лапароскопия в гинекологии / LprGyn-11

ГЛАВА 11. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Внематочная беременность — одно из наиболее часто встреч ающихся гинекологических заболеваний. Е¸ частота среди гинекологиче ских больных, поступающих в стационар, колеблется от 1 до 6%. До настоящего време ни трубная беременность продолжает представлять опасность для жиз ни больных, а е¸ неблагоприятным последствием оста¸тся трубное и трубно-пе ритонеальное бесплодие, возникающее после операции у каждой 5–6-й пациентки . Наряду с этим в последние 2–3 десятилетия отмечено значительное (в 3–5 раз) увеличе- ние частоты внематочной беременности [1, 2].

Оперативная лапароскопия в настоящее время стала методо м выбора при лечении этого заболевания. Впервые об успешно выполненно й лапароскопи- ческой тубэктомии пут¸м электрокоагуляции мезосальпинк са и маточной трубы в истмическом отделе было сообщено Шапиро и Эдле в 1973 г. [46]. В 1977 г. М. Бруа и соавт. опубликовали данные о проведении лапароскопической сальпинготомии у 26 пациенток с трубной беременностью [3]. В после днее десятилетие стали шире применять медикаментозные методы лечен ия этого заболевания. Пионерами использования лекарственных средств для к онсервативного лечения трубной беременности принято считать Танака и соавт., в 1982 г. впервые сообщивших об успешном применении метотрексата для л ечения интерстициальной эктопической беременности [18].

Совершенствование методов диагностики (УЗИ с вагинальны м датчиком, иммунологические методы определения хорионического гон адотропина человека — ХГЧ в крови) дали возможность не только устанавлива ть диагноз внематочной беременности на ранних сроках, но и проводить мони торное наблюдение за е¸ развитием. Это позволяет в некоторых случаях при бегать к выжидательной тактике ведения больных с эктопической беременн остью без какого-либо лечения.

Таким образом, на современном этапе существует несколько различных подходов к лечению трубной беременности.

1. Хирургическое лечение.

2. Медикаментозное лечение.

3. Выжидательная тактика.

11.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Выбор хирургического доступа и характера оперативного в мешательства при трубной беременности зависит от целого ряда факторов: общ его состояния больной, величины кровопотери, выраженности спаечного процес са в малом тазу, размеров и локализации плодного яйца. Ограничения для про ведения лапаро-

197

Глава 11

скопии при трубной беременности зачастую связаны с качес твом оборудования и квалификацией эндоскописта. Чаще хирурги придерживают ся мнения, что необходимые условия для проведения лапароскопических о пераций — удовлетворительное состояние больной и стабильная гемодинамик а.

Таким образом, единственное абсолютное противопоказание для использования лапароскопии при внематочной беременности — геморрагический шок III– IV степени, чаще возникающий при кровопотере более 1500 мл.

Наряду с этим существуют относительные противопоказания к лапароскопии при эктопической беременности.

1. Нестабильная гемодинамика (геморрагический шок I–II степени) с кровопотерей более 500 мл.

2. Интерстициальная локализация трубной беременности.

3. Плодное яйцо в добавочном роге матки.

4. Старая трубная беременность.

5. Разрыв стенки маточной трубы.

6. Общие противопоказания к лапароскопии: à. ожирение; á. выраженный спаечный процесс в малом тазу;

â. сердечно-сосудистая недостаточность; ã. л¸гочная недостаточность.

Однако в литературе есть сообщения об успешном использов ании лапароскопических операций при значительной (более 1500 мл) кровопотере, разрыве маточной трубы, интерстициальной и старой трубной береме нности.

Принятие решения в пользу лапароскопического доступа пр и наличии одного из этих противопоказаний возможно только при оснащени и операционной современным оборудованием, слаженной работе операционн ой бригады и высокой квалификации хирурга.

При лапароскопическом лечении внематочной беременности выполняют как радикальные (сальпингэктомия), так и органосохраняющие о перации.

11.1.1. Сальпингэктомия

À. Показания для удаления маточной трубы 1. Нежелание пациентки иметь беременность в будущем.

2. Выраженные анатомические изменения беременной маточной трубы и сопутствующий спаечный процесс в малом тазу III–IV степени.

3. Пластические операции на маточных трубах по поводу трубно-перитоне- альной формы бесплодия в анамнезе.

4. Старая трубная беременность.

5. Повторная беременность в трубе, ранее подвергавшейся консервативной операции по поводу трубной беременности.

Á. Оперативная техника Анестезиологическое пособие. Предпочтительно проведение эндотрахеально-

го наркоза, так как введение миорелаксантов позволяет соз дать достаточный ПП и провести операцию в более безопасных и комфортных ус ловиях. Однако в некоторых случаях, когда для проведения всей операции т ребуется не более 10–20 мин, возможно внутривенное обезболивание. Это подтверж дает опыт ряда авторов [47, 48].

198

Операции при внематочной беременности

Ðèñ. 11-1. Лигатурный метод сальпингэктомии.

Операцию выполняют из 3 доступов: один 10-миллиметровый для лапароскопа и два — 5- или 10-миллиметровые — для инструментов.

При наличии в брюшной полости крови е¸ аспирируют и промы вают полость малого таза физиологическим раствором, так как т¸мн ый цвет крови приводит к поглощению большого количества света и затрудняе т осмотр.

При удалении маточной трубы используют две методики.

à. Лигатурный метод (с помощью эндопетли, завязанной узлом Р¸дера). Через троакары вводят щипцы и кетгутовую эндопетлю. Щипца ми захваты-

вают трубу, содержащую плодное яйцо, и накидывают на не¸ пе тлю таким образом, чтобы петля располагалась с одной стороны под фимб риальным отделом трубы, а с другой — проксимальнее плодовместилища, около п ерехода интерстициальной части трубы в истмическую. Петлю затягивают, перевязывая таким образом мезосальпинкс и трубу в е¸ истмическом отделе . Для над¸жности гемостаза на эти же образования накладывают и затягивают последовательно ещ¸ две такие же петли. Лигатуры срезают ножницами, отступя 0,3 см от узла. Затем щипцами захватывают маточную трубу и отсекают е¸ на 0,5 см дистальнее места расположения затянутых петель. Образовавшуюся культю в целях дополнительного гемостаза обрабатывают точечным электр одом (рис11. -1).

á. С применением электрокоагуляции. Для выполнения операции используют моноили биполярные электрохирургические инструменты. С уть операции заключается в последовательной коагуляции мезосальпинкса и истмического отдела маточной трубы с последующим пересечением этих образова ний (отсечением трубы). Чтобы избежать образования большой зоны коагуляц ионного некроза тканей, необходимо захватывать зажимом небольшие участк и мезосальпинкса и использовать диссектор с узкими браншами (рис. 11-2à, 11-2á).

После тубэктомии маточную трубу извлекают из брюшной пол ости через 5- или 11-миллиметровый троакар. При размерах трубы, превышающ их диаметр троакара, е¸ удаляют по частям. Труба может быть удалена и ч ерез кольпотомное отверстие.

Жидкую кровь и сгустки с помощью аквапуратора отсасывают из брюшной полости, которую тщательно промывают физиологическим ра створом. Убедив-

199

Глава 11

Ðèñ. 11-2 а, б. Сальпингэктомия с использованием биполярной или монополярной коагуляции.

шись в отсутствии кровотечения из культи трубы и мезосаль пинкса, инструменты извлекают, на кожу накладывают ш¸лковые швы или ско бки.

11.1.2. Органосохраняющие операции

Клинико-морфологические исследования свидетельствуют о том, что многим пациенткам можно произвести органосохраняющую опер ацию [4, 5]. Основная цель пластических операций при трубной беременно сти — сохранение репродуктивной функции.

Ранняя диагностика эктопической беременности позволяет в большинстве случаев предотвратить разрыв трубы, что расширяет возмож ности органосохраняющей операции, однако существует ряд противопоказаний к ним.

Противопоказания к органосохраняющим операциям при трубной беременности: 1. Нежелание пациентки иметь беременность в будущем.

2. Значительные морфологические изменения стенки трубы (старая внематочная беременность, значительное истончение стенки тру бы на вс¸м протяжении плодовместилища).

3. Повторная беременность в трубе, ранее подвергнутой органосохраняющей операции.

4. Локализация плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы. 5. Давность воспалительных заболеваний гениталий более 5 лет.

6. Выраженный спаечный процесс в малом тазу.

7. Эктопическая беременность после пластических операций на маточных трубах по поводу трубно-перитонеального бесплодия.

Необходимые условия для выполнения консервативно-пластических лапароскопических операций при трубной беременности:

1. Размеры плодного яйца, не превышающие 4 см в диаметре. 2. Целостность стенки маточной трубы.

3. Проведение мониторинга концентрации ХГЧ в крови после операции.

200

Операции при внематочной беременности

Особенно следует стремиться произвести консервативную операцию молодым нерожавшим женщинам, пациенткам с бесплодием в анамне зе или отсутствием второй маточной трубы. Строгое соблюдение критери ев отбора больных увеличивает эффективность и безопасность консервативны х операций.

При осуществлении этих операций, направленных на сохране ние транспортной функции трубы, принципиально соблюдение следующих п оложений:

1. Выделение и удаление всех тканей плодного яйца.

2. Тщательный гемостаз.

3. Максимальная атравматичность.

4. Тщательное промывание брюшной полости.

Выбор характера пластической операции зависит от локали зации плодного яйца в маточной трубе.

При расположении плодного яйца в фимбриальном отделе первоначально проводили операцию выдавливания плодного яйца из маточной трубы (milking of a tube). В дальнейшем в этих случаях стали применять отсасывани е плодного яйца из маточной трубы аквапуратором. В то же время многие хирурги считают эти методики травматичными и предпочитают им сальпингот омию.

При ампулярной локализации плодного яйца операцией выбора принято счи- тать сальпинготомию.

При локализации плодного яйца в истмическом отделе маточной трубы операцией выбора в настоящее время считают резекцию сегмента т рубы с наложением соустья конец в конец. Анастомоз можно наложить непоср едственно во время операции либо позже, предпочтительно микрохирургичес ки. Большинство эндоскопистов считают, что при истмической локализации п лодного яйца целесообразно проводить сальпинготомию.

В настоящее время консервативно-пластические операции п ри эктопической беременности производят и на единственной маточной т рубе. При этом высок риск наступления повторной внематочной беременно сти, но частота наступления маточной беременности в этих случаях значител ьно превосходит уровень благоприятных результатов при фертилизации in vitro. Повторные консервативные операции на той же маточной трубе неэффективны, так как у большинства женщин внематочная беременность в оперированно й трубе возникает вновь.

Виды органосохраняющих лапароскопических операций: 1. Лапароскопическая линейная сальпинготомия.

2. Сегментарная резекция трубы.

3. Выдавливание плодного яйца из ампулярного отдела трубы.

11.1.2.1. Лапароскопическая линейная сальпинготомия

Этапы операции 1. Рассечение трубы

Брюшную полость промывают физиологическим раствором. По сле уточнения локализации, размеров и состояния маточной трубы посл еднюю захватывают атравматическими щипцами проксимальнее расположен ия плодного яйца. Маточную трубу вскрывают монополярным электродом, микро ножницами или лазером на стороне, противоположной мезосальпинксу, в про дольном направлении на протяжении 2–3 см (рис. 11-3à). Для проведения превентивного гемо-

201

Глава 11

Ðèñ. 11-3 а, б. Этапы линейной сальпинготомии.

стаза многие авторы рекомендуют осуществлять точечную к оагуляцию в месте предполагаемого разреза трубы и вводить в мезосальпинкс растворы вазоконстрикторов [6, 7].

2. Удаление плодного яйца

Лапароскопическими щипцами или при помощи аспирации удаляют плодное яйцо. Плодовместилище промывают физиологическим раствором. Неосторожное инструментальное извлечение остатков плодного яйца мож ет привести к травмированию эндосальпинкса и кровотечению из места импланта ции. Предпочтительнее применять в этих случаях аквадиссекцию, позволяю щую быстро, эффективно и атравматично удалить плодное яйцо из маточной трубы. Используют канюлю для аспирации и ирригации, через которую под давле нием жидкость вводят в пространство между стенкой трубы и плодным яйцом (рис11. -3á).

3. Санация трубы

Тщательно промывают просвет трубы, удаляют остатки плодн ого яйца и сгустки крови. Через разрез трубы осматривают внутреннюю пов ерхность плодовместилища, чтобы убедиться в полноте удаления плодного я йца. В случаях кровотечения из кра¸в разреза производят точечный гемос таз. До недавнего времени в литературе дискутировался вопрос о необходимо сти ушивания разреза трубы. В настоящее время края разреза маточной трубы оставляют неушитыми, так как отдал¸нные результаты при обеих методиках идентичны.

4. Конечный этап операции — промывание полости малого таза, аспирация крови и сгустков.

11.1.2.2. Сегментарная резекция трубы

Сегментарная резекция маточной трубы — первый этап опера ции у больных, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции. В дальнейшем пациенткам предстоит проведение микрохирургической опера ции по восстановлению проходимости трубы (наложение сальпинго-сальпинго анастомоза). В последние годы благодаря успехам лечения бесплодия мето дами вспомогатель-

202

Операции при внематочной беременности

Ðèñ. 11-4 а, б. Резекция сегмента трубы с помощью биполярных щипцов.

ной репродукции и высокой стоимости микрохирургических операций резекцию сегмента маточной трубы выполняют крайне редко. Сегме нтарную резекцию рекомендуют проводить при неудавшейся линейной саль пинготомии и продолжающемся кровотечении из маточной трубы, при выраж енных морфологических изменениях стенки трубы в месте локализации п лодного яйца (кровоизлияния, некроз, разрыв на значительном протяжении).

Некоторые авторы рекомендуют проводить сегментарную ре зекцию трубы при локализации плодного яйца в истмическом отделе [8–10].

Необходимо помнить, что после сегментарной резекции труб ы общая длина оставшихся участков должна быть не менее 5–6 см, а соотношение диаметров концов трубы — не более 1:3 [11].

Сегментарную резекцию трубы осуществляют с помощью бипо лярной коагуляции и наложения эндолигатур на мезосальпинкс резеци руемого участка. Останавливать кровотечение монополярным диссектором не допустимо ввиду образования большей, чем при использовании микробиполяра, зоны коагуляции.

Этапы операции 1. Санируют брюшную полость и полость малого таза, удаляют кровь и сгу-

стки. При необходимости рассекают спайки в области маточн ой трубы.

2. Участок трубы с плодным яйцом захватывают атравматическим зажимом и приподнимают вверх для визуализации мезосальпинкса.

3. Проксимальнее и дистальнее плодовместилища биполярным зажимом (микробиполяр) коагулируют трубу как можно ближе к плодовмес тилищу. Ножницами рассекают ткани вдоль коагуляционной линии (рис. 11-4à, 11-4á).

4. Ближе к стенке маточной трубы коагулируют и пересекают мезосальпинкс. 5. Участок трубы удаляют одним из вышеописанных способов.

Сегментарная резекция трубы лигатурным способом (ðèñ. 11-5) позволяет максимально сохранить участки трубы для предстоящей реконс труктивной операции, так как при ней не возникает термического повреждени я оставшихся сегментов трубы.

203

Глава 11

Ðèñ. 11-5. Сегментарная резекция трубы лигатурным способом.

Этапы операции аналогичны вышеописанным. Для гемостаза вместо биполярного зажима используют эндопетли. Операция может сопр овождаться óбльшим кровотечением, чем при биполярной коагуляции. Для е¸ в ыполнения необходимо как минимум 3 эндопетли.

11.1.2.3. Выдавливание плодного яйца из трубы

Метод выдавливания плодного яйца (ВПЯ) из маточной трубы н е получил широкого распространения в эндохирургии трубной береме нности. В литературе есть описание лапароскопического удаления плодного я йца из конца ампулярного и фимбриального отделов трубы без рассечения е¸ с тенки пут¸м аспирации плодного яйца или извлечения его при помощи мягких зажимов [12–14]. Большинство авторов скептически относятся к ВПЯ при лапа роскопии, отме- чая значительную травматичность операции и возможность кровотечения ввиду неполного удаления элементов плодного яйца. Так, в клин ике, возглавляемой проф. Бруа (Франция), ранее прибегали к аспирации плодн ого яйца через ампулярный отдел трубы. Столкнувшись с высоким процентом неудач (17%), от лапароскопической аспирации плодного яйца отказалис ь. В клинике пришли к выводу, что трофобласт всегда располагается в прокс имальной части гематосальпинкса, поэтому проведение аспирации через ам пулярный отдел трубы приводит к удалению только сгустков крови. Однако некотор ые хирурги — убеж- д¸нные сторонники этой операции.

Цель ВПЯ заключается в переводе начавшегося трубного вык идыша в полный трубный выкидыш. В подавляющем большинстве случаев во время лапароскопии обнаруживают признаки отслойки плодного яйца — хотя бы минимальное наличие крови или сгустков в малом тазу и маточной тру бе (гематосальпинкс). При отсутствии этих признаков от проведения ВПЯ сл едует воздержаться. Другие противопоказания к операции те же, что и для операц ии лапароскопи- ческой линейной сальпинготомии, включая разрыв стенки тр убы.

Для успешного осуществления операции необходимо придер живаться следующих рекомендаций е¸ поэтапного проведения.

204

Операции при внематочной беременности

à á

Ðèñ. 11-6 а, б. Этапы операции ВПЯ.

Этапы операции 1. Малый таз освобождают от крови и сгустков. При наличии спаек в облас-

ти трубы производят сальпингоовариолизис. Если выявлен с теноз фимбриального кольца, необходимо провести фимбриолизис. Ликвидация стеноза дистального отдела трубы — непременное условие операции, особенно при больших размерах плодного яйца. В случае истмической локализации плодного яйца и незначительных проявлениях трубного выкидыша в ампуляр ный отдел вводят трубочку для аспирации-ирригации без боковых отверстий. П отоком жидкости под давлением (а при возможности и самой трубкой) дополнит ельно отслаивают плодное яйцо.

2. Проксимальнее плодовместилища трубу захватывают атравматическими зажимами (рис. 11-6à). Осторожным пережатием маточной трубы, стараясь не захватывать мезосальпинкс, плодное яйцо выдавливают в сторо ну дистального отдела (рис. 11-6á). Во избежание излишней травмы тканей не следует допускат ь скольжения инструментов по маточной трубе. Их нужно перем ещать поочер¸д- ным сдавливанием трубы перед плодовместилищем. Инструменты должны располагаться близко друг к другу (бранша к бранше). При больш их размерах гематосальпинкса ВПЯ можно производить по частям. Не следуе т аспирировать плодное яйцо. Во-первых, это не гарантирует его полного уда ления, во-вторых, для эвакуации сгустков крови (часто плотных) необходимо и спользовать мощный электроотсос. Трубкой аспиратора-ирригатора можно вы звать значительные повреждения эндосальпинкса.

3. После ВПЯ просвет трубы промывают раствором Рингера для удаления оставшихся мелких сгустков крови и элементов плодного яй ца. Выполняют хромосальпингографию (антеградную гидротубацию), наблюд ают за равномерностью растяжения ампулярного отдела трубы, оценивая пол ноценность удаления перитубарных спаек и наличие возможных интратубарны х сращений (ретроградная гидротубация). При перерастяжении стенок трубы из-за больших размеров плодного яйца в раствор для гидротубации рекоме ндуют добавить 10– 15 ЕД окситоцина.

4. Операцию заканчивают санацией полости малого таза.

Лапароскопия позволяет удалить из брюшной полости плод д остаточно крупных размеров (рис. 11-7, см. цв. вклейку).

205

Глава 11

11.1.3. Осложнения и их профилактика

Частота и характер осложнений зависят от правильного отб ора пациенток для того или иного вида лапароскопической операции, квали фикации хирурга и оснащ¸нности операционной современным оборудованием. Частота осложнений значительно меньше после сальпингэктомии. Осложне ния разделяют на интраоперационные и послеоперационные.

11.1.3.1. Интраоперационные осложнения

À. Гемодинамические нарушения

Гемодинамические нарушения могут быть связаны с кровоте чением и применением вазоконстрикторов. При нестабильной гемодинам ике во время лапароскопической операции может развиться геморрагический шок. Необходимо как можно быстрее ликвидировать причину кровотечения. Мн огое зависит от оснащ¸нности операционной, квалификации хирурга и слаже нности работы с анестезиологом.

Часто хирурги, особенно за рубежом, во время проведения ла пароскопических операций используют сосудосуживающие препараты. При использовании вазопрессина могут возникать гемодинамические расстрой ства вплоть до от¸ка л¸гких. Они развиваются в результате резорбции препарата после локального введения или при случайном попадании в сосуд.

Вазопрессин, попадая в общий кровоток, способен вызывать генерализованный сосудистый спазм с повышением АД и брадикардией. Это в свою очередь может привести к транзиторному ишемическому спазму сосу дов сердца, нарушению ритма сердечных сокращений, появлению симптомов ле вожелудочковой недостаточности с риском от¸ка л¸гких. При большой кр овопотере на фоне снижения ОЦК и тканевой гипоксии этот риск значительно ув еличивается. Необходимо учитывать также антидиуретический эффект ва зопрессина. Во Франции его применение запрещено с 1991 г.

В последнее время применяют синтетический аналог вазопр ессина — терлипрессин («Реместип» фирмы «Ferring»). В результате замены арг инина лизином и присоединения 3 молекул глицина удалось минимизиров ать нежелательные побочные эффекты естественного гормона. Антидиурети ческий эффект терлипрессина в 100 раз меньше, чем у вазопрессина, а продолжительность действия составляет 3–5 ч. Безопасность и высокая эффективность этого препарата открывают широкие перспективы его применения в эндохи рургии.

Á. Продолжающееся кровотечение из маточной трубы при консервативных опе-

рациях

Это осложнение чаще встречается при прогрессирующей тру бной беременности малого срока и е¸ истмической локализации. Причиной кровотечения во время консервативной операции по поводу внематочной бер еменности может быть неполное удаление трофобласта. Пациенток после тако й операции относят к группе риска по развитию персистенции хориона. Для о тслойки плодного яйца необходима аквадиссекция, а кровотечение из кра¸в ра ны следует прицельно коагулировать микробиполяром. В случаях кровотеч ения из трубы необходимо многократно санировать е¸ полость физиологиче ским раствором с добавлением окситоцина; рекомендуют введение реместипа в мезосальпинкс

206