Клиническая фармакология часть 5 антибиотики

3.тетрациклинов

4.ванкомицина

12. Препаратами, которые вмешиваются в синтез бактериальной стенки, являются:

1.хлорамфеникол

2.тетрациклины

3.колистин

4.пенициллины и цефалоспорины

13. Пенициллины не эффективны против:

1.грамположительных кокков

2.грамотрицательных палочек

3.грамположительных палочек

4.грамотрицательных кокков

14. Синегнойная палочка (Pseudomonas aerugenosa) чувстви-

тельна к:

1.стрептомицину

2.пенициллину

3.колистину*

4.тетрациклинам

15. Препаратом выбора для лечения инфекций, вызванных

Salmonella typhi является:

1.канамицин

2.тетрациклины

3.цефалоспорины

4.хлорамфеникол*

16. Препаратом выбора для лечения инфекций вызванных

Brucella:

1.тетрациклины

2.ампициллин

3.гентамицин

4.сульфаниламиды

101

17. Антибиотик из группы фторхинолонов

1.метициллин

2.оксациллин

3.пефлоксацин*

4.эритромицин

18.Профилактическоеназначениеантибиотиковпоказанопри

1.гепатите

2.пневмонии

3.ревматизме*

4.панкреатите

19.При хеликобактериальной инфекции эффективен

1.амоксициллин*

2.фуросемид

3.бисептол

4.фурагин

20. Лечение опистархоза включает все кроме

1.ограничение в диете

2.желчегонных препаратов

3.слабительных препаратов

4.назначение хлоксила

102

ЗАДАЧИ

Задача 1

У больного Б. 26 лет диагностирован острый бактериальный простатит с циститом. Из простатического сока выделено большое количество штаммов кишечной палочки. Выделенные штаммы продуцировали пенициллиназу, оказались умеренно чувствительны к гентамицину и тобрамицину, высоко чувствительны к фторхинолонам. В анамнезе – аллергический дерматит на введение пенициллина.

Какое антимикробное лекарственное средство наиболее показано для лечения больного?

A.Ампициллин-сульбактам

B.Цефалексин

C.Амикацин

D.Норфлоксацин

E.Левомецитин

Задача 2

Удевочки4 летпослепереохлажденияпоявилисьболивгорлепри глотании, ломящие боли в руках и ногах, общая слабость, вялость, поднялась температура тела до 38,5˚С. При осмотре зева – признаки фолликулярной ангины. Какие антимикробные препараты можно назначить ребенку?

A.Амоксициллин в виде растворимых таблеток

B.Азитромицин в виде детского сиропа

C.Цефуроксим-аксетил в виде детской суспензии

D.Доксициклин в детских дозах

E.Ципрофлоксацин в детских дозах

Задача 3

Больная К., 34 года, поступила в стационар по поводу пневмонии. Ванамнезе– аллергическаяреакцияпотипукрапивницынавведение пенициллина. В стационаре назначена антибактериальная терапия (цефотаксим 2,0 2 раза в сутки в/м). Во время проведения пробы на антибиотикбольнаяпочувствовалазуд, появилисьвысыпаниянателе, гиперемия кожных покровов, удушье, пациентка потеряла сознание.

103

Какова причина развития данного состояния? Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. Алгоритм оказания неотложной помощи. Насколько грамотно было назначение данной пациентки цефотаксима? Ваши варианты лечения пневмонии в данной ситуации? Заполните экстренное извещение о неблагоприятной лекарственной реакции.

Задача 4

Больная К., 34 года, поступила в стационар по поводу пневмонии. Ванамнезе– аллергическаяреакцияпотипукрапивницынавведение пенициллина. В стационаре назначена антибактериальная терапия (цефотаксим 2,0 2 раза в сутки в/м). Во время проведения пробы на антибиотикбольнаяпочувствовалазуд, появилисьвысыпаниянателе, гиперемия кожных покровов, удушье, пациентка потеряла сознание.

Какова причина развития данного состояния? Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. Алгоритм оказания неотложной помощи. Насколько грамотно было назначение данной пациентки цефотаксима? Ваши варианты лечения пневмонии в данной ситуации? Заполните экстренное извещение о неблагоприятной лекарственной реакции.

104

ПРИЛОЖЕНИЕ

Приложение 1

Интраабдоминальные инфекции

Интраабдоминальные инфекции, вызванные Enterobacterales устойчивыми к карбапенемам [6].

Enterobacterales устойчивы к карбапенемам обычно за счет продукции карбапенемаз, при этом значения МПК могут находиться в чувствительном диапазоне, однако скорее всего терапия карбапенемами (по крайней мере при применении стандартных режимов дозирования) будет неэффективна. В редких случаях за счет комбинации нарушения проницаемости и продукции ESBL и цефалоспориназ класса С возможна in vitro устойчивость к эртапенему и меропенему

ипониженнойчувствительностикимипенему. Клиническоезначение данного феномена неизвестно. В таких случаях при инфекциях кожи

имягкихтканейпрепаратомвыбораявляетсятигециклин, альтернативой – имипенем и дорипенем. Основные возбудители Enterobacterales (устойчивые к карбапенемам).

Эмпирическая терапия.

Примечание. Препараты, помеченные знаком ‘Σ’, назначаются в единойкомбинации. Одинизпрепаратов, помеченныхзнаком‘+’, долженбытьназначендополнительно. Одинизпрепаратов, помеченных знаком ‘±’, может быть назначен дополнительно по усмотрению лечащего врача.

Цефтазидим/авибактам + Метронидазол

ΣЦефтазидим/авибактам в/в 2,5 г 3 р/с. Активен в отношении штаммов, устойчивых к карбапенемам за счет продукции KPC и OXA карбапенемаз; Неактивен в отношении штаммов, продуцирующих металло-бета-лактамазы (NDM). В этом случае возможно дополнительное назначение азтреонама (не разрушается металло-бета-лакта- мазами), либо, при сохранении чувствительности к тигециклину, назначение тигециклина. Σ Метронидазол в/в, вн 0,5 г 3 р/с. Тигециклин в/в 50 мг 2 р/с в 1ый день доза 100 мг.

Метронидазол (НИТРОИМИДАЗОЛЫ)

Категория риска FDA – B: в исследованиях на животных не выявлено риска для плода. В исследованиях на животных были получе-

105

ны данные о нежелательном влиянии на плод, но результаты не подтвердились в конролируемых исследованиях у женщин. Применение при беременности. С осторожностью. Противопоказан в I триместре. Противопоказан при грудном вскармливании.

Альтернативная терапия:

Имипенем (назначается в комбинации). Имипенем в/в 0,5 г 4 р/с

+Полимиксин Е (колистин)

+Фосфомицин в/в

Категория риска FDA - D: имеются доказательства риска для плода человека, однако польза применения у беременных женщин может превышать риск (ситуация, угрожающая жизни беременной или лечение тяжелого заболевания, при котором более безопасные препараты могут быть неэффективными или не могут быть использованы). Противопоказанприбеременности. Применениепригрудномвскармливании – с осторожностью

Имипенем (КАРБАПЕНЕМЫ). Категория риска FDA - C: в исследованиях на животных выявлено неблагоприятное действие на плод, контролирумых исследований у беременных не проводили, однако потенциальная польза ЛС у беременной может оправдать его использование. Или исследования на животных и у беременных женщин не проводили. Противопоказан при беременности. Противопоказан при грудном вскармливании.

Меропенем (назначается в комбинации). Меропенем в/в 1 г 3 р/с + Полимиксин Е (колистин) в/в

+Фосфомицин в/в

± Амикацин в/в 7,5 мг/кг 2 р/с Меропенем (КАРБАПЕНЕМЫ)

Категория риска FDA - B: в исследованиях на животных не выявлено риска для плода. В исследованиях на животных были получены данные о нежелательном влиянии на плод, но результаты не подтвердились в конролируемых исследованиях у женщин. Применение при беременности и грудном вскармливании - с осторожностью

Альтернативная терапия: Имипенем (назначается в комбинации) Имипенем в/в 0,5 г 4 р/с + Полимиксин Е (колистин) + Фосфомицин в/в ± Амикацин в/в 7,5 мг/кг 2 р/с.

106

Интраабдоминальныеинфекции, вызванныеEnterococcus spp. VRE

Если не исключена роль анаэробов необходимо дополнительное назначение метронидазола.

Основные возбудители Enterococcus spp. Эмпирическая терапия. Линезолид в/в, вн 0,6 г 2 р/с.

Альтернативная терапия: Даптомицин в/в 4-6 мг/кг 1 р/с. Тиге-

циклин в/в 50 мг 2 р/с в 1ый день доза 100 мг

Примечание: Препараты, помеченные знаком ‘Σ’, назначаются в единойкомбинации. Одинизпрепаратов, помеченныхзнаком‘+’, долженбытьназначендополнительно. Одинизпрепаратов, помеченных знаком ‘±’, может быть назначен дополнительно по усмотрению лечащего врача.

Приложение 2

Назофарингеальное носительство Staphylococcus spp. MRSA и MRSE Длительность терапии составляет 5 дней. Основные возбуди-

тели Staphylococcus spp. (MRSA и MRSE) [6].

Эмпирическая терапия. Терапия выбора - Мупироцин + Хлоргексидин Σ Мупироцин интраназально Σ Хлоргексидин шампунь.

Альтернативнаятерапия: Доксициклин+ Ко-тримоксазолΣДокси- циклин вн 0,1 г 2 р/с Σ Ко-тримоксазол вн 960 мг 2 р/с.

Примечание: препараты, помеченные знаком ‘Σ’, назначаются в единойкомбинации. Одинизпрепаратов, помеченныхзнаком‘+’, долженбытьназначендополнительно. Одинизпрепаратов, помеченных знаком ‘±’, может быть назначен дополнительно по усмотрению лечащего врача.

Высокие дозы Амоксициллина, Цефалоспоринов, Карбапенемов могут быть клинически эффективны при респираторных инфекциях.

Эмпирическая терапия: Основные возбудители: Streptococcus pneumoniae

Терапия выбора: Гемифлоксацин вн 0,32 г 1 р/с

Категория риска FDA - C: В исследованиях на животных выявлено неблагоприятное действие на плод, контролирумых исследований у беременных не проводили, однако потенциальная польза ЛС у бе-

107

ременной может оправдать его использование. Или исследования на животных и у беременных женщин не проводили. Применение при беременности: Противопоказан. Могут применяться по жизненным показаниям, в случаях, когда потенциальная польза превышает потенциальный вред. Применение при грудном вскармливании: С осторожностью

Левофлоксацин вн, в/в 0,5 г 1-2 р/с

Категория риска FDA - C: В исследованиях на животных выявлено неблагоприятное действие на плод, контролирумых исследований

убеременных не проводили, однако потенциальная польза ЛС у беременной может оправдать его использование. Или исследования на животных и у беременных женщин не проводили. Применение при беременности: Противопоказан. Могут применяться по жизненным показаниям, в случаях, когда потенциальная польза превышает потенциальный вред. Применение при грудном вскармливании: С осторожностью

Моксифлоксацин вн, в/в 0,4 г 1 р/с

Категория риска FDA - C: В исследованиях на животных выявлено неблагоприятное действие на плод, контролирумых исследований

убеременных не проводили, однако потенциальная польза ЛС у беременной может оправдать его использование. Или исследования на животных и у беременных женщин не проводили. Применение при беременности: Противопоказан. Могут применяться по жизненным показаниям, в случаях, когда потенциальная польза превышает потенциальный вред.

Применение при грудном вскармливании: с осторожностью

Альтернативная терапия: Ванкомицин + Рифампицин

Ванкомицин (ГЛИКОПЕПТИДЫ).

Категория риска FDA - C: В исследованиях на животных выявлено неблагоприятное действие на плод, контролирумых исследований у беременных не проводили, однако потенциальная польза ЛС у беременной может оправдать его использование. Или исследования на животных и у беременных женщин не проводили. Применение при беременности: Противопоказан. Могут применяться по жизненным

108

показаниям, вслучаях, когдапотенциальнаяпользапревышаетпотенциальный вред. Применение при грудном вскармливании: Противопоказан

Рифампицин (ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ) Категория риска FDA - C: В исследованиях на животных выявле-

но неблагоприятное действие на плод, контролирумых исследований у беременных не проводили, однако потенциальная польза ЛС у беременной может оправдать его использование. Или исследования на животных и у беременных женщин не проводили. Применение при беременности: Противопоказан. Могут применяться по жизненным показаниям, в случаях, когда потенциальная польза превышает потенциальный вред. Применение при грудном вскармливании: С осторожностью

Линезолид вн, в/в 0,6 г 2 р/с

Категория риска FDA - C: В исследованиях на животных выявлено неблагоприятное действие на плод, контролирумых исследований у беременных не проводили, однако потенциальная польза ЛС у беременной может оправдать его использование. Или исследования на животных и у беременных женщин не проводили. Применение при беременности: Противопоказан. Могут применяться по жизненным показаниям, вслучаях, когдапотенциальнаяпользапревышаетпотенциальный вред. Применение при грудном вскармливании: Противопоказан

109

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Антибиотики: учебное пособие для студентов всех факультетов

/Клец О.П., Минакина Л.Н., Под ред. Семинского И.Ж., Раднаева Г.Г.

-Иркутск: ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России - 2013.

2.ВОЗ. Глобальный план действий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам [интернет]. Женева: ВОЗ; 2016.

3.Выбор антибиотика в микробиологическом исследовании мокроты / Г. В. Тец [и др.] // Клинич. лаборат. диагностика. - 2017. - Т. 62, №10. - С. 618-622. (Эффективностьиспользованиятест-системы «Выбор Антибиотика» для выращивания максимально возможного количества бактерий из патологического материала при пневмонии).

4.Вялов С.С. Противомикробная терапия: алгоритмы выбора: Практическое руководство.- М., 2010.

5.Государственный реестр лекарственных средств [Электронный ресурс]. – Электрон. дан. – URL: http://grls.rosminzdrav.ru/GRLS.aspx.

– (Дата обращения 29.01.2018).

6.Источник: https://amrbook.ru/infections/20

7.Источник: https://petrsu.ru/notices/2018/41906/studentam-4-kursa- sp#t20c

8.Клинико-фармакологическая классификация лекарственных средств: учебно-методическое пособие / М.К.Кевра и др. - Минск:

БГМУ, 2009. - 64 с.

9.Клиническая фармакология и фармакотерапия / Кукес В.Г., Стародубцев А.К., - 2-е изд. «ГЭОТАР Медиа» - 2009.

10.Машковский, М. Д. Лекарственные средства: пособие для врачей / М. Д. Машковский, науч. ред.: С. Д. Южаков. – Изд. 15-е, перераб., испр. и доп. – Москва: Новая Волна, 2008. – 1206 с.

11.Мухортова С.А., Куличенко Т.В., Намазова-Баранова Л.С., и др. Поддерживающий мониторинг больниц как технология повышения качества стационарной медицинской помощи // Педиатрическая фар-

макология. – 2017. – Т.14. – №3 – С. 192-197.

12.Проект Распоряжения Правительства РФ «Об утверждении Стратегии предупреждения и преодоления устойчивости микроорганизмов и вредных организмов растении к лекарственным препаратам, химическимибиологическимсредствамнапериоддо2030 годаидальнейшую перспективу» (подготовлен Минздравом России 08.06.2017).

110