашиванию беременности и бес плодию. Одновременно выполняют коррекцию сопутствующей гинекологич еской патологии. При наличии необходимого технического оснащения и высок ой квалификации хирурга возможно выполнение метропластики лапароскопич еским доступом.

16.7. ВНУТРИМАТОЧНАЯ ПЕРЕГОРОДКА

Внутриматочная перегородка — порок развития матки, при ко тором е¸ полость разделена на две половины (гемиполости) продольной перегородкой, простирающейся на различную глубину. У больных с внутриматоч ной перегородкой отмечают выраженные нарушения репродуктивной функц ии, проявляющиеся самопроизвольными абортами, невынашиванием берем енности и бесплодием (первичным или вторичным).

Точная диагностика внутриматочной перегородки сложна и возможна лишь при объединении современных диагностических методов, ко гда полученные результаты интерпретируют в контексте клинической ситу ации.

Окончательная диагностика внутриматочной перегородки в озможна при проведении лапароскопии (Л.В. Адамян и соавт., 1994; Валле и соавт., 1993 и др.], а для определения объ¸ма полости матки и степени выраженн ости внутриматочной перегородки показана гистероскопия. Проведение п араллельно двух эндоскопических методов (лапароскопии и гистероскопии) необходимо в связи с тем, что гистероскопическая картина при двурогой матке и внутриматочной перегородке идентична (Л.В. Адамян и А.З. Хашукоева, 1994; Шит, 1993).

У больных с внутриматочной перегородкой лапароскопическая картина имеет несколько вариантов: матка может быть расширена в попереч нике, иногда выявляют белесоватую полоску, проходящую в сагиттальном на правлении, и небольшое втяжение в этой области. Одна половина матки быва ет больше другой, но иногда матка имеет обычные размеры и форму.

Эндоскопические методы (гистероскопию, фиброгистероскопию, лапароскопию) используют как для уточнения формы порока, так и для е го хирургической коррекции и последующего контроля за эффективностью провед¸нной операции.

Диагностическая гистеро- и фиброгистероскопия. Внутриматочная перегородка определяется в виде полоски ткани треугольной формы, р азличной толщины и длины, разделяющей полость матки на две гемиполости, при ч¸м в каждой из них выявляют только одно устье маточной трубы (рис. 16-10). Выполнение гистероскопии под прямым визуальным контролем порой затру днительно, поскольку вход во вторую гемиполость может открываться под углом. Только выявление двух трубных углов помогает избежать диагностич еских ошибок.

Уточнить характер порока развития матки (двурогая матка или внутриматочная перегородка) с помощью диагностической гистероскопии бе з лапароскопии не представляется возможным. Гистероскопическая картина п ри обоих вариантах

294

Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища

порока развития матки (двурогая матка и внутриматочная п ерегородка) будет одинаковой.

При проведении гистероскопии женщинам с внутриматочной перегородкой (лучше в первую фазу менструального цикла) особое внимани е обращают на величину и форму полости матки, рельеф е¸ стенок, состояни е эндометрия (окраска, толщина, складчатость, сосудистый рисунок), дост упность и состояние маточных труб. При продвижении гистероскопа осматрив ают область дна матки, трубные углы, боковые стенки матки, истмический отд ел и цервикальный канал. Полость матки осматривают по часовой стрелке.

При фиброгистероскопии рабочую часть аппарата перемеща ют вращением гистероскопа или самой рабочей части.

Диагностическая лапароскопия. При внутриматочной перегородке уточняют форму матки, оценивают состояние маточных труб, яичников, брюшины малого таза. В подавляющем большинстве случаев тело матки рас ширено в попереч- нике, дно матки ровное или имеет седловидную форму (такую ф орму чаще встречают при неполной перегородке матки).

У трети пациенток выявляют сагиттальную бороздку, идущую в переднезаднем направлении, с небольшим втяжением в области дна. У час ти пациенток по всей линии борозды отмечают втяжение и уплотнение. Такая форма матки бывает в большинстве случаев при полной внутриматочной пер егородке, что требует особой осторожности при проведении гистерорезекто скопии ввиду опасности перфорации матки.

На втором этапе выполняют диагностическую гистероскопи ю, позволяющую уточнить диагноз внутриматочной перегородки. Величи на перегородки и форма матки могут быть различными. Во время диагностическ ой гистероскопии выявляют различные варианты внутриматочной перегор одки:

1. Полная — до внутреннего или наружного зева (с образованием двух цервикальных каналов и двух гемиполостей в матке).

2. Неполная — длиной 1–4 см.

3. Перегородка тонкая.

4. Перегородка толстая.

5. Перегородка на широком основании (в виде треугольника). 6. Одна гемиполость длиннее другой.

Крайне редко одновременно выявляют продольную перегоро дку влагалища (верхней трети влагалища или полную продольную перегород ку).

Таким образом, только одновременно и обязательно проводи мые лапароскопия и гистероскопия дают возможность в 100% случаев постав ить точный диагноз внутриматочной перегородки и оценить состояние маточных труб, яич- ников и париетальной брюшины.

Вопрос о хирургической коррекции порока развития матки р ешают после комплексного обследования и исключения других возможны х причин нарушения репродуктивной функции.

При выявлении внутриматочной перегородки пациентке нео бходимо сразу предлагать метропластику с одновременной коррекцией со путствующей гинекологической патологии, так как повторяющиеся самопроиз вольные аборты приводят к хроническим воспалительным заболеваниям, так же становящимся причиной бесплодия.

В подавляющем большинстве случаев показания к корригиру ющей операции бывают сочетанными: помимо самопроизвольных абортов , привычного

295

Глава 16

невынашивания беременности, первичного или вторичного б есплодия, у 74,5% больных выявляют сопутствующую гинекологическую патоло гию: миому матки, наружный генитальный эндометриоз, непроходимость мат очных труб, кисты и доброкачественные опухоли яичников, спаечный процес с в малом тазу.

При выборе корригирующей операции следует отдавать пред почтение методикам, сохраняющим мышечный слой матки, что улучшает функ циональные возможности органа, увеличивает вероятность вынашивани я беременности и способствует сохранению полноценной сократительной спо собности миометрия при завершении родов через естественные родовые пути . Применявшиеся до настоящего времени традиционные операции (по Штрассма нну, Джонсу, Томпкинсу) имеют ряд недостатков: обязательное чревосече ние, введение в

полость матки различных протекторов, длительное пребывание пациентки в стационаре, а в послеоперационном периоде большая вероят ность образования спаек в брюшной полости и синехий в полости матки. Сроки ре комендуемой послеоперационной контрацепции составляют от 3 до 13 мес. При наступлении беременности необходима неоднократная профилактическа я госпитализация с обязательным ультразвуковым контролем за состоянием ру бца после метропластики, родоразрешение пут¸м кесарева сечения показано за 2–3 нед до предполагаемого срока родов в связи с возможностью разрыва матк и.

Âпоследние годы появились сообщения о принципиально нов ом подходе к хирургическому лечению больных с внутриматочной перего родкой — гистероскопической метропластике. Первое сообщение об этом метод е коррекции принадлежит Хайнебергу, в 1914 г. предложившему утероскоп, давший возможность выполнять топическую диагностику болезней эндометрия. С еймур (1926) разработал и применил на практике свою модель гистероскопа с отводящим каналом, а известные австрийские гинекологи Микулич-Радецкий и Френд в 1927 г. осуществили впервые в клинике гинекологических заболев аний внутриматоч- ную электрокоагуляцию. Дж. Нормент и соавт. (1957) представили описание режущей электропетли.

Âурологии резектоскоп использовали начиная с 20-х годов, но в гинекологии не применяли до публикации Дж. Нормент первого отч¸та о гистероскопи- ческой резекции миомы матки в 1978 г.

Резектоскоп революционизировал гистероскопическую хир ургию, позволив осуществить амбулаторное лечение больных с подслизисты ми миоматозными узлами и другой внутриматочной патологией, ранее требова вшей чревосечения

ñвскрытием полости матки (Л.В. Адамян и соавт., 1992; Е.А. Сорур, 1996; Кампо и соавт., 1988, и др.).

Â1979 г. Хеймо предложил микрокольпогистероскоп, позволяющий производить как панорамную визуализацию полости матки, так и м икроскопическое исследование клеточной архитектоники in vivo.

Для рассечения внутриматочной перегородки через операц ионный канал гистероскопа в качестве режущего электрода используют п етли, шарообразный электрод, гибкие ножницы. Гибкие ножницы можно применять при тонкой перегородке. Рассечение толстой перегородки ножницами п редставляет большие трудности, в этом случае целесообразнее использовать в качестве режущего электрода петлю резектоскопа.

Верселлини (1994) считает, что рассечение внутриматочной пер егородки в области цервикального канала ножницами способствует пр офилактике истми- ко-цервикальной недостаточности. В то же время Верселлини (1993) не выявил

296

Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища

разницы в продолжительности операции, интра- и послеопера ционных осложнениях в зависимости от того, применяли ножницы или петлю резектоскопа; автор полагает, что применение ножниц — альтернативный ме тод при рассече- нии внутриматочной перегородки.

При рассечении полной внутриматочной перегородки хирур гам надо быть очень осторожными при работе в области цервикального кан ала, чтобы в последующем у женщины не возникла истмико-цервикальная недо статочность. Е¸ профилактика заключается в рассечении части внутримато чной перегородки в этой области ножницами, а не петл¸й резектоскопа.

Таким образом, гистерорезектоскопия — операция выбора пр и внутриматочной перегородке. Эта методика малотравматична, да¸т ме ньше осложнений, исключает в дальнейшем необходимость кесарева сечения и приводит к анатомическому результату, сходному с таковым при абдоминальн ой метропластике. Операция может быть выполнена в амбулаторных условиях, те хнически проста и экономична.

Однако, несмотря на кажущуюся простоту вмешательства, у х ирурга должен быть большой опыт работы в абдоминальной хирургии. При пр оведении гистерорезектоскопии возможны осложнения: перфорация стенки матки, кровоте- чение, некардиогеннный от¸к л¸гких, анафилактический шок при введении декстранов.

Предварительно с целью уменьшения толщины эндометрия, снижения кровопотери и лучшей визуализации внутриматочной перегоро дки больным назна- чают гормональные препараты: даназол по 400 мг в день в течение 2–3 мес в непрерывном режиме или агонисты ГнРГ (золадекс или депо-д екапептил в те- чение 2 мес). Однако внутриматочную перегородку можно рассекать и без предварительной подготовки эндометрия в первую фазу менстру ального цикла.

Резектоскопия — метод выбора для хирургической коррекци и внутриматоч- ной перегородки.

Инструментарий Резектоскоп состоит из рабочего элемента, включающего те лескоп и меха-

низм пальцевого контроля для удержания электрода и манип улирования им. Данный узел заключ¸н в плотно прилегающую одинарную или д войную оболочку. При резектоскопии используют электроды разной фор мы и величины (петлевые, шаровые). Однополярные электроды присоединяют к электрохирургическому генератору. Глубина коагуляции, произвед¸нной шаровым или гильзовым электродом, зависит от многих переменных величин, т аких, как переходная мощность и форма кривой применяемого тока, длитель ность периода воздействия, величина электрода и характеристика электр охирургического генератора. По внешнему виду поверхности ткани нельзя точно определить глубину коагуляции. При этом хирург, выполняющий операцию, до лжен иметь определ¸нный опыт работы с электричеством, а также владет ь хирургической техникой. Мощность коагулирующего тока, используемого в р езектоскопе, равна

60Âò.

Техника операции рассечения внутриматочной перегородки

Цервикальный канал расширяют расширителями Хегара до ¹ 10,5–11,5, в

полость матки вводят гильзу резектоскопа.

Г-образной петл¸й резектоскопа последовательно коротки ми движениями с применением монополярного тока мощностью 60–80 Вт в режиме чистой резки последовательно рассекают внутриматочную перегородку о т вершины к осно-

297

Глава 16

ванию по е¸ центру. По показаниям перегородку иссекают до формирования гладкой полости матки (рис. 16-11, 16-12).

При диффузной или локальной кровоточивости в области рас сеч¸нной перегородки проводят гемостаз с помощью Г-образной петли ил и шаровидного электрода.

После завершения операции при склонности к кровоточивос ти с целью гемостаза в полость матки можно ввести катетер Фолея на 2 ч. Введение ВМК для профилактики синехий считаем нецелесообразным.

Необходимое условие для проведения операции — постоянная визуализация устьев маточных труб. Толщину стенки матки в области рассекаемой перегородки проверяют при помощи лапароскопа с использованием эффек та светящегося шара (при включении системы освещения гистероскопа, нахо дящегося в полости матки, и выключении освещения лапароскопа при чрезмер ном истончении стенки со стороны брюшной полости видно свечение на данно м участке). Особую осторожность необходимо соблюдать при наличии сагит тальной борозды на матке, идущей в переднезаднем направлении и образующей втяжение в дне матки. При толстой и располагающейся на широком основании внутриматочой перегородке операцию выполняют под обязательным одновр еменным лапароскопическим контролем. Введение жидкости и контроль за е¸ оттоком осуществляют с помощью гистероскопической помпы фирм «Karl Stortz» (Ге рмания) и «Circon» (США). В качестве среды для растяжения полости матки используют неэлектролитные растворы: реополиглюкин, маннитол.

Объ¸м вводимой жидкости составляет от 2 до 6 л (в зависимости от величи- ны внутриматочной перегородки), скорость подачи жидкости — 150–400 мл/ мин, среднее давление в полости матки — 60–80 мм рт.ст. Для профилактики осложнений, обусловленных возможной перегрузкой сосуди стого русла жидкостью, при продолжительности операции более 20 мин â/â вводят 20 мг лазикса.

Степень выраженности внутриматочной перегородки и форм а матки оказывают влияние на длительность операции и риск интраоперац ионных осложнений (например, перфорация матки).

Гистероскопическое рассечение внутриматочной перегоро дки производят под лапароскопическим или ультразвуковым контролем, что поз воляет предотвратить перфорацию матки. Лапароскопия да¸т возможность так же оценить состояние маточных труб, брюшины малого таза и при необходимос ти провести коррекцию сопутствующей гинекологической патологии.

Если во время резектоскопии происходит перфорация матки, гистерорезектоскопию не прекращают. Перегородку иссекают полностью, а пе рфорационное отверстие ушивают викриловым швом лапароскопическим до ступом. Это осложнение не влияет на течение послеоперационного период а и время пребывания в стационаре. При контрольной лапароскопии, выполняем ой обычно через 2 мес после операции, поверхность матки бывает гладкой, признаков бывшей перфорации не выявляют.

Длительность операции при гистерорезектоскопии колеблется от 7 до 60 мин, в среднем составляя 33,4 мин. Продолжительность оперативного вмешательства зависит как от характера внутриматочной перегородк и (полная, неполная, тонкая, на широком основании), так и от степени выраженност и сопутствующей гинекологической патологии, подлежащей хирургическ ой коррекции. Время, необходимое непосредственно для рассечения внутрима точной перегородки, в среднем составляет 9,5 мин.

298