лапароскопия в гинекологии / LprGyn-11

Операции при внематочной беременности

èëè â/â. При отсутствии эффекта от указанных мероприятий показан а резекция плодовместилища или тубэктомия. При очень маленьких срок ах эктопической беременности в случае е¸ прогрессирования предпочтение следует отдавать консервативной терапии метотрексатом (см. ниже).

Â. Электрохирургические повреждения маточной трубы

При неосторожной остановке кровотечения, особенно с помо щью монополярной коагуляции, возможны значительные термические по вреждения стенки маточной трубы, впоследствии приводящие к облитерации е¸ просвета. При фимбриальной локализации плодного яйца во время останов ки кровотечения необходимо следить за тем, чтобы не подвергнуть коагуляци и собственную связку яичника. Это может привести к нарушению кровоснабжения ин фундибулярного отдела трубы [9]. При большом количестве спаек или осумко ванном гематоцеле необходимо проявлять осторожность при разделении с паек, так как высока вероятность ранения соседних органов.

11.1.3.2. Послеоперационные осложнения

Персистенция хориона встречается после консервативно-пластических операций с частотой 5–10%. В группе риска по развитию этого ослож нения проводят превентивную терапию метотрексатом (см. раздел «Медикаментозное лече- ние»). В случае персистенции хориона рекомендуют терапию метотрексатом по одной из указанных ниже схем. При появлении клинических с имптомов прогрессирующей беременности и развитии гемоперитонеума в озникает необходимость в релапароскопии. Объ¸м проводимой операции зависи т от заинтересованности пациентки в сохранении трубы, степени морфологи ческих изменений и концентрации β-субъединицы ХГЧ в крови. При отсутствии значительных изменений в стенке трубы и желании сохранить репродуктив ную функцию полость маточной трубы рекомендуют промыть физиологическим раствором и ввести в просвет трубы 40 мг метотрексата. После органосохраняющих операций по поводу внематочной беременности необходимо иссле довать содержание β-субъединицы ХГЧ в крови 2–3 раза в неделю, а в группе риска по развитию персистенции хориона и при возникновении этого осложнен ия контроль за концентрацией β-субъединицы ХГЧ проводят ежедневно.

Трубно-перитонеальный ñâèù возникает после линейной сальпингостомии в 15% случаев. Влияние на последующую фертильность и вероятно сть повторения внематочной беременности в оперированной трубе не из учено.

Послеоперационные спайки, непроходимость оперированной трубы могут быть причиной повторной внематочной беременности и бесплоди я. Спайки рецидивируют после их разделения во время операции или бывают р езультатом самого хирургического вмешательства.

Профилактику спаечного процесса проводят интраоперацио нно и в послеоперационном периоде. Процедура обязательно должна заканчиваться промыванием брюшной полости для эвакуации крови и сгустков. Для предо твращения образования послеоперационных спаек предложены самые разно образные методы: введение в брюшную полость коллоидных и кристаллоидных р астворов, различных лекарственных препаратов, гепарина, аппликация пр отивоспаечных барьеров и фибринового клея, проведение динамических лап ароскопий и т.д. Наиболее простым, доступным и безопасным методом профила ктики спаек

207

Глава 11

служит введение в брюшную полость раствора Рингера в количестве 500–1000 мл для создания эффекта гидрофлотации [15]. Если во время орган осохраняющей операции проводили разделение большого количества спае к, в раннем послеоперационном периоде желательна санирующая динамическа я лапароскопия [16]. Частое повторное разделение формирующихся рыхлых спаек (через 24–48 ч) позволяет добиться превалирования процессов регенераци и брюшины над процессами адгезии в области раневых поверхностей. При этом брюшина заживает первичным натяжением без формирования спаек. Динамическ ая лапароскопия особенно показана в случае подозрения на персистенцию хо риона, так как позволяет визуально контролировать состояние маточной трубы и в случае необходимости санировать е¸ полость или произвести локальное вве дение метотрексата.

11.2.МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Âсвязи с сообщениями о спонтанном разрешении внематочно й беременности была высказана мысль о возможности применения лекарс твенных средств для консервативного лечения этого заболевания. В 1956 г. впервые для лечения трофобластической болезни был примен¸н метотрексат — ан алог фолиевой кислоты, тормозящий биосинтез тимина и пурина, необходимы х для синтеза ДНК. Лечение метотрексатом вызывает трубный аборт или рез орбцию плодного яйца, в результате чего происходит быстрое снижение ко нцентрации ХГЧ в крови и моче. Метотрексат разрушает трофобласт без повреж дения слизистой оболочки маточной трубы, в связи с чем проходимость труб п осле подобного лечения сохраняется. Теоретически метотрексат может выз вать генетические мутации. Однако лечение этим препаратом трофобластическ ой болезни в последующем не приводило к врожд¸нным аномалиям развития пл ода.

Основной критерий эффективности проводимой терапии — изменение содержания β-субъединицы ХГЧ в сыворотке крови. Время снижения концен трации ХГЧ до порогового уровня колеблется от 7 до 45 дней, в среднем составляет 12– 15 дней. Пороговым количеством ХГЧ в крови принято считать 10 мМЕ/мл.

Эффективность лечения трубной беременности лекарственными средствами варьирует в пределах 75–94%. Восстановление проходимости мат очных труб, по данным ГСГ, провед¸нной через 1–2 мес после лечения, отме чено в 92– 100% случаев.

По нашим данным, наступление маточной беременности после консервативного лечения отмечено в 58–78,8% случаев при частоте возник новения повторной эктопической беременности 10,8–21% .

Âлитературе есть сообщения об успешном применении метот рексата даже при шеечной беременности. Диагностику и наблюдение во вре мя лечения проводили пут¸м определения содержания ХГЧ, проведения УЗИ и МРТ. В результате лечения детородная функция была сохранена. Учитывая , что при кровоте- чениях, обусловленных шеечной беременностью, нередко при ходится удалять матку, такое лечение считают перспективным.

Обязательные условия для проведения консервативного лечения трубной беременности:

1. Стремление больной сохранить репродуктивную функцию.

2. Наличие ненарушенной трубной беременности.

3. Отсутствие заболеваний почек, печени и системы кроветворения.

208

Операции при внематочной беременности

4. Тщательное наблюдение за состоянием больной с контролем клинических и биохимических показателей крови и мочи.

5. Определение содержания β-субъединицы ХГЧ в крови до и в процессе терапии.

Показания к прекращению консервативной терапии и перехо ду к хирурги- ческому лечению:

1. Ухудшение общего состояния больной.

2. Возникновение болей внизу живота, симптомов внутреннего кровотече- ния или клинических проявлений токсического действия хи миотерапии.

3. Нарастание или отсутствие изменений концентрации β-субъединицы ХГЧ в крови.

11.2.1. Метотрексат

Наибольшее распространение при консервативном лечении внематочной беременности получил противоопухолевый препарат из групп ы антиметаболитов метотрексат (аметоптерин). Это структурный аналог фолиев ой кислоты, он препятствует е¸ переходу в активную форму, участвующую в син тезе пуринов, пиримидинов, аминокислот и коэнзимов. Эти вещества необходи мы для синтеза ДНК, поэтому их недостаток замедляет клеточный митоз и ро ст активно пролиферирующих тканей. При передозировке метотрексат угне тает костномозговое кроветворение, может вызывать лейкопению, анемию, пор ажение слизистой оболочки ЖКТ, отрицательно сказывается на св¸ртывающ ей системе крови, приводит к нарушению функции печени и почек. Для нейтра лизации побочных действий аметоптерина зарубежные авторы назна чают лейковорин, цитроворум-фактор, фолиевую кислоту.

Опыт лечения метотрексатом трофобластической болезни п оказал, что его применение не приводит в последующем к врожд¸нным аномал иям развития у плода [17].

В 1982 г. Танака и соавт. [18] опубликовали сенсационные данные об успешном лечении метотрексатом интерстициальной беременности у нерожавшей 19-лет- ней женщины. Диагноз интерстициальной беременности был установлен во время лапаротомии, после чего брюшную стенку ушили наглухо, был назначен метотрексат парентерально. По данным контрольной ГСГ, после лечен ия обе маточные трубы были проходимы. Эта публикация открыла новую страни цу в истории лечения внематочной беременности. В дальнейшем были разработаны различные способы введения метотрексата, показания и противопоказания к его применению.

Показания 1. Прогрессирующая трубная беременность, особенно интерстициальная.

2. Профилактика и лечение персистирующей внематочной беременности после консервативных лапароскопических операций.

3. Предварительное введение перед консервативной лапароскопической операцией для облегчения последующего хирургического вмеш ательства (перевод прогрессирующей беременности в трубный аборт).

Противопоказания 1. Противопоказания для введения метотрексата (тромбопения менее 100·109/ë,

лейкопения, заболевания печени и почек, нарушения св¸ртыв ающей системы крови).

209

Глава 11

2. Диаметр плодного яйца более 3 см.

3. Количество крови в дугласовом пространстве более 100 мл.

При отборе больных для лечения метотрексатом в зарубежно й литературе рекомендуют пользоваться шкалой Фернандез [19]. Терапия мет отрексатом противопоказана при 13 баллах и более (табл. 11-1).

Риск прерывания трубной беременности при лечении метотр ексатом составляет около 5%. При гистологическом исследовании маточных т руб, удал¸нных после лечения трубной беременности метотрексатом, было у становлено, что разрыв маточных труб происходит из-за локального повышен ия ферментативной активности трофобласта и недостаточных децидуальных изменений в трубе.

Способы введения метотрексата 1. Системное введение (перорально и парентерально).

2. Локальное введение (при лапароскопии, УЗИ, трансцервикально).

3. Сочетанное введение (комбинация системного и локального введения).

11.2.1.1. Лечение прогрессирующей трубной беременности

Очень важно отметить, что лечение метотрексатом должно бы ть строго индивидуальным. Нельзя применять единые схему терапии и доз у препарата стандартно для всех пациенток. Желательно следить за содержан иемβ-субъедини- цы ХГЧ в крови каждые 48 ч. Если динамическое наблюдение за его концентрацией будет указывать на персистенцию трофобласта, курс ле чения метотрексатом можно повторить через 9 дней или увеличить дозу назначаемого по схеме препарата. Продолжать наблюдение за пациенткой необходимо д о тех пор, пока содержание β-субъединицы ХГЧ в крови не станет ниже 5 мМЕ/мл. Перед на- чалом лечения необходимо провести общий анализ крови с по дсч¸том форменных элементов, биохимическое исследование крови (печ¸ноч ные пробы, трансаминазы, коагулограмма). Указанные анализы необходимо повторять 1–2 раза в неделю. Не рекомендуют одновременно назначать салицилат ы, антикоагулянты, препараты, угнетающие кроветворение (сульфаниламиды и др.).

Пероральный при¸м препарата значительно облегчает процедуру лечения. Дозы варьируют от 0,3 мг/кг [20] до 1 мг/кг [21]. При¸м препарата продолжа-

ют в течение 4–5 дней. Показано, что при низких дозах пероральный при¸м метотрексата по эффективности сравним с его внутривенны м введением [22]. В дозе 0,4 мг/кг он не да¸т побочных эффектов, не возникает потребности в назначении препаратов, поддерживающих функцию печени и кро ветворной системы [23]. Для того чтобы достичь максимального всасывания п репарата без увеличения его токсического влияния, рекомендуют приним ать суточную дозу одномоментно за 1 ч до еды или через 2 ч после еды [24].

При многократном парентеральном введении метотрексат н азначают в дозе 1 мг/кг массы тела через сутки, чередуя его с введением цитроворум-фактора в дозе 0,1 мг/кг, или лейковорина 0,1 мг/кг, или фолиевой кислоты 0,1 мг/кг [25].

Для однократной инъекции назначают 40–50 мг метотрексата [26]. При недостаточном эффекте (содержание β-субъединицы ХГЧ в крови не изменяется или увеличивается) вводят вторую такую же дозу [27].

Локальное введение препарата позволяет добиться максимального терапевти- ческого эффекта при введении минимальной дозы. Побочных я влений обычно не отмечается.

210

Операции при внематочной беременности

Впервые вводить однократно метотрексат в плодное яйцо по сле предварительной аспирации его содержимого под трансвагинальным ультразвуковым контролем предложили в 1987 г. Фейштингер и Кемпетер [28]. Ультразвуковой сальпингоцентез возможен только при ч¸ткой визуализации пло дного яйца и может сопровождаться ранениями петель кишечника, тела матки, со судов мезосальпинкса и трубы.

Лапароскопический способ введения метотрексата в трубу как более эффективный впервые предложили в 1989 г. Пански и cоавт. [29]. Лечение было проведено 27 пациенткам однократной дозой препарата 12,5 мг, эффект лечения составил 89%. Локальное введение метотрексата следует пров одить при очень маленьких сроках прогрессирующей беременности.

Введение метотрексата методом трансцервикальной катетеризации было предложено в 1989 г. Рискью и соавт. Были отмечены такие его преимущества, как безопасность и возможность проведения без анестезии и в а мбулаторных условиях [30].

Дозы для локального введения метотрексата, по данным разл ичных авторов, колеблются от 10 до 50 мг и в среднем составляют 25 мг.

Осложнения и их профилактика 1. Осложнения, обусловленные при¸мом препарата:

à. Гематологические — лейкопения, тромбопения.

á. Желудочно-кишечные — энтерит, стоматит, диарея.

â. Печ¸ночные — увеличение содержания трансаминаз, желтуха.

Для профилактики необходимо стремиться к назначению мин имальных доз и проводить тщательный отбор больных. Во время лечения пр и повышении концентрации трансаминаз назначают гепатопротекторы. П ри лейко- и тромбопении назначают цитроворум-фактор и лейкоген.

2. В 5–20% случаев, по данным различных авторов, отмечают неудачи в ле- чении. Если это проявляется только повышением концентрац ииβ-субъедини- цы ХГЧ в крови, достаточно назначить 40 мг метотрексата â/ì. При клинических признаках персистенции трофобласта и появлении кров и в дугласовом пространстве необходимо лапароскопическое лечение.

11.2.1.2. Профилактика и лечение персистенции хориона

Метотрексат применяют для профилактики и лечения персис тенции хориона после консервативных лапароскопических операций по поводу внематочной беременности. Некоторые авторы считают, что профилактическ ое назначение метотрексата необходимо после всех консервативных операц ий по поводу внематочной беременности. Так, А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов рекомендуют как минимум двукратное введение метотрексата всем пациентк ам: локальные инъекции после хирургического вмешательства и внутримышечные в р аннем послеоперационном периоде из расч¸та 1 мг/кг массы тела. Большинство авторов придерживаются мнения, что профилактически метотрексат необхо димо назначать только пациенткам группы риска развития персистирующей внематочной беременности.

Êгруппе риска относят женщин в следующих случаях:

1.Во время операции возникают сомнения в полном удалении хориона.

2.Размеры гематосальпинкса превышают 3 см.

3.Содержание прогестерона в крови перед операцией выше 35 нмоль/л.

211

Глава 11

Таблица 11-1. Расч¸тная шкала для определения критериев нехирургического лечения внематочной беременности

4. Ежедневный прирост концентрации β-субъединицы ХГЧ в крови в послеоперационном периоде более 100 мМЕ/мл или более 40% его концентрации в предыдущий день [31, 32].

С профилактической целью метотрексат вводят однократно в послеоперационном периоде из расч¸та 1 мг/кг массы тела. Для лечения персистирующей внематочной беременности метотрексат назначают перорально в дозе 0,4 мг/кг (25 мг в день) однократно в течение 5 дней. При необходимости курс лечения повторяют через 9 дней до тех пор, пока концентрация β-субъединицы ХГЧ в крови не станет ниже 10 мМЕ/мл. Другой подход — парентеральное введение одной дозы препарата в количестве 40–50 мг [33].

11.2.1.3. Предварительное введение метотрексата перед хирургическим вмешательством

Иногда метотрексат применяют для облегчения проведения последующего хирургического вмешательства. Это возможно при диаметре плодного яйца до 5 см. Так, A. Криссикопулос и соавт. [20] после перорального назначения метотрексата производили минилапаротомию и содержимое тр убы удаляли пут¸м л¸гкого массирования. Е.И. Иванова и соавт. [34] во время лапароскопии вводили в плодное яйцо 12,5 мг метотрексата. Через 24 и 48 ч в процессе проведения динамической лапароскопии производили отсасывание содержимого маточной трубы и вводили по 12,5 мг метотрексата. Р.А. Абрамян и Г.С. Авакян [35] после 5-дневного назначения метотрексата в дозе 0,5 мг/кг в сутки â/ì производили лапароскопическое ВПЯ из маточной трубы.

Для медикаментозного лечения иногда применяют другие пр отивоопухолевые препараты: актиномицин-D и винбластин. Первый — противо опухолевый антибиотик, а второй — препарат растительного происхожде ния, получаемый на основе растения барвинка розового. По мнению авторов, п рименяющих на практике эти препараты, преимущества их заключаются в быс троте действия, меньшем токсическом воздействии на организм и антибакте риальных свойствах [36]. Однако широкого распространения эти препараты не получили. Их можно использовать при непереносимости метотрексата ил и его отсутствии.

212

Операции при внематочной беременности

11.2.2.Другие препараты

Êпреимуществам простагландинов, гиперосмолярного раст вора глюкозы, раствора хлористого калия и RU-486 (по сравнению с метотрексат ом) относят отсутствие токсического влияния на кроветворную систем у, печень и почки. Однако применение этих лекарственных средств приводит к прерыванию трубной беременности, может сопровождаться внутренним крово течением и быть причиной экстренного хирургического вмешательства.

À. Простагландины

Кроме метотрексата, как очень эффективные препараты для к онсервативного лечения внематочной беременности зарекомендовали се бя простагландины

(ÏÃ) Å2 è F2α. Механизм их действия связан с прерыванием беременности з а сч¸т усиления сократительной активности трубы. Эти свойс тва простагландинов были изучены in vitro [37].

Показания и противопоказания к применению общие для медикаментозного лечения.

Способы введения: локальный, сочетание локального с системным.

В маточную трубу вводят 2,25 мг ПГ Е2 èëè 5 ìã ÏÃ F2α под контролем лапароскопа. Иногда локальное введение простагландина в маточную трубу дополняют введением его в ж¸лтое тело. Декар и соавт. сочетают локальное введение 5 мг

ÏÃ F2α с внутримышечным введением в течение 3 последующих дней 500 мкг ПГ Е2 [38].

Осложнения проявляются нарушением функции ССС (тахикардия, повышение АД, нарушения сердечного ритма) и желудочно-кишечными расстройствами (тошнота, рвота, диарея).

Á. Гиперосмолярный раствор глюкозы

Механизм действия основан на свойстве гиперосмолярного раствора глюкозы вызывать дегидратацию и разрушение клеток ткани трофо бласта при отсутствии повреждающего действия на эпителий трубы. Важные пр еимущества этого метода — отсутствие токсичности, доступность и дешевиз на препарата.

Способ введения локальный при лапароскопии.

В момент введения необходимо следить за тем, чтобы инъекц ия была произведена именно в плодное яйцо. При неточном введении раств ор глюкозы может излиться в брюшную полость. При гематосальпинксе опре делить точно локализацию плодного яйца не всегда возможно, а инъекция в гематому не приводит к достаточному гиперосмолярному эффекту. Обычно вводят 10–20 мл 50% раствора глюкозы однократно.

Осложнения: прогрессирование беременности при неточном введении, ин - фицирование органов малого таза и абсцесс маточной трубы — так называемый глюкозовый абсцесс [39].

Â. RU-486 (мифепристон)

Этот препарат проявил себя как эффективное средство для п рерывания беременности, антипрогестероновый стероид, действующий на уровне гестагенных рецепторов. Применяют в основном для облегчения после дующего лапароскопического лечения. Полностью отслоившееся плодное яйцо легко извлечь из полости трубы.

Показания и противопоказания общие для медикаментозного лечения. Прерывание беременности наступает на 3–8-й день лечения. Назна чают при задержке менструации не более 49 дней.

213

Глава 11

Способ введения. Принимают внутрь по 400–500 мг/сут в течение 4–8 дней.

Ã. Хлористый калий

Механизм действия связывают с токсическим действием на с ердечную активность эмбриона при прогрессирующей беременности (выз ывает асистолию).

Показания: прогрессирующая гетеротопическая беременность.

Способ введения локальный при лапароскопии или влагалищный при УЗИ. Последний способ считают более удобным, так как он да¸т во зможность введения препарата непосредственно в сердце эмбриона.

Äîçà: 2–3 мл 15–20% раствора. Препарат обладает раздражающими свойствами и может вызывать интенсивную тканевую реакцию.

11.3. ВЫЖИДАТЕЛЬНАЯ ТАКТИКА

Известно, что прерывание трубной беременности на ранних с роках может привести к спонтанному выздоровлению. Очень многие автор ы считают, что в определ¸нных случаях выжидательная тактика — приемлема я форма лечения внематочной беременности, хотя такой подход никоим образ ом нельзя считать общепринятым.

Разработаны критерии для проведения выжидательной такт ики [40]: 1. Размеры плодного яйца не более 2×2 ñì.

2. Гемоперитонеум менее 50 мл.

3. Отсутствие кровотечения из маточной трубы.

4. Концентрация β-субъединицы ХГЧ в крови до 1000 мМЕ/мл. Необходимо проводить ежедневное определение содержания β-субъединицы

ХГЧ в крови. В случаях его снижения продолжают дальнейшее наблюдение. При кривой концентрации в виде плато или е¸ повышении наз начают метотрексат [41]. При соблюдении критериев отбора для проведения выжидательной тактики спонтанное излечение наблюдают в 80% случаев [42], что сопоставимо с результатами медикаментозного лечения внематочной бе ременности.

Таким образом, в определ¸нных ситуациях вместо активного лечения эктопической беременности можно ограничиться наблюдением за конц ентрациейβ-субъе- диницы ХГЧ в крови пациентки и периодическим проведением УЗИ органов малого таза. Однако следует особо подчеркнуть, что выжида тельную тактику ведения пациенток с трубной беременностью можно применять только в стационарах с возможностью оказания экстренной хирургической по мощи в любое время.

11.3.1. Реабилитация

Проведение реабилитационных мероприятий прежде всего п реследует цель восстановить репродуктивную функцию после операции. Они направлены на предупреждение спаечного процесса в малом тазу и нормали зацию гормональных изменений в организме. Некоторые авторы считают, что р еабилитационные мероприятия показаны и женщинам, не заинтересованным в сохранении фертильной функции.

Реабилитационную терапию назначают на ранних этапах пос леоперационного периода. Экспериментально и клинически доказано, что послеоперационные спайки начинают формироваться в ближайшие часы после операции. По-

214

Операции при внематочной беременности

лученные при проведении динамической лапароскопии данн ые показали, что через 24 ч после операции уже есть фибриновые спайки, распростран¸нность и плотность которых зависят от объ¸ма и травматичности опе рации. Поэтому в настоящее время отдают предпочтение раннему началу физи отерапевтических процедур — с первых суток и даже часов послеоперационного периода [43]. Из физиотерапевтических процедур в первую очередь назнача ют переменное магнитное поле низкой частоты, токи надтональной частоты, эл ектростимуляцию маточных труб, лазеротерапию. В дальнейшем больным можно назначать широкий спектр физиотерапевтических процедур: УВЧ, электро форез цинка, лидазы, ультразвук в импульсном режиме.

С первых суток больная должна получать общеукрепляющую, г емостимулирующую (по показаниям) и рассасывающую терапию.

Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос о проведени и лечебных гидротубаций. Большинство отечественных и зарубежных автор ов настаивают на отказе от этого метода лечения [44, 45]. Доказано, что во время введения в трубу лекарственной смеси происходят истончение и атрофия нер вных волокон и рецепторов е¸ стенки, повреждение реснитчатого эпителия эндосальпинкса.

Вопрос продолжительности контрацепции решают индивидуа льно. В любом случае контрацепция необходима на протяжении всего курс а противовоспалительной терапии и желательна в течение ещ¸ 1-го месяца посл е его окончания. Если пациентке произведена контрольная лапароскопия и н е выявлено какойлибо патологии со стороны гениталий, ей разрешают беремен еть в следующий менструальный цикл. Женщина должна быть предупреждена о в ероятности повторения внематочной беременности.

Литература

1.Кулаков В.И., Голубев В.А, Пиганова Н.Л. Некоторые современные аспекты внематочной беременности // Акуш. и гин. — 1993. — ¹ 3. — С. 3–5.

2.Centres for disease control. Ectopic pregnancies // United States. — 1990–1992. — MMWR — 1995. — Vol. 44. — P. 46–48.

3.Bruhat M.A., Manhes H., Choucroun J. et al. Essai de traitment oer coelioscopique de la grossesse extra-uterine. A propos de 26 observations // Rev. Fr. Gynecol. Obstet. — 1977. — Vol. 72. — P. 667–668.

4.Мацуев А.И., Тимченко В.Р. Клинико-морфологическое обоснование консерватив- но-пластических операций при лечении трубной беременности // Акуш. и гин. — 1985. —

¹3. — C. 24–25.

5.Philippe E., Stage D. Etude histologique de 100 trompes gravides // J. Gynecol. Obstetr. Biol. Reprod. — 1988. — Vol. 17. — ¹ 4. — P. 467–476.

6.Пшеничникова Т.Я., Земм К., Кузнецова Т.В., Волков Н.И. Практическое руководство по оперативной эндоскопии в гинекологии. Глава «Опер ативная лапароскопия» // Техноэкспорт ГмбХ. — Висбаден. — 1991. — C. 44.

7.Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Глава «Лапароскопия в диагностике и лечении заболеваний матки и е¸ придатков» // Оперативная лапароскопия в гинекологии. — М.: Медицина, 1995. — C. 176.

8.Stangel J.J. Conservative surgical procedures for tubal pregnancy // J. Reprod.Med. — 1986. — Vol. 31. — ¹ 2. — P. 103–107.

9.Vancaillie T.G. Manual of operative laparoscopy // Braun-Druck GmbH. — Tuttlingen. — 1988. — P. 39.

215

Глава 11

10.Bornstein S., Kahn J., Fausone V. Treatment of ectopic pregnancy with laparoscopic resection in a community hospital // J. Reprod. Med. — 1987. — Vol. 32. — ¹ 8. — P. 590–591.

11.Захарова М.Б., Анисимова М.И., Архангельский А.В. Критерии отбора больных для органосохраняющих операций при трубной беременности // Акуш. и гин. — 1991. —

¹1. — C. 51–53.

12.Здановский В.М. Хирургическое лечение трубной беременности с использованием лапароскопического доступа // Акуш. и гин. — 1991. — ¹ 1. — C. 53–55.

13.Baumann R., Magos A.L. Turnbull. A.C. Prospective comparison of videopelvioscopy with laparotomy for ectopic pregnancy // Brit. J. Obstet. Gynecol. — 1991. — Vol. 98. — ¹ 6. — P. 765–771.

14.Mecke H., Semm K. Ergebnisse der pelviscopischen Behandlung von 155 tubergraviditaten // Gynakol. Prax. — 1988. — Vol. 12. — ¹ 3. — P. 469–480.

15.Reich H., Freinfeld M.L., McGlynn F. et al. Laparoscopic treatment of tubal pregnancy // Obstet. Gynecol. — 1987. — Vol. 69. — ¹ 2. — P. 275–279.

16.Савельева Г.М., Богинская Л.Н., Бреусенко В.Г. и др. Профилактика спаечного процесса после хирургических вмешательств у гинекологи ческих больных в репродуктивном периоде // Акуш. и гинекол. — 1995. — ¹ 3. — C. 36–39.

17.Haans L.C.F., van Kessel P.H., Kock H.C.L. Treatment of ectopic pregnancy with methotrexate // Europ. J. Obstet. Gynecol. — 1987. — Vol. 24. — ¹ 1. — P. 63–67.

18.Tanaka T., Hayashi H., Kutsuzawa T. et al. Treatment of interstinal ectopic pregnancy with methotrexate: Report of successul case // Fertil. Steril. — 1982. — Vol. 37. — ¹ 5/6. — P. 851–852.

19.Fernandez H., Lelaidier C., Thouvenez V. et al. The use of a pretheterapeutic preductive score to determine inclusion criteria for the non-surgical treatment of ectopic pregnancy // Hum. Reprod. — 1991. — Vol. 7. — P. 1474–1477.

20.Chrissikopulos A., Grigoriu O., Vitoratos N. Bechandlung der Tubargraviditat mit Methotrexat // Geburtsh. Frauenheilk. — 1989. — Bd. 49. — ¹ 8. — S. 753–754.

21.Мальцева Л.И., Капелюшник Н.Л. Применение метотрексата для лечения внематочной беременности // Казанск. мед. журн. — 1991. — Т. 72. — ¹ 2. — C. 117–118.

22.Henderson E.S., Adamson R.H., Olivero V.T. The metabolic fate of tritiated methotrexate: 2 Absorbtion and excretion in man // Cancer res. — 1965. — Vol. 76. — P. 1018–1021.

23.Di Marchi J.M., Cyka R.E. Oral methotrexate for persistent ectopic pregnancy. A case report // J. Reprod. Med. — 1992. — Vol. 37. — ¹ 7. — P. 659–660.

24.Barter J.F., Soong S.J, Hatch K.D. et al. Treatment of nonmetastatic gestational trophoblastic disease with oral methotrexate // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1987. — Vol. 157. — P. 1166–1168.

25.Ory S.G., Villanueva A.L., Sand P.K. et. al. Conservative treatment of ectopic pregnancy with methotrexate // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1986. — Vol. 154. — ¹ 6. — P. 1299–1306.

26.Rodi I.A., Sauer M.V., Gorill V.G. Medical treatment of uruptured ectopic pregnancy with methotrexate and citrovorum rescue: preliminary experience // Fertil. Steril. — 1986. — Vol. 46. — ¹ 5–6. — P. 811–813.

27.Stovall T.G., Ling F.W. Single dose methotrexate: an expended clinical trial // Am. .J. Obstet. Gynecol. — 1993. — Vol. 168. — ¹ 4. — P. 1759–1762.

28.Feichtinger W., Kempeter P. Conservative treatment of ectopic pregnancy by tranvaginal aspiration under sonografic control and methotrexate ingection // Lancet. — 1987. — Vol. 8529. —

¹1. — P. 381–382.

29.Pansky M., Bukovsky I., Gollan A. et al. Local methotrexate injection: a nonsurgical

treatment of ectopic pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1989. — Vol. 161. — ¹ 2. — P. 393–398.

216