Дезинфектология / Шкарин В.В., Шафеев М.Ш. Дезинфектология.Руководство для студентов медицинских вузов и врачей

в обеззараживаемой среде; не повреждать обрабатываемые объекты. Сы­ рье, из которого изготовляют дезинфектанты, должно быть доступным, а сам дезинфектапт — недорогим.

Дезинфекционные средства, дезинфектанты, дератизационные средства с учетом группы действующих веществ, разрешенные к применению в Рос­ сии в течение 1995—2001 гг., представлены в табл. 2.

Более 35% химических средств дезинфекции относятся к группе ПАВ и ЧАС. Обладая целым рядом ценных качеств (малая токсикологическая и эколого-гигиеническая опасность, наличие моющих свойств, достаточная бактерицидная эффективность в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий и др.), такие дезинфекционные средства характеризуются недостаточной вирулицидной активностью, что ограничивает сферу их применения в современных условиях эпидемиоло­ гического неблагополучия по туберкулезу, гепатитам и т. п., а также суще­ ствующей угрозы биотерроризма. Последнее обстоятельство представля­ ется особенно важным в связи с применением споровых форм микробов (сибирская язва) в террористических целях.

ВЫБОР СРЕДСТВ И СПОСОБОВ ДЕЗИНФЕКЦИИ

Выбор дезинфектанта, его концентрации, галеновой формы (раствор, аэрозоль, эмульсия, суспензия, порошок, паста, лаки, краски, покрытия), экспозиции зависит от требуемой степени дезинфекции, спектра и условий чувствительности микроба-возбудителя, вида и объекта дезинфекции, ус­ ловий, в которых протекает дезинфекция, особенно от температуры раство­ ра, с повышением которой эффективность дезинфекции увеличивается. Тем­ пература раствора должна быть не ниже 20°С.

При выборе средств и способов дезинфекции необходимо руководство­ ваться следующими критериями:

•свойства возбудителя;

•свойства выделений, с которыми возбудители выводятся из орга­

низма;

•свойства предметов, подлежащих дезинфекции;

•широта и спектр антимикробного действия;

•эффективность действия на госпитальные штаммы микроорганизмов;

•универсальность;

•длительность сроков использования рабочих растворов и возможность их многократного применения;

•стабильность при хранении и удобство их использования;

•степень токсического воздействия на больных и персонал ЛПУ;

•степень агрессивности по отношению к дезинфицируемым предме­ там и материалам;

терий, флавобактерий, микрококков ферментировать фенол и его произ­ водные, ароматические углеводороды, ЧАС. Псевдомонады также способ­ ны использовать нитрофураны, в частности фурацилин, в качестве источ­ ника углерода и энергии. В табл. 3 представлена шкала сравнительной ус­ тойчивости различных видов патогенных микроорганизмов к дезинфици­ рующим средствам.

Однако основная проблема — изучение причин возникновения и рас­ пространения штаммов с приобретенной устойчивостью к дезинфектантам и антисептикам. Она может быть фенотипической и генотипической. Фенотипическая устойчивость формируется в результате контакта с суббактериостатическими концентрациями препарата. Формированию такого типа устойчивости способствует:

•применение дезинфектантов и антисептиков с заниженными концен­ трациями;

•длительное использование одних и тех же дезинфектантов и анти­ септиков.

Механизмы формирования генотипической устойчивости к дезсредствам изучены недостаточно. Имеют место мутации, переносы локусов хро­ мосом, кодирующих устойчивость, от устойчивых бактерий к чувствитель­ ным. Имеет значение и передача R-плазмид и транспозонов, но в значи­ тельно меньшей степени, чем при формировании и распространении антибиотикорезистентности.

В целом, характер формирования устойчивости к дезинфектантам и антисептикам иной, чем к антибиотикам. В отношении дезсредств устой­ чивость формируется медленнее, и удельный вес устойчивых штаммов в популяции микроорганизмов долгое время остается низким. Это связыва­ ют с детерминированием хромосомного механизма формирования устой­ чивости к дезсредствам, в то время как одним из самых активных механиз­ мов формирования устойчивости к антибиотикам является плазмидный. Однако рост устойчивости к дезсредствам может приобретать взрывной характер. Причины такого взрывного характера устойчивости пока изуче­ ны недостаточно, и это заставляет настороженно относиться к длительно­ му применению одних и тех же дезсредств.

Скорость формирования устойчивости микроорганизмов зависит и от вида дезинфицирующего и антисептического средства. Так, отмечено более быстрое формирование устойчивости к ПАВ. Медленно формируется ус­ тойчивость к йодсодержащим, фенолсодержащим, кислородсодержащим препаратам.

Имеется зависимость устойчивости микроорганизмов к дезсредствам от масштабов применения того или иного препарата. Например, многие исследователи отмечают высокую устойчивость к хлорсодержащим препа­ ратам, длительно и широко используемым в ЛПУ.

Микроорганизмы также различаются по способности формировать ус­ тойчивость. По данным выборочных исследований, у стафилококков удель­ ный вес устойчивых штаммов к хлорамину составляет от 30 до 58%. к фено­ лу — до 77%, хлоргексидину — от 10 до 20%. Псевдомонады устойчивы к хлорамину (25—35% случаев), хлоргексидину (до 71%), диоксидину (до 13,1%). Энтеробактерии характеризуются высокой устойчивостью к хлор­ амину (до 74%), хлоргексидину (до 95%). В ряде исследований отмечается низкий уровень устойчивости к йодопирону. Есть данные об устойчивости к дезинфектантам и антисептикам не только условно-патогенных, но и па­ тогенных микроорганизмов. Среди сальмонелл пяти сероваров (S. typhimurium, S. enteritidis, S. virchow, S.haifa, S. infantis) 24,3% устойчивы к переки­ си водорода, а к хлорамину — от 12,3 до 18%. Наименьшая устойчивость (2,5%) отмечалась к Деконексу 50 Ф Ф .

Необходимо констатировать, что популяции микроорганизмов гетерогенны по спектру чувствительности к дезсредствам, что создает предпосылки для селекции штаммов. Отмечается также полирезистентность микроорга­ низмов к дезсредствам. Среди больничных штаммов стафилококков и псев­ домонад были выявлены штаммы, устойчивые к 5—8 препаратам. Энтеро­ бактерии чаще устойчивы к одному препарату. В табл. 4 представлены ре-

зультаты выборочного исследования по определению чувствительности P. aeruginosa к различным концентрациям четырех дезсредств: Полисепту, хлорамину, хлорцину, перекиси водорода. Так, 10% культур были устойчи­ вы ко всем четырем препаратам. Всего от 2,5 до 32,5% культур чувствитель­ ны к Полисепту, хлорцину и перекиси водорода. Свыше 67% устойчивы к одному препарату. Наиболее чувствительны (90%) к 5% раствору хлорцина. При этом исследовании не было выявлено существенных различий в чувствительности к дезсредствам штаммов, выделенных от больных и из внешней среды. Необходимо отметить, что штаммы P. aeruginosa были вы­ делены в период эпидемической вспышки в стационаре.

Формирование устойчивости к дезинфектантам и антисептикам при­ водит к еще одной серьезной проблеме — к возможности контаминации мик­ роорганизмами дезсредств, в результате чего препараты становятся факто­ рами передачи инфекции. В табл. 5 представлена частота контаминации дез­ средств. Наиболее часто контаминируются растворы хлорсодержащих дез­ инфектантов (78,6%) и фурацилина (60,5%). Контаминантами хлорсодер­ жащих препаратов выступают'грибы, стафилококки, а фурацилина — гри­ бы и неферментирующие грамотрицательные палочки. Отмечается высо­ кая частота контаминации дезсредств ассоциациями микроорганизмов. По данным некоторых авторов, частота контаминации дезрастворов различны­ ми микроорганизмами составляет от 2 до 50%. Основным контаминантом дезрастворов являются псевдомонады. Достаточно часто обнаруживаются энтеробактерии, прежде всего клебсиеллы, серапии, эшерихии. Стафило­ кокки чаще всего выявляются в хлорактивиых препаратах, перекиси водо­ рода, йодофорах.

В этой связи в настоящее время назрела необходимость разработки и внедрения мониторинга за устойчивостью микроорганизмов к дезсредствам

иантисептикам. Он должен обеспечить решение следующих задач:

•внедрение единой стандартной методики исследования чувствитель­ ности микроорганизмов к дезсредствам;

•выборочные исследования штаммов, подозреваемых как госпитальные;

Т а б л и ц а 5

Частота микробной контаминации дезинфицирующих и антисептических растворов, используемых в больницах и поликлиниках

(по Красильникову А.П.,1995)

•постепенный отказ от длительно применяемых дезинфектантов, в частности хлорсодержащих;

•разработку стратегии выбора и применения дезинфектанта и анти­ септика в стационаре в зависимости от чувствительности к нему циркули­ рующих микроорганизмов.

Уровни дезинфекции по степени обеззараживания

Исходя из различий в чувствительности микробов к дезинфицирую­ щим средствам, выделяют четыре степени дезинфекции — Л, В, С, Д. К сте­ пени А относят уничтожение аспорогенных форм бактерий, микоплазм. риккетсий и простейших; к степени В — уничтожение грибов, чувствитель­ ных к повреждающим факторам вирусов и аспорогенных форм бактерий, характеризующихся повышенной устойчивостью (микобактерии, стафило­ кокки); к степени С — уничтожение возбудителей особо опасных инфек­ ций (возбудители чумы, холеры, сыпного тифа, сапа, мелиоидоза и др.) и большинства вирусов, устойчивых к повреждающим факторам; к степени Д — уничтожение бактериальных спор и цист простейших. Эту классифи­ кацию можно дополнить нулевой степенью (0), при которой ставится цель снизить массивность контаминации условно-патогенными микробами объектов внешней среды до субинфицирующих доз.

Четыре степени влияния на вторую фазу (механизм передачи) эпиде­ миологической триады можно рассматривать с позиций конечного резуль­ тата (табл. 6).

Стерилизация — полное устранение или уничтожение всех форм жи­ вых микроорганизмов.

Эффективная дезинфекция — инактивация микобактерий туберкуле­ за, вегетативных ф о р м бактерий, большинства вирусов и грибов, но не обя­ зательно уничтожени е спо р бактерий.

Низкоэффективная дезинфекция — у н и ч т о ж е н и е большинств а бак­ терий, некоторых вирусов и грибов, но не м о ж е т быть надежны м методо м у н и ч т о ж е н и я р е з и с т е н т н ы х микроорганизмов , н а п р и м е р м и к о б а к т е р и й туберкулеза ил и спо р бактерий.