Lecture / Semester 2 / 13. Патология почек (лекция Туровой А.Ю.) КубГМУ Live

Патология почек.

Функции почек:

• Регуляция ВЭБ

• Регуляция КОС

• Экскреция продуктов обмена – мочевина, мочевая кислота, креатинин и т.д.

• Регуляция САД

• Регуляция эритропоэза

• Регуляция обмена Са (за счет синтеза витамина D3, глюконеогенез)

Функциональной единицей почки является нефрон, который состоит из клубочков и системы канальцев. В клубочке осуществляется процесс фильтрации.

Фильтрация осуществляется по закону Старлинга:

V = k × ЭФД

ЭФД = Г_к – (О_к +Г_т), где

Г_к – гидростатическое давление крови в каппилярах клубочка

О_к – онкотическое давление крови

Г_т – гидростатическое давление в просвете капсулы Шумлянского-Боумена

k – коофициент фильтрации, зависит от проницаемости почечного фильтра

Почечный фильтр представлен эндотелием сосуда, базальной мембраной сосуда и сетью, образованной отростками подоцитов. Почечный фильтр в норме не пропускает белок, поэтому в капсуле Шумлянского-Боумена онкотическое давление отсутствует. СКФ в норме 110-115 мл/мин. При колебаниях САД от 75 до 160 она поддерживается за счет механизма саморегуляции. Этот механизм обеспечивается работой юкстагломерулярной системы почек, в состав которой входят:

• клетки плотного пятна, расположенные в дистальных почечных канальцах и являющиеся сенсорами концентрации ионов Na+

• гранулярные клетки, расположенные вокруг приносящей артериолы и реагирующе на изменения давления в ней.

При уменьшении давления в приносящей артериоле и при уменьшении концентрации Na+ в дистальных почечных канальцах начинается синтез ренина, который способствует образованию ангиотензина-II. АГ-II вызывает спазм сосудов, в том числе и спазм выносящей артериолы, что способствует поддержанию фильтрационного давления в клубочке и обеспечивает постоянную СКФ.

Значимую роль в клубочковой фильтрации осуществляет мезангиальная область. Она располагается между капиллярами клубочков и представлена гладкомышечными клетками и стромой, на которой как на брыжейке подвешены капилляры клубочков. Основная роль мезангия – создание равномерного натяжения почечного фильтра для обеспечения однонаправленной и равномерной фильтрации по ходу всего капилляра клубочка. Кроме того, в состав мезангиальной области входят макрофаги, участвующие в фагоцитозе и секреции почечных ПГ и кининов.

В канальцах осуществляется реабсорбция и секреция. Выделяют проксимальные, дистальные канальцы и петлю Генле.

- В проксимальных канальцах преимущественно осуществляется пассивная реабсорбция воды, электролитов, глюкозы и др.

- В петле Генле осуществляется пассивная реабсорбция Н2О и Na+.

- В дистальных канальцах осуществляется преимущественно активная реабсорбция, под действием альдостерона и АДГ.

Секреция – это поступление из крови или из клеток эпителия канальцев в просвет канальцев ионов К+, Н+, аммония и др.

Почечная недостаточность – это клинический синдром, характеризующийся снижением скорости клубочковой фильтрации и нарушением основных функций почек: способности поддерживать в норме водно-электролитный обмен, КОС и экскретировать продукты метаболизма. ПН бывает острая и хроническая.

Острая почечная недостаточность – это острое, потенциально обратимое выпадение выделительной функции почек, проявляющееся снижением СКФ, быстро развивающейся азотемией и тяжелыми нарушениями ВЭБ, КОС.

Бывает 3 форм:

1. Преренальная

2. Ренальная

3. Постренальная

1. Преренальная ОПН развивается при нарушении системной гемодинамики и нарушении почечного кровотока, что имеет место при:

• Всех видах шока

• Острой сердечной недостаточности

• Дегидратации

• Острой кровопотери

Происходит снижение САД < 75 мм.рт.ст., что приводит к снижению СКФ. Падение давления < 30 мм.рт.ст. вызывает развитие олигоурии или анурии. Если в течение незначительного кол-ва времени нарушение системной гемодинамики устраняют, то СКФ восстанавливается. Если нарушения системной гемодинамики не устранить, наступает ишемическое повреждение почек и преренальная форма переходит в ренальную.

1. Ренальная ОПН.

Возникает:

• Вследствие повреждения канальцев – острый тубулонекроз

• Вследствие повреждения клубочков – гломерулонефрит

• Вследствие повреждения интерстициальной ткани почек – пиелонефрит, интерстициальный нефрит

Острый тубулонекроз возникает:

а) при гипоксическом повреждении эпителия канальцев вследствие острого нарушения почечного кровообращения. Это наблюдается при всех видах шока, острой сердечной недостаточности, тромбозах почечных артерий.

б) при токсическом повреждение эпителия канальцев нефротоксическими ядами (отравление грибами, бытовыми токсическим веществами) и при действии некоторых лекарственных препаратов. Нефротоксичностью обладают антибиотики из группы аминогликозидов, нестероидные противовоспалительные средства и рентгенконтрастные вещества.

в) при закупорке почечных канальцев низкомолекулярными белками (Hb,миоглобин). Hb выделяется в кровь и выводится почками при внутрисосудистом гемолизе эритроцитов, что возникает при гемолитических анемиях. Миоглобин выделяется при некрозе мышечной ткани, что наблюдается при рабдомиозе и краш-синдроме.

Г) при закупорке почечных канальцев кристаллами солей. Возникает при обменных нефропатиях (оксалатурия, фосфат диабет), при мочекаменной болезни и подагре.

При остром тубулонекрозе происходит отслойка эпителия почечных канальцев с образованием гиалиновых цилиндров (слепки канальца), которые закрывают просвет канальцев, вызывая нарушение оттока мочи. Это ↑ давление в просвете канальцев, что приводит к ↑ давления в просвете капсулы Шумлянского-Боумена и (по закону Старлинга) приводит ↓ СКФ.

Повреждение клубочков.

Развивается при остром гломерулонефрите. ОГ – это заболевание, развивающееся по III типу аллергической реакции – иммунокомплексной.

Возникает после стрептококковых инфекций, но может быть вызвано вирусной инфекцией, вакцинацией. Характеризуется появлением в крови циркулирующих иммунных комплексов, которые откладываются на базальной мембране и эндотелии почечных клубочков и вызывают развитие воспаления, в результате чего часть клубочков перестает функционировать, что приводит к ↓ СКФ. В остальных клубочках резко ↑ проницаемость почечного фильтра, что приводит к гематурии, лейкоцитурии и протеинурии.

Нарушение интерстициальной ткани.

Развивается при интерстициональных нефритах и пиелонефритах.

Интерстициальный нефрит – это инфекционно-аллергическое заболевание, сопровождающееся воспалением интерстиция почек.

Пиелонефрит – это бактериальное воспаление чашечно-лоханочной системы.

При этих заболеваниях развивается отек интерстиция почек, из-за чего происходит сдавление почечных канальцев, что приводит к нарушению оттока мочи, при этом ↑ давление в просвете канальца и в капсуле, вследствие чего ↓ СКФ.

2. Постренальная ОПН.

Возникает при тотальной обструкции мочевыводящих путей, что может быть:

- при двусторонней обструкции мочеточников камнями,

- при травмах с разрывами мочевого пузыря и мочеиспускательного канала,

- при опухолях простаты,

- при нейрогенном мочевом пузыре.

При обструкции сначала ↑ давление в мочевыводящих путях, потом в просвете канальцев и в капсуле, из-за чего ↓ СКФ.

Стадии ОПН.

1. Начальная или шоковая (неск. часов - суток)

2. Олигоанурическая (2-3 нед.)

3. Восстановления диуреза (полиурическая) (2-3 нед)

4. Остаточных проявлений ( неск. месяцев)

1.Шоковая.

Характеризуется симптоматикой основного заболевания, вызвавшего ОПН.

2.Олигоанурическая.

Снижение диуреза менее 30% от нормы или СКФ менее 10мл/мин. Развивается олигоурия или анурия, что сопровождается гипергидратацией и отеками. Нарушается секреция протонов Н⁺ и К⁺, что приводит к экскреторному ацидозу и гиперкалиемии. Нарушается экскреция мочевины, мочевой кислоты и креатинина, что сопровождается гиперазотемией. Данная стадия является самой тяжелой и может привести к смерти из-за отека легких и головного мозга, развивающихся вследствие гипергидратации и ацидоза, а так же из-за нарушения работы сердца, возникающего вследствие гиперкалиемии.

1. Восстановления диуреза (полиурическая).

Характеризуется восстановлением функции почечных клубочков, из-за чего возрастает СКФ. Функции канальцев остаются нарушены, что сопровождается снижением реабсорбции и нарушением концентрационной функции почек, из-за чего развивается изостенурия (выделение мочи одной плотности в течение суток), гипостенурия (выделение мочи низкой плотности), полиурия, которая может приводить к дегидратации. Так же происходит потеря ионов Na+ и К+, гипокалиемия может сопровождаться аритмиями.

2. Остаточных проявлений.

Характеризуется постепенным, в течение нескольких месяцев, восстановлением концентрационной функции почек.

Хроническая почечная недостаточность – симптомокомплекс, вызванный необратимой гибелью нефронов при первичных или вторичных хронических заболеваниях почек. В основе ХПН лежит необратимое повреждение нефронов, их деструкция, замещение соединительной тканью с последующим сморщиванием почек, что сопровождается прогрессирующим снижением СКФ и нарушением основных функций почек: способности регулировать ВЭБ, КОС и экскретировать продукты метаболизма.

Причины:

1. Хронические нарушения почечного кровообращения. Может развиваться при:

• гипертонической болезни

• хронической сердечной недостаточности

• системном атеросклерозе

• стенозе почечных артерий

2. При хронических заболеваниях почек: хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, интерстициальный нефрит

3. При обструктивных нефропатиях (подагра, МКБ)

4. При системных аутоиммунных заболеваниях (СКВ, геморрагический васкулит, ревматоидный артрит)

5. При эндокринных заболеваниях и болезнях обмена (сахарный диабет, амилоидоз)

6. При наследственной патологии почек и пороках развития почек и мочевыводящих путей

Стадии ХПН.

1. Латентная

2. Консервативная (гиперазотемическая)

3. Терминальная (уремическая)

1. Латентная

Характеризуется ↓ СКФ до 40-60 мл/мин и гибелью до 50% нефронов, обычно не имеет выраженных клинических проявлений и выявляется лабораторно, по снижению СКФ. Симптомы появляются при водной нагрузке в виде никтурии (преобладание ночного диуреза над дневным) изостенурии и гипостенурии).

2. Консервативная (гиперазотемическая)

Характеризуется ↓ СКФ до 15- 40 мл/мин гибнет до 70% нефронов. В эту стадию более выражены нарушения функции канальцев, что сопровождается никтурией, изостенией, гипостенурией. Обычно это приводит к полиурии. Так же нарушается экскреция продуктов метаболизма, что сопровождается гиперазотемией. Из-за нарушения почечного кровотока происходит активация ренин-ангиотензиновой системы, что может сопровождаться почечной гипертензией. Развивается анемия из-за нарушения синтеза эритропоэтина.

3. Терминальная (уремическая)

Характеризуется ↓ СКФ ниже 15 мл/мин гибнет более 70% нефронов, что сопровождается олиго- или анурией (↓ СКФ ниже 10 мл/мин). Развивается гипергидратация, что приводит к отекам. Возникает экскреторный ацидоз, нарушается экскреция продуктов метаболизма, что приводит к уремии. Уремия развивается когда СКФ снижается меньше 30% от нормы. Возникновение уремии обусловлено гиперазотемией (в крови резко увеличивается концентрация мочевины, мочевой кислоты и креатинина), ацидозом и нарушением электролитного баланса. Эти сдвиги ведут к аутоинтоксикации и глубоким нарушениям метаболизма. В патогенезе уремии ведущую роль играет интоксикация продуктами метаболизма. Мочевина в водном растворе диссоциирует до цианата, который оказывает токсическое действие на ЦНС. Мочевая кислота накапливается в виде кристаллов солей, которые начинают откладываться в серозных оболочках, в оболочках нервов, в слизистых и коже, что сопровождается развитием полисерозитов (перитонит, перикардит, плеврит). Так же развиваются полиневриты, эрозивные и язвенные повреждения слизистой ЖКТ, кожный зуд. В связи с нарушением почечного кровотока активируется ренин-ангиотензиновая система, что наряду с гипергидратацией вызывает вторичную почечную гипертензию. Нарушение секреции эритропоэтина приводит к гипопластической анемии. Нарушается выделение агрегантов тромбоцитов, что приводит к тромбоцитопатии и геморрагическому синдрому. Развивается остеомаляция так как из-за нарушения синтеза витамина D3 почками, а так же из-за нарушения экскреции фосфатов. Накапливающиеся в крови фосфаты связывают ионы Са2+, что приводит к гипокальциемии. В результате активируются паращитовидные железы, развивается гиперпаратиреоз и паратгормон повышает резорбцию Са из костей. В исходе развивается почечная кома, в патогенезе которой играет роль гипергидратация и ацидоз, вызывающие отек головного мозга и интоксикация продуктами метаболизма.

Нефротический синдром – это симптомокомплекс, характеризующийся протеинурией, гипопротеинемией, диспротеинемией, отеками, гиперлипидемией и гиперхолестеринемией.

Возникает при повреждениях почечного фильтра, вследствие чего резко повышается его проницаемость. В результате происходит фильтрация низкомолекулярных белков (альбуминов), их потеря из крови, что приводит к гипопротеинемии и выделению с мочой (протеинурии). Альбумины теряются, но глобулины задерживаются, из-за чего возникает диспротеинемия. Гипопротеинемия приводит к снижению онкотического давления крови, что сопровождается развитием отеков, а так же из-за гипопротеинемии повышается синтез липопротеидов и холестерина в печени, развивается гиперлипедимия и гиперхолестеринемия. Нефротический синдром бывает первичный (при гломерулонефрите) и вторичный (при амилоидозе, СКВ, ревматоидном артрите).