|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пациент с ОСН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Идентификация гемодинамического профиля у постели больного |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наличие застоя? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
НЕТ |
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
ДА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
(95% пациентов с ОСН) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(5% пациентов с ОСН) |
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
“Влажный” пациент |
|
|
|
|
|
|
|
“Сухой” пациент |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Достаточная периферическая перфузия? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
НЕТ |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
НЕТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
ДА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
“Сухой и теплый” |
|
|
|
“Сухой и холодный” |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нормальная перфузия |
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гипоперфузия Гиповолемия |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Компенсирован |
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
“Влажный и теплый” |
|
|
|
|
|
Восполнение жидкости |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
Корректировка |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
пациент (N или ↑АД) |
|
|
|
|
|
Инотропные агенты, если |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
пероральной терапии |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
сохраняется гипоперфузия |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
“Влажный и холодный” пациент |
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
САД<90 мм рт.ст. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сердечный тип — |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
Сосудистый тип — |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
перераспределения жидкости |
|
|
накопления жидкости |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Предшествует Гипертензия |
|
|
Предшествует застой |
|
|
|
Инотроп |
|
|
|
Вазодилататоры |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вазопрессор в случае |
|
|
|
Диуретики |
|
|||||||||||||||
|
Вазодилататор |
|
|
Диуретик |
|
|
|
рефрактерности |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инотропы в случае |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
Диуретик (при |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Диуретик |
|
|
Вазодилататор |
|
|
|
|
|
|
рефрактерности |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
коррекции перфузии) |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ультрафильтрация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МПК при отсутствии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
From: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failureThe Task Forceэффектаfor the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
В\в петлевые диуретики применять у пациентов с ОСН, поступивших с симптомами гиперволемии. Во время использования в/в диуретиков регулярно контролировать симптомы, диурез, функцию почек и уровни электролитов
У больных не получавших пероральные диуретики начальная доза 20-40 мг фуросемида в/в; для получавших диуретики, начальная в/в доза должна быть по меньшей мере эквивалентной пероральной дозе.
Диуретики в виде болюсов или в виде непрерывной инфузии, доза и длительность в зависимости от симптомов пациента и клинического состояния
Комбинация петлевых диуретиков с тиазидными либо спиронолактоном может применятся у пациентов с резистентными отеками
В\в вазодилататоры для облегчения симптомов ОСН у пациентов САД >90 мм рт.ст. (и без симптоматической гипотонии). Во время введения следует контролировать симптомы пациента и АД
У больных с гипертонической ОСН, в/в вазодилататоры следует рассматривать в качестве начальной терапии для облегчения симптомов и уменьшения явлений застоя
Инотропные агенты — добутамин, допамин, левосимедан, ингибиторы фосфодиэстеразы III (Ф
В/в инфузии инотропов следует рассматривать для пациентов с гипотензией (САД <90 мм рт.ст.) и\или гипоперфузией, чтобы повысить сердечный выброс и АД, улучшить периферическую перфузию
В/в инфузия левосимедана или ингибиторов ФДЭ может рассматриваться, чтобы отменить эффект бета-блокады, если считается, что бетаблокада влияет на гипоперфузию
Инотропные агенты не рекомендуются, за исключением пациентов с гипотензией или гипоперфузией из соображений безопасности.
Вазопрессоры (предпочтительно, норадреналин) можно рассматривать у пациентов с кардиогенным шоком, несмотря на терапию другим инотропным препаратом, для повышения АД и перфузии жизненно важных органов
При использовании инотропных препаратов и вазопрессоров рекомендуется контролировать ЭКГ и АД, так как возможны аритмии, ишемия миокарда, а также, в случае левосимедана и ингибиторов ФДЭ III - гипотония
Профилактика тромбоэмболий
Профилактика ТЭ (например, с НМГ) рекомендуется у пациентов, не получающих антикоагулянтной терапии и не имеющих противопоказаний к ней, чтобы уменьшить риск тромбоза глубоких вен и ТЭЛА
Другие препараты
Для контроля ЧСС у пациентов с ФП:
а) дигоксин и/или ББ следует рассматривать как препараты первой линии
б) также возможно применение амиодарона
Опиаты могут быть использованы с осторожностью для облегчения одышки и тревожности у больных с тяжелой одышкой, но имеется риск развития тошноты и гипопноэ
Внутривенные вазодилататоры, используемые в лечении ОСН
|
|
|
Препарат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Доза |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Начинать с 10-20 мкг/мин, |
|
|
||
|
Нитроглицерин |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
повышая до 200 мкг/мин |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начинать с 1 мг/час, |
|
|
||
|
|
|
Изосорбида |
|
|
|
|
||||
|
|
|
динитрат |
|
|
повышая до 10 мг/час |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Начинать с 0,3 мкг/кг/мин |
|
|
|
|
|
|
Нитропруссид |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
и повышая до 5 мкг/кг/мин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Болюсно 2 мкг/кг |
|
|
||
|
|
|
Несиритид |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
+инфузия 0,01 мкг/кг/мин |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Побочные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочее |
|
|
|
эффекты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Гипотензия |
|
|
Устойчивость при |
||
|
головная боль |
|
|
|||
|
|
|
|
|
продолжительном |
|
|
|
|
|
|
||
|
Гипотензия |
|
|
приеме |
||
|
головная боль |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
||||
Гипотензия |
|
|||||
Светобоязнь |
||||||
токсичность изоцианата |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
Гипотензия
Препараты, используемые в лечении ОСН, которые обладают положительным инотропным или вазопрессорным эффектом, или их сочетанием
Препарат
Болюсно: 1 мг может быть введен в\в во время реанимации, повторять каждые 3-5 мин
Вазопрессоры
•Норадреналин имеет меньше побочных эффектов и более низкую смертность
•Адреналин следует ограничить только для использования у пациентов со стойкой гипотензией,
несмотря на достаточное давление сердечного наполнения и использование других вазоактивных агентов, а также для реанимации
Отек легких при нормоили гипертензии
•Опустить ножной конец, кислород
•НГ под язык по 1 дозе через 5 мин 3 раза
•Фуросемид в\в 1 мг\кг
•Морфий в\в по 3, 3 мг через 7 мин 3 раза до 10 мг (1 амп =10 мг + 9 мл физ. р-ра)
•Нитраты (Перлинганит, Изокет) в\в кап очень медленно до снижения АД на 10% у нормотоника и на 30% у гипертоника (не ниже 90 мм рт. ст.)
Отек легких при гипотензии
•Кислород
•Фуросемид в\в 1 мг\кг
•АД < 70 мм рт. ст. - норадреналин 2-16 мкг\мин
•АД 70-90 мм рт. ст. – допамин 2,5-20 мкг\кг\мин
•АД >90 мм рт. ст. – добутамин 2,5-20 мкг\кг\мин
•При САД 95-100: Морфий в\в по 2 мг через 7 мин 5 раз до 10 мг (1
амп =10 мг + 9 мл физ. р-ра)
•При устойчивой гемодинамике - нитраты (Перлинганит, Изокет) в\в
кап (АД не ниже 90 мм рт. ст.)
