лапароскопия в гинекологии / LprGyn-16

Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища

Таким образом, на данном этапе при аплазии влагалища и матки операция выбора — одноэтапный кольпопоэз из тазовой брюшины лапар оскопическим доступом. Данное вмешательство позволяет с абсолютной то чностью определить наиболее подвижную часть тазовой брюшины, необходим ую для выбора лоскутов адекватных размеров, достаточных для покрытия с тенок канала между мочевым пузыр¸м и прямой кишкой. Регулируют длину неовлаг алища и укрепляют формируемый канал с помощью мышечных валиков, создаю щих каркас, препятствующий выпадению его стенок и имитирующий при по ловой жизни наличие матки.

16.3. АПЛАЗИЯ ВЛАГАЛИЩА ПРИ ФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ МАТКЕ

Аплазия влагалища может быть полной или частичной при функционирующей нормальной или функционирующей рудиментарной матке. Пор оки развития влагалища при функционирующей матке (рудиментарной или н ормальной) клинически проявляются в пубертатном возрасте, характеризу ются тяж¸лым клиническим течением (выраженный болевой синдром при отсутствии менструаций), требуют особого внимания клиницистов, учитывая сложност ь диагностики и частоту необоснованных хирургических вмешательств, которая достигает 24–65%.

À. Аплазия влагалища при функционирующей матке сопровождается выраженными клиническими проявлениями. Таким пациенткам хирург ическое лечение необходимо предлагать сразу после установления диагноз а, учитывая наличие во всех случаях гемато- и/или пиометры, хронического эндом етрита и периметрита, гемато- и/или пиосальпинкса, а у пациенток с аплазией части влагалища — гемато- и/или пиокольпоса. При выборе метода хирургической коррекции необходимо исходить из представления об анатомическ ой и функциональной полноценности матки.

Мы полагаем, что рудиментарный орган (остаточный орган, ру димент) — это недоразвитый орган, утративший в процессе филогенеза свою функцию, но сохраняющийся в течение всей жизни. Следовательно, функционирующая матка с аплазией е¸ шейки или цервикального канала — рудиментарный, недоразвитый орган, не способный в полной мере осуществлять репродукти вную функцию.

Á. Аплазия части влагалища при функционирующей нормальной матке — показание к выполнению вагинопластики традиционным методом или по методу скользящих лоскутов. С целью снижения риска операции, оце нки состояния матки, яичников, маточных труб и проведения необходимой к оррекции сопутствующей гинекологической патологии вагинопластику про водят с лапароскопическим ассистированием. В связи с ретроградным забросо м менструальной крови у таких женщин возрастает вероятность эндометриоз а, что требует его подтверждения или исключения во время лапароскопии. Кром е того, у больных с аплазией влагалища и функционирующей нормальной ма ткой при гематосальпинксе необходимы опорожнение маточной трубы и са нация брюшной полости для профилактики трубного бесплодия.

При лапароскопии выявляют матку грушевидной формы, как пр авило, она увеличена до размеров 5–6 нед беременности. Переднематочное и позадиматочное пространства вытянуты в сторону брюшной полости, с тепень их выпя- чивания пропорциональна выраженности гематокольпоса. В брюшной полости во всех случаях определяют геморрагический выпот.

279

Глава 16

Â. Полная аплазия влагалища при функционирующей рудиментарной матке (с аплазией цервикального канала и/или шейки матки). Выбор ме тода лечения до настоящего времени представляет определ¸нные сложности , учитывая желание сохранить матку. Выбор доступа зависит от технических воз можностей и квалификации хирурга.

При полной аплазии влагалища и функционирующей рудимент арной матке до настоящего времени применяли традиционный комбиниро ванный доступ: проводили чревосечение, экстирпацию функционирующей ру диментарной матки и тр¸хэтапный кольпопоэз из тазовой брюшины.

При выполнении операции традиционным методом производя т поперечное надлобковое чревосечение. Уточняют диагноз (рудиментарн ая функционирующая матка в виде одного или двух мышечных валиков, функцио нирующая рудиментарная матка с аплазией шейки матки или функциониру ющая рудиментарная матка с аплазией цервикального канала). На первом этапе удаляют матку. На втором этапе формируют канал между мочевым пузыр¸м и прямой кишкой, вскрывают тазовую брюшину со стороны брюшной полости, низ водят е¸ и подшивают к преддверию влагалища. На третьем этапе формируют купол неовлагалища со стороны брюшной полости.

Недостатки данного метода коррекции порока влагалища и матки:

à. Обязательное вскрытие брюшной полости и как следствие длительное и более тяж¸лое течение послеоперационного периода.

á. Ограниченный режим питания и движения.

â. Формирование спаечного процесса в брюшной полости.

ã. Вероятность несостоятельности швов и образования грыжи передней брюшной стенки.

Ã. Полная аплазия влагалища при функционирующей рудиментарной матке. Нами предложено два вида операции: комбинированный (лапаропро межностный) доступ и тотальная лапароскопическая экстирпация с одно этапным кольпопоэзом из тазовой брюшины лапароскопическим доступом, кото рые позволяют снизить травматичность и количество осложнений.

1. Комбинированная экстирпация матки из лапаропромежностного доступа

Доступ Операцию проводят из комбинированного (лапароскопическ ого и промеж-

ностного) доступа (рис. 16-4):

à. Рассекают кожу промежности между уретрой и задней спайкой половых губ в поперечном направлении.

á. Создают канал между мочевым пузыр¸м и прямой кишкой.

â. Одновременно проводят лапароскопию, ревизию брюшной полости, уточ- няют диагноз.

ã. Под контролем лапароскопа щипцами захватывают и вскрывают брюшину в области прямокишечно-маточного углубления со стороны б рюшной полости.

ä. Матку выводят через созданный ректоуретральный канал и удаляют под контролем лапароскопа со стороны брюшной полости.

å. Края тазовой брюшины низводят и подшивают к коже преддверия влагалища. æ. Купол неовлагалища формируют подшиванием переднего и заднего листков брюшины или из биологически совместимого полимерног о материала (на-

пример, из викриловой сетки) со стороны брюшной полости.

I этап — диагностическая лапароскопия

à. Выполняют диагностическую лапароскопию, во время не¸ уточняют форму рудиментарной матки (матка в виде одного или двух мышеч ных валиков,

280

Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища

Ðèñ. 16-4. Основные этапы экстирпации функционирующей рудиментарной матки комбинированным (промежностным и лапароскопическим) доступом: а — а плазия влагалища при функционирующей рудиментарной матке; б — создание доступа к мат ке, формирование ректовезикального канала; в — гистеротомия и гистероскопия через созда нное влагалище; г — идентификация брюшины малого таза для рассечения; д — удаление матки чер ез созданный канал; е — формирование купола неовлагалища.

281

Глава 16

матка шаровидной формы, увеличенная до размеров 5–6 нед беременности с плохо выраженными крестцово-маточными связками).

При ревизии органов малого таза у части больных обнаружив ают эндометриоз брюшины позадиматочного углубления и/или эндометри оз обоих яичников. У части пациенток выявляют две рудиментарные матки, р асположенные по боковым стенкам таза, размерами 4×3×3 см. Между рудиментарными матками определяется серозно-мышечный тяж.

á. Выявленную во время лапароскопии сопутствующую гинекологическую патологию корригируют (разъединяют спайки, коагулируют о чаги эндометриоза, вылущивают эндометриоидные кисты).

II этап — создание ректоуретрального канала

à. Производят поперечный разрез кожи промежности между наружным отверстием уретры и заднепроходным отверстием на уровне за дней спайки.

á. Тупым и острым пут¸м с использованием ножниц, тугого тампона и гинекологических зеркал формируют канал между мочевым пузыр¸м и прямой кишкой по направлению к матке. Ориентиром служит аплазированная часть шейки матки.

â. Пулевыми щипцами захватывают мышечную ткань и пытаются прозондировать возможный цервикальный канал рудимента шейки мат ки, рассекают мышечную ткань и делают попытку выполнения гистероскопи и, во время которой выявляют гематометру при длине полости матки 4,5 см.

ã. У пациенток с рудиментарными функционирующими матками формируют между ними канал до тазовой брюшины. Брюшину вскрывают в центре между рудиментарными матками эндоскопическим доступом.

III этап — экстирпация матки через ректоуретральный канал с лапароскопическим ассистированием

С уч¸том нетипичности анатомических взаимоотношений эк стирпация функционирующей рудиментарной матки представляет значител ьные технические сложности.

à. Лапароскопическим доступом с помощью биполярных щипцов и ножниц или ультразвуковых ножниц производят последовательную коагуляцию и пересечение круглых маточных связок, собственных связок яичн иков, маточных концов труб.

á. Мягкими щипцами со стороны брюшной полости тазовую брюшину захватывают и подают в созданный ректоуретральный канал.

На этом этапе важно выбрать место рассечения брюшины, что бы не возникло большого дефицита при е¸ низведении к преддверию влага лища.

â. После вскрытия брюшины приступают непосредственно к экстирпации рудиментарной функционирующей матки: накладывают зажим ы на сосудистые пучки, рассекают и лигируют их. Пересекают и лигируют крес тцово-маточные связки. Функционирующую рудиментарную матку удаляют из б рюшной полости. Рудиментарные функционирующие матки удаляют аналоги чным образом. ã. После тщательного гемостаза и перитонизации со стороны брюшной поло-

сти эндоскопическим и промежностным доступом переходят к IV этапу операции.

IV этап — создание неовлагалища лапароскопическим доступом

à. Края вскрытой брюшины мобилизуют и низводят к преддверию влагалища, подшивают отдельными викриловыми швами.

á. Со стороны брюшной полости эндоскопическим доступом формируют купол неовлагища: нитью PDS на круглой игле накладывают отде льные или полукисетные швы на брюшину боковых стенок таза, мочевого пузыря и сигмовидной кишки.

282

Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища

Важная особенность, отличающая этот этап от такого же этапа при кольпопоэзе (выполняемого при аплазии влагалища и матки), — очень бережное отношение к брюшине, которая может быть травмирована при экстирпации матки, р азделении спаек, коагуляции очагов эндометриоза. Соблюдени е этого принципа нельзя обеспечить, применяя промежностный доступ без энд оскопического.

Во всех случаях результаты операции были успешными, крово потери и травм соседних органов не было, средняя длительность операции составила 1,5 ч. Больные выписаны на 10–12-е сутки, учитывая уникальность операци и. При осмотре через 10–12 мес все они жили половой жизнью, жалоб не предъявляли.

В настоящее время при полной аплазии влагалища и функцион ирующей рудиментарной матке операцией выбора служат тотальная лап ароскопическая экстирпация функционирующей рудиментарной матки и одноэт апный кольпопоэз из тазовой брюшины лапароскопическим доступом (рис. 16-5, см. цв. вклейку).

2. Тотальная лапароскопическая экстирпация матки

I этап — диагностическая лапароскопия

Во время лапароскопии уточняют диагноз порока развития м атки: после ревизии органов малого таза осуществляют гистеротомию, вск рытие и опорожнение гематометры, ретроградную гистероскопию. После уточн ения диагноза (полость тела матки не имеет продолжения в цервикальный кана л) переходят ко II этапу операции.

II этап — создание доступа к функционирующей рудиментарной матке и тазовой брюшине

à. Производят поперечный разрез кожи промежности между наружным отверстием уретры и заднепроходным отверстием на уровне за дней спайки (по нижней границе малых половых губ).

á. Тупым и острым пут¸м с использованием ножниц, тугого тампона и гинекологических зеркал формируют канал между мочевым пузыр ¸м и прямой кишкой по направлению к матке. Ориентиром служит аплазирован ная часть шейки матки.

â. Пулевыми щипцами захватывают мышечную ткань и пытаются прозондировать возможный цервикальный канал рудимента шейки мат ки.

ã. Фиброгистероскопом производят ревизию клетчатки для выявления шейки матки; при е¸ отсутствии окончательно подтверждают диа гноз рудиментарной матки, подлежащей удалению.

III этап — экстирпация функционирующей рудиментарной матки лапароскопи- ческим доступом

à. Биполярными щипцами обрабатывают и пересекают круглые маточные связки, маточные концы труб, собственные связки яичников. Вскр ывают пузырноматочную складку, обрабатывают и пересекают маточные сосуды, матку отсекают.

á. Идентифицируют самую мобильную часть тазовой брюшины, е¸ листки фиксируют и низводят в созданный канал, подшивая их отдел ьными викриловыми швами к преддверию влагалища.

â. Рудиментарную матку удаляют через созданное неовлагалище. Рудиментарные матки в виде мышечных валиков удаляют аналогичным образом.

IV этап — формирование купола неовлагалища

Купол неовлагалища формируют лапароскопическим доступо м наложением двух полукисетных швов нитью PDS на круглые маточные связки , передний и задний листки брюшины, брюшину прямой кишки и мочевого пу зыря. С целью профилактики спаечного процесса на линию швов наклад ывают противоспаечный барьер — «Interceed».

283

Глава 16

Послеоперационный период во всех случаях протекает без о сложнений, больных выписывают на 4–5-е сутки.

Предлагаемый способ позволяет снизить травматичность о перации, частоту возникновения спаечного процесса, сокращает время пребы вания больной в стационаре с 12,3 до 4,5 дня.

Как показало гистологическое изучение удаленного материала, в 82,4% случаев эндометрий был функционирующим со множественными кровоизлияниями, в 17,6% — нефункционирующим. Во всех случаях нефункционирующег о эндометрия в толще рудиментарной матки были выявлены аденоми оз и множественные эндометриоидные гетеротопии; возможно, причиной боле вого синдрома у этих пациенток был эндометриоз матки, который обнаружен у 70,6% пациенток. В 70,6% случаев выявлены гематосальпингсы с перисальпингито м, в 41,2% — хронический эндометрит и периметрит, в 35,3% — эндометриоидн ая киста.

Как правило, во время экстирпации рудиментарной матки одн овременно производят коррекцию сопутствующей гинекологической па тологии: коагуляцию очагов эндометриоза, резекцию яичника по поводу эндом етриоидной кисты, удаление придатков матки с одной стороны, удаление мат очных труб с одной или обеих сторон, разделение спаек.

Ä. Аплазия части влагалища при функционирующей нормальной матке. Операция выбора — вагинопластика по методу скользящих лоскуто в с одновременной лапароскопией для контроля за ходом операции и (при не обходимости) коррекции сопутствующей гинекологической патологии и с анации брюшной полости.

Å. Полная аплазия влагалища при функционирующей рудиментарной матке. Так как воссоздать аплазированный цервикальный канал невоз можно, операцией выбора служат тотальная лапароскопическая экстирпация и одноэтапный кольпопоэз из тазовой брюшины лапароскопическим доступом. В п ослеоперационном периоде пациентке до начала половой жизни необходимо проводить мероприятия для поддержания проходимости неовлагалища с ц елью профилактики слипчивого процесса, возникновения стриктуры неовлаг алища.

В настоящее время работы по реконструктивным операциям п ри аплазии цервикального канала и/или шейки матки носят поисковый ха рактер.

16.4.УДВОЕНИЕ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА

Êпорокам развития матки и влагалища относят их удвоение, при котором выявляют две матки и два влагалища. Различают два вариант а этого порока развития: удвоение матки и влагалища без нарушения оттока менструальной крови и удвоение матки и влагалища с частично аплазирован ным одним влагалищем и нарушением оттока.

При диагностике удвоения матки и влагалища процент враче бных ошибок достаточно высок, что приводит к неоправданным, порой чре змерно обширным хирургическим вмешательствам. Диагностика сложна.

Например, при удвоении матки и влагалища с частичной апла зией одного влагалища у пациенток через 2–3 мес после наступления менархе появляется болевой синдром, прич¸м интенсивность боли увеличиваетс я с каждой менструацией. Обычно врача смущает наличие менструаций.

У беременных с такой аномалией в родах возможны диагности ческие ошибки в определении тактики ведения родов.

284

Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища

Âлитературе встречаются лишь единичные сообщения об исп ользовании эндоскопических методов (лапароскопии и гистероскопии) при удвоении матки и влагалища. Лапароскопию расценивали как инвазивный м етод, чреватый возможными осложнениями и играющий лишь диагностическу ю роль при данной патологии. Поэтому е¸ применяли редко.

Так, Е.А. Богданова и соавт. (1990) при лапароскопии выявили две матки, неизмен¸нные яичники и забрюшинное образование, располо женное ниже и латеральнее матки. Но недостатками эндоскопического мет ода авторы считали его относительную инвазивность, невозможность выполнен ия полноценного хирургического вмешательства при данной патологии, необ ходимость повторной операции (после диагностической лапароскопии).

У обследованных нами пациенток с диагностической целью в ыполнены одновременно лапароскопия и гистероскопия. При проведении лапароскопии обнаружено 3 варианта удвоения матки:

1. Первый вариант. Тело матки напоминает неполную форму двурогой матки (разделение на два рога начинается только в верхней трети тела матки), расширено в поперечнике, от каждого рога отходят маточная труб а и яичник. У части пациенток отмечено удвоение матки с рудиментарным рогом и отсутствием придатков матки на стороне рудиментарного рога.

2. Второй вариант. Тело матки напоминает полную форму двурогой матки (разделение на два рога начинается на уровне крестцово-маточн ых связок таким образом, что оба рога расходятся в противоположные сторон ы под óбльшим или меньшим углом). Как правило, выявляют два равноценных симм етричных рога.

3. Третий вариант. Во время лапароскопии визуализируют две матки, не связанные между собой, располагающиеся у стенок малого таза.

Проводят гистероскопию каждой удвоенной матки, так как пр и этой патологии (в отличие от двурогой матки) выявляют две шейки мат ки. В полости каждой матки находят только одно устье маточной трубы; при хромопертубации оказывается проходимой лишь та маточная труба, котора я соответствует канюлированной в данный момент матке.

Âнекоторых случаях удвоения матки и влагалища одна матка оказывается нефункционирующей, размеры е¸ меньше, выявляется агенези я цервикального канала при выраженно недоразвитой шейке матки. У таких па циенток может быть первичное бесплодие, если при половом акте семяизвер жение происходит во влагалище, соответствующее нефункционирующей матке.

Âредких случаях сочетания удвоения матки и влагалища при первичном бесплодии выявляли отсутствие придатков матки с одной сторо ны, а семяизвержение происходило во влагалище, соответствовавшее матке с агенезией придатков.

Таким образом, окончательный диагноз удвоения матки и вла галища возможен только при одновременном проведении лапароскопии и г истероскопии.

Âлитературе до недавнего времени обсуждали вопрос об объ ¸ме операции при удвоении матки и влагалища с частичной аплазией одног о влагалища (Мюллер, 1970; Мюссе и соавт., 1977). Предложено два вида лечения:

1. Консервативно-хирургическое — иссечение стенки замкнутого влагалища и создание сообщения между ним и функционирующим влагалищ ем.

2. Радикальное хирургическое — чревосечение, экстирпация матки с замкнутым влагалищем.

Наибольшее предпочтение в настоящее время отдают консер вативно-хирур- гическому лечению. Иссечение стенки рудиментарного влаг алища с формированием сообщения между влагалищами выполняют, как правило, одномоментно.

285

Глава 16

Есть лишь единичные сообщения о применении диагностичес кой лапароскопии и параллельной операции — иссечении стенки замкнут ого влагалища (Л.В. Адамян и А.З. Хашукоева, 1996).

Объ¸м операции зависит от варианта порока.

1. При удвоении матки с частичной аплазией одного влагалища выполняют хирургическую коррекцию порока развития влагалища для создания достаточного оттока менструальной крови.

Необходимо вскрытие гематокольпоса, опорожнение полост и влагалища и е¸ промывание раствором антисептика (что особенно важно при гематопиокольпосе или пиокольпосе), максимальное иссечение замкну той стенки влагалища, граничащей с функционирующим влагалищем, во избежан ие слипания стенок вскрытого влагалища в послеоперационном периоде .

Важный момент — проведение одновременной лапароскопии, п озволяющей не только уточнить расположение маток, состояние яичнико в, маточных труб, но и опорожнить гематосальпинкс, провести коагуляцию оча гов эндометриоза

èсанировать брюшную полость.

Âходе вагинопластики при формировании входа в частично а плазированное влагалище возможно нарушение целостности переходной ск ладки брюшины. В этом случае выполняют чревосечение и ушивание дефекта бр юшины.

Таким образом, кажущаяся простота вагинопластики не искл ючает развития серь¸зных осложнений, которых можно избежать, применяя ва гинопластику с лапароскопическим ассистированием. Лапароскопия не тол ько позволяет уточ- нить форму порока развития матки, но и предотвращает развитие таких осложнений, как спаечный процесс в малом тазу, пиосальпинкс на ф оне уже существующего гематосальпинкса, непроходимость маточных тр уб, эндометриоз маточных труб, яичников, брюшины малого таза за сч¸т импла нтации ретроградно попавших в брюшную полость элементов эндометрия.

Проведение лапароскопии с коррекцией сопутствующей гин екологической патологии во время вагинопластики у пациенток 12–15 лет обеспечивает в последующем нормальную репродуктивную функцию.

2. При удвоении матки и влагалища без нарушения оттока менструальной крови

объ¸м хирургического вмешательства зависит от правильн ости диагноза.

Так, часто выполняли чревосечение, во время которого выяв ленный порок развития матки расценивали как внутриматочную перегоро дку и производили метропластику по Штрассманну. В других случаях обнаружив али две симметричные, одинаковой величины матки, не связанные между соб ой и располагавшиеся у стенок малого таза. Иногда во время чревосечения и выявления удвоения матки производили экстирпацию одной матки с маточно й трубой, опорожнение и дренирование частично аплазированного влага лища по поводу гематометры, гематосальпинкса, гематокольпоса.

Как правило, при одновременном проведении лапароскопии и гистероскопии, во время которой уточняют характер порока развития м атки, производят коррекцию сопутствующей гинекологической патологии: са льпингоовариолизис, сальпингостомию, консервативную миомэктомию, резекц ию яичников по поводу зрелой тератомы или эндометриоидной кисты, коагул яцию эндометриоидных гетеротопий, удаление маточной трубы по поводу тру бной беременности. Необходимо выполнять гистероскопию обеих маток и выя влять устье маточной трубы с каждой стороны, поскольку одна из маток мож ет быть с агенезией цервикального канала и нефункционирующим эндометр ием.

286

Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища

Окончательный этап операции (после гистероскопии) — расс ечение влагалищной перегородки.

Таким образом, объ¸м хирургического вмешательства при уд воении матки и влагалища зависит от анатомического варианта порока раз вития.

При удвоении матки и влагалища с частичной аплазией одног о влагалища хирургическая коррекция заключается в вагинопластике — вскрытии, опорожнении гематометры с максимальным иссечением стенки апла зированного влагалища. Вагинопластику проводят с одновременной лапарос копией, во время которой, помимо уточнения формы порока развития матки, вы полняют коррекцию сопутствующей гинекологической патологии, что об еспечивает снижение вероятности осложнений как в раннем послеоперационн ом периоде, так и в отдал¸нные сроки после операции.

При удвоении матки и влагалища без нарушения оттока менст руальной крови и наличии сопутствующей гинекологической патологии н еобходимы одновременное проведение лапароскопии и гистероскопии, корр екция сопутствующей гинекологической патологии, ставшей причиной невына шивания беременности, первичного или вторичного бесплодия. При полной вл агалищной перегородке у женщин с первичным бесплодием необходимо и ссечение влагалищной перегородки для исключения возможной причины бес плодия, поскольку одна из маток может быть с агенезией цервикального канала и нефункционирующим эндометрием.

Отдал¸нные результаты лечения пациенток с удвоением матки и влагалища без нарушения оттока менструальной крови, показывают, что после одновременного проведения лапароскопии и гистероскопии с корре кцией сопутствующей гинекологической патологии и рассечением влагалищн ой перегородки восстановление репродуктивной функции происходит в 90,6% случа ев.

16.5. ОДНОРОГАЯ МАТКА

Однорогая матка — порок развития матки, при котором сформ ировался только один парамезонефральный проток, в то время как второй не р азвился или развился недостаточно. В эмбриологическом плане однорогая м атка — половинча- тая часть нормальной матки, которая может встречаться в в иде одного рога или с добавочным рудиментарным рогом.

Патогномоничные симптомы однорогой матки: первичная альгоменорея, опухолевидное образование в малом тазу, нередко бесплодие, с амопроизвольные аборты, невынашивание беременности. Репродуктивная функ ция нарушена вследствие недостаточного развития основного рога (слаб ые стенки тела матки, особенно е¸ дна) и отсутствия условий для полноценного ра звития плода.

Одна из опасностей однорогой матки — возможность возникн овения эктопической беременности в рудиментарном роге, как сообщающ емся с полостью основного рога, так и замкнутом.

Несмотря на ярко выраженную клиническую картину (болезне нные менструации, распирающая боль во время менструации и в течение нес кольких дней после не¸) и применение специальных методов исследования (ГСГ, У ЗИ), уточнить диагноз однорогой матки с высокой степенью точности не представляется возможным.

В настоящее время для уточнения характера порока развити я матки необходимо одновременное проведение лапароскопии и гистероск опии, позволяющее

287

Глава 16

радикально решить проблемы, связанные с рудиментарным ро гом, оценить состояние маточных труб, выявить эндометриоидные гетерото пии.

При одновременной лапароскопии и гистероскопии мы выдел или 4 варианта однорогой матки:

1. Однорогая матка с рудиментарным рогом, сообщающимся с полостью основного рога.

2. Однорогая матка с рудиментарным рогом, не сообщающимся с полостью основного рога.

В обоих вариантах эндометрий рудиментарного рога может б ыть функционирующим или нефункционирующим.

3. Однорогая матка с рудиментарным рогом, не имеющим полости. 4. Однорогая матка без рудиментарного рога.

По нашим данным, однорогая матка представляет собой округлое, несколько суживающееся к верхнему концу (дну) образование, пов¸рнут ое, как правило, в одноим¸нную сторону и непосредственно переходящее в мат очную трубу. Отличительная особенность однорогой матки — отсутствие е¸ дна как анатоми- ческого образования (рис. 16-6, 16-7).

Лапароскопия. Рудиментарный рог обычно начинается выше уровня внутреннего зева, от рога отходят придатки матки. В 32,1% случаев во время диагностической лапароскопии, помимо однорогой матки с наличие м или отсутствием рудиментарного рога, отсутствует маточная труба или об наруживают е¸ гипоплазию.

Одновременная гистероскопия. Полость матки, как правило, округлой, а не треугольной формы, определяют только одно устье маточной трубы. При однорогой матке с рудиментарным рогом, сообщающимся с полость ю основного рога, в месте сообщения находят рубцовое втяжение, при хро мопертубации водный раствор метиленового синего поступает в обе маточные трубы, изливаясь в брюшную полость.

Таким образом, уточнение диагноза однорогой матки возмож но только при одновременном проведении лапароскопии и гистероскопии, во время которых оценивают форму основного и рудиментарного рогов матки, и х размер, нали- чие пороков развития придатков матки. При гистероскопии в ыявляют только одно устье маточной трубы, что также способствует уточнен ию диагноза однорогой матки.

До настоящего времени отсутствовала единая тактика веде ния пациенток с однорогой маткой и рудиментарным рогом. А.Г. Курбанова (1983) считает, что однорогая матка не требует проведения корригирующей опе рации (при отсутствии клинических проявлений), а лечение бесплодия при эт ой патологии проводят так же, как и у женщин, не имеющих пороков развития ма тки. Однако при такой тактике ведения возникает опасность возникнов ения эктопической беременности или развития аденомиоза в рудиментарном ро ге.

Поколи (1989) указывает на необходимость удаления маточной т рубы, связанной с рудиментарным рогом, для предотвращения конкуре нции между трубами и возможной эктопической беременности в рудиментар ном роге.

По мнению В. Баттрем (1983) и Хайнонен (1983), функционирующий рудиментарный рог с несообщающейся эндометриальной полость ю подлежит удалению для профилактики развития гематометры, эндометрио за и беременности в этом роге, прич¸м его рекомендуют убирать, даже если он ма л и не содержит эндометрия.

288