Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И., Кутырев В.В. и др. Руководство по клинической микробиологии

Глава 11. Инфекционные и инвазивные поражения нервной системы

Миелит характеризуется развитием двигательного паралича.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – содержимое герпетических везикул и пузырьков, кровь, ликвор, отделяемое с эрозивно-язвенной поверхности слизистых оболочек и кожи; посмертно – мозговая ткань.

11.2.6.Инфекционное поражение нервной системы при цитомегаловирусной инфекции

Цитомегаловирусная инфекция – антропонозная вирусная ин-

фекция, которая характеризуется разнообразием клинических проявлений – от латентной и персистирующих форм до клинически выраженного генерализованного процесса с поражением ЦНС и внутренних органов.

Возбудитель относится к роду Cytomegalovirus подсемейства

Betaherpesvirinae семейства Herpes viridae.

Эпидемиология:

• источники инфекции:

–больной человек;

–вирусоноситель;

• пути передачи:

− воздушно-капельный; − парентеральный (при гемотрансфузиях);

− трансплацентарный, при обострении инфекции, которая возни-

кает у беременных, процент заражения плода увеличивается до 8–10%, особенно опасным для плода является инфицирование беременной в I триместре беременности;

–контактно-бытовой, учитывая низкое содержание вируса в биологических жидкостях, для реализации заражения требуется очень близкий контакт;

–половой;

• восприимчивый коллектив – дети и взрослые, к группе риска относятся лица, которые перенесли пересадку костного мозга и трансплантацию органа.

Этиопатогенез. Входными воротами возбудителя служат слизистые оболочки ротоглотки, дыхательной системы, пищеварительного тракта,слизистыегенитальноготракта.Припарентеральномзаражении цитомегаловирусная инфекция попадает сразу же в кровь. Попавший в организм вирус, преодолев входные ворота, локально размножается и

451

Руководство по клинической микробиологии

вызывает кратковременную фазу вирусемии, которая обусловлена инфицированием моноцитов и лимфоцитов.

Возбудитель оседает в клетках секреторного эпителия слюнных желез, эпителия почечных канальцев, в лимфоидной ткани. Еще одной мишенью для действия цитомегаловирусной инфекции являются клетки эндотелия сосудов, где он полноценно размножается.

Цитомегаловирусная инфекция также инфицирует нервные клетки, клетки гладкой мускулатуры, клетки стромы костного мозга. Геном вируса персистирует в инфицированных клетках нервной системы в течение всей жизни человека. Они увеличиваются в размерах (цитомегалические клетки), приобретают ядерные включения. Возникает «эндотелиемия» – наличие цитомегаловирусной инфекции в эндотелиальных клетках. Эти клетки способны образовываться из зараженных эндотелиальных клеток кровеносных сосудов. Цитомегаловирусная инфекция вызывают поражение всех слоев сосудистой стенки, которое приводит к склеротическим изменениям, стенозу и облитерации сосудов. Таким образом, поражение цитомегаловирусной инфекцией клеток эндотелия, которые являются резервуаром латентного вируса и местом его размножения, а также источником поступления в кровь, является ключевым звеном патогенеза этой инфекции.

Клинические проявления:

–в ликворе обнаруживают гигантские эпителиальные клетки с измененным ядром (характерный признак цитомегаловирусной инфекции – изменения в ядре придают клетке сходство с совиным глазом);

–гигантские клетки находят в эпителии эпиндимы желудочков, клетках глии и нейронах субэпендимерной зоны, в передней доле гипофиза;

–возникают лимфогистиоцитарные инфильтраты и затем на месте инфильтратов развивается фиброз;

–поражение ЦНС чаще всего возникает на фоне иммунодефицитного состояния;

–клинически цитомегаловирусный энцефалит проявляется головной болью, нарушением внимания и памяти, эпилептическими припадками, деменцией, очаговыми неврологическими нарушениями;

–при внутриутробной цитомегаловирусной инфекции развиваются микроцефалия, умственная отсталость и снижение слуха;

–у больных СПИД развивается хронический энцефалит или подострая энцефалопатия.

452

Глава 11. Инфекционные и инвазивные поражения нервной системы

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – слюна, отделяемое носоглотки, кровь, ликвор.

11.2.7. Инфекционное поражение нервной системы при краснухе

Краснуха – острая вирусная антропонозная инфекция, характеризующаяся появлением мелкопятнистой экзантемы, генерализованной лимфаденопатией и возможным развитием энцефалита.

Возбудитель относится к роду Rubivirus семейства Togaviridae.

Эпидемиология:

•источником инфекции является больной человек с клинически выраженной краснухой или бессимптомно протекающей инфекцией;

•пути передачи:

–воздушно-капельный;

–трансплацентарный;

• восприимчивый коллектив – дети и взрослые, особую опасность краснуха представляет для беременных вследствие внутриутробной инфекции плода и развития у него аномалий.

Этиопатогенез. Проникновение вируса в организм человека происходит через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, где и протекает его размножение – первичная репродукция. После этого вирус внедряется в регионарные лимфатические узлы, где накапливается, что приводит к развитию лимфаденопатии. Далее вирус проникает в кровь и гематогенным путем генерализуется по всему организму. Вирус краснухи тормозит митотическую активность клеток, оказывает цитодеструктивное действие с задержкой развития тканей и органов (пороки развития мозга, органов зрения, слуха и т.д.). В структурах ЦНС развивается демиелинизирующий процесс. Возбудитель обладает выраженным тропизмом к эпителиальным клеткам кожных покровов и лимфатической ткани, оседает на эпителии кожи. Завершается вирусемия появлением экзантемы.

Клинические проявления:

–микроцефалия у ребенка – при заражении женщин в первые три месяца беременности;

–энцефалит, реже – энцефаломиелит;

–у детей, переболевших краснушным энцефалитом, персистенция вируса в клетках мозга обусловливает развитие подострого склерозирующего краснушного панэнцефалита.

453

Руководство по клинической микробиологии

Микробиологическая диагностика: материал для исследо-

вания – носоглоточное отделяемое; кровь, взятая до появления сыпи. При подозрении на врожденную краснуху проводят микробиологическое исследование мочи, фекалий, секционного материала.

11.2.8. Инфекционное поражение нервной системы при кори

Корь–острая вирусная антропонозная инфекция, протекающая с интоксикацией, катаральным поражением верхних дыхательных путей, этапностью высыпания пятнисто-папулезной сыпи и иногда развитием энцефалита.

Возбудитель относится к роду Morbillivirus полусемейства

Paramyxovirinae семейства Paramyxoviridae.

Эпидемиология:

•источник инфекции – больной человек;

•пути передачи:

–воздушно-капельный;

–трансплацентарный;

• восприимчивый коллектив – естественная восприимчивость к инфекции высокая у детей и взрослых.

В настоящее время образовалась прочная иммунная прослойка среди населения вследствие проведения плановой вакцинации детей младшего возраста.

Этиопатогенез.Входнымиворотамивозбудителяявляютсяслизистые оболочки верхних дыхательных путей, реже – конъюнктивы. Первичная репродукция возбудителя происходит в эпителиальных клетках слизистой оболочки носоглотки, трахеи, бронхов и регионарных лимфатических узлах. Далее вирус проникает в кровь, разносится током крови по организму, прочно фиксируется в различных органах, накапливается в клетках макрофагальной системы. Это период кратковременной вирусемии, которая соответствует 3–5-м суткам инкубационного периода, характеризуется тем, что в лимфатических узлах, миндалинах, легких, кишечнике, печени, селезенке, миелоидной ткани костного мозга развиваются воспалительные инфильтраты, происходит пролиферация ретикулоэндотелия, образуются многоядерные гигантские клетки. В этот период количество вируса в организме небольшое, поэтому введение противокоревого иммуноглобулина контактным лицам (не позднее пяти дней после контакта) приводит к нейтрализации вируса.

454

Глава 11. Инфекционные и инвазивные поражения нервной системы

Инфекция протекает по продуктивному типу. Гибель клеток совпадает с катаральным периодом и способствует возникновению второй волны вирусемии. Белковые компоненты вируса придают процессу аллергический характер. Все перечисленные процессы вызывают увеличение проницаемости сосудов и лежат в основе формирования коревой экзантемы и энантемы, пятен Филатова – Коплика, которые являются дифференциальным признаком кори. В течение 2–3 дней количество элементов сыпи интенсивно увеличивается, в конце первых суток сыпь покрывает лицо и шею, на третьи сутки обсыпает все тело. По мере течения болезни сыпь на теле угасает, приобретает бурый оттенок (кожа пигментируется) и начинает немного шелушиться. После первого дня высыпанияконцентрациявирусав кровирезкоуменьшается,акпятому дню вируса в крови уже нет, но появляется большое количество вируснейтрализующих антител.

При поражении нервной системы наблюдаются:

–очаговое полнокровие и отек мозговых оболочек с умеренной крупноклеточной их инфильтрацией;

–периваскулярный отек, очаговая пролиферация глии;

–набухание и хроматолиз нервных клеток;

–образование внутриядерных и внутрицитоплазматических эозинофильных включений в нейронах и в клетках микроглии;

–очаговое растворение миелиновых волокон.

Клинические проявления:

–инфекционный психоз (делирий);

–энцефалит, менингоэнцефалит; энцефаломиелит, серозный ме-

нингит;

–вирус способен длительное время персистировать в нейронах, что приводит к развитию подострого склерозирующего панэнцефалита.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – смыв с носоглотки, соскобы с элементов сыпи, кровь, ликвор, моча.

11.2.9. Инфекционное поражение нервной системы при паротите

Эпидемический паротит – острая антропонозная вирусная инфекция, которая характеризуется общей интоксикацией, поражением околоушных слюнных желез, других железистых органов и нервной системы.

455

Руководство по клинической микробиологии

Возбудитель – вирус относится к роду Rubulavirus подсемейства

Paramyxovirinae семейства Paramyxoviridaе.

Эпидемиология:

•источником инфекции является больной;

•пути передачи:

–воздушно-капельный;

–контактно-бытовой (редко);

•восприимчивый коллектив – дети и взрослые, восприимчивость

кинфекции высокая.

Этиопатогенез. Вирус проникает в организм через слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Возможно проникновение через слизистую ротовой полости и конъюнктиву. После первичной репродукции вируса в клетках слизистых оболочек он проникает в кровь, возникает первичная вирусемия. Вирус обладает тропностью к интерстициальной ткани железистых органов и нервной ткани. Далее происходитгематогеннаядиссеминациявируса,ионпроникаетвпервуюочередь в слюнные железы (околоушные, подчелюстные, подъязычные), осаждается в них, размножается. Возникает воспалительная реакция, которая локализуются главным образом около слюнных выводных протоков и кровеносных сосудов. Развивается отек, инфильтрация соединительной ткани, редко – кровоизлияние, происходит некроз железистого эпителия. Возникают тяжелые поражения яичек и поджелудочной железы, приводящие к их атрофии. Как осложнение может развиваться острый гломерулонефрит, воспаление щитовидной и вилочковой желез.

Инфекцияпротекаетспериодомвиремии,вовремякоторойвирус проникает в нервную систему, в частности оболочку мозга, – возникает поражение нервной системы. Менингеальные симптомы появляются через 3–5 дней после припухания желез.

Поражение нервной системы при паротитном менингите и менингоэнцефалите:

–лимфоидная инфильтрация мягкой мозговой оболочки, серозный или серозно-фибринозный экссудат;

–лимфоидные инфильтраты располагаются также периваскулярно в веществе головного мозга;

–в белом веществе головного мозга умеренная пролиферация нейроглии и мелкие очаги демиелинизации;

–незначительные дистрофические изменения в ганглиозных

клетках.

456

Глава 11. Инфекционные и инвазивные поражения нервной системы

Клинические проявления. Различают следующие клинические формы инфекции:

1.Железистаяформа – связана с поражениемжелезистых органов (паротит, орхит).

2.Нервная форма – связана с поражением ЦНС (менингит, менингоэнцефалит).

3.Комбинированная форма связана с поражением ЦНС и железистых органов (серозный менингит и паротит).

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – слюна, ликвор, сыворотка крови, пунктат желез, моча.

11.2.10. Инфекционное поражение нервной системы при болезни Борна

Болезнь Борна (энзоотический энцефаломиелит) – медленно прогрессирующая вирусная инфекция, протекающая в виде дегенеративной энцефалопатии.

Возбудитель – вирус Борна входит в порядок Mononegavirales,

класс Vertebratoviri, семейство Bornaviridae, род Bornavirus.

Эпидемиология:

• источник инфекции:

– возможно, что люди с врожденной болезнью Борна;

– лошади, крупный рогатый скот, овцы, дикие и домашние коты, собаки, страусы;

• пути передачи:

– трансмиссивный (через укусы насекомых – комаров, клещей);

– воздушно-капельный;

– вертикальный;

• восприимчивый коллектив:

–группой риска инфицирования являются жокеи и ветеринарные работники;

–вирусом Борна заражаются около 30% здоровых людей и практически 100% людей, предрасположенных к болезням типа депрессии или невроза.

Этиопатогенез. Вирус проникает в нервные клетки путем эндо-

цитоза, в клетке локализуется в ядре или цитоплазме (включения Иотса – Дегена), персистирует в нейронах и глиоцитах, распространяется поаксонам.Вируслокализуетсявнервнойсистеме,преимущественнов области гиппокампа и миндалевидного тела. Результатом персистенции

457

Руководство по клинической микробиологии

вируса является нарушение передачи нервных импульсов и развитие прогрессирующей вирусной дегенеративной энцефалопатии, развитие параличей с последующим смертельным исходом. В крови больных, страдающихдепрессиями,персистируетвирусБорнаввысокихтитрах.

Клинические проявления:

–синдром хронической усталости;

–депрессия;

–шизофрения.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – кровь, ликвор.

11.2.11. Инфекционное поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции

ВИЧ-инфекция – хроническая антропонозная вирусная инфекция, которая характеризуется прогрессивным поражением иммунной системы, приводящим к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита с последующим вовлечением в воспалительный процесс внутренних органов, и в частности нервной системы.

Возбудитель – вирус относится к роду Lentivirus подсемейства

Lentiviridae семейства Retroviridae.

Эпидемиология:

•источником инфекции является человек в любой период болезни (с момента заражения до смерти);

•пути передачи:

–половой;

–трансфузионный при переливании крови;

–артифициальный – при проведении инвазивных медицинских манипуляций;

–трансплацентарный;

–контактный – при кормлении грудным молоком;

• восприимчивый коллектив: реципиенты донорской крови; люди, имеющие беспорядочные половые связи, гомосексуалисты, внутривенные наркоманы.

Этиопатогенез. Вирус, проникнув в организм человека с кровью, слюной, спермой, влагалищным отделяемым, поражает основные клет- ки-мишени – СD4-лимфоциты.

У 90% больных ВИЧ-инфекцией в процесс вовлекается нервная система. Вирус иммунодефицита человека способен непосредственно

458

Глава 11. Инфекционные и инвазивные поражения нервной системы

поражать нейроны. Доказано, что нейротоксическим действием обладают белки оболочки вируса – gp120, фактор некроза опухоли и другие продукты, которые образуются в результате иммунного ответа. Проникнув в мозг, вирус интенсифицирует процессы пролиферации и активизации макрофагов и астроцитов (в ткани мозга вирус обладает тропностью к периваскулярным макрофагам). Эти процессы в головном мозге соответствуют картине специфической ВИЧ-энцефалопатии.

Клинические проявления:

–при воздействии ВИЧ на ткань мозга развивается гигантоклеточный энцефалит;

–острый асептический менингит;

–токсоплазменный энцефалит;

–метастазированная саркома Капоши;

–ВИЧ-ассоциированное поражение периферической нервной си-

стемы.

Различают первичное и вторичное поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции. Первичное поражение нервной системы обусловлено самим ВИЧ – нейроСПИД. Кроме ВИЧ, поражение ЦНС обусловлено также цитомегаловирусами (цитомегаловирусный энцефалит), вирусом Эпштейна – Барр (лимфома Беркитта), токсоплазмой (токсоплазменный энцефалит), вирусом JC (прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия).

Эксперты Всемирной организации здравоохранения (1990) выделяют четыре категории неврологических расстройств при ВИЧ-инфекции:

1. Клинические проявления, которые обусловлены прямым действием ВИЧ на клетки мозга: ВИЧ-ассоциированные двигательные расстройства; ВИЧ-ассоциированная деменция; ВИЧ-ассоциированные миопатии.

2. Другие поражения ЦНС, ассоциированные с ВИЧ-инфекцией: острый асептический менингит, прогрессирующая энцефалопатия.

3. ВИЧ-ассоциированные поражения периферической нервной системы: воспалительные полиневропатии, миопатии.

4. Вторичные поражения нервной системы и возникновение опухолей: прогрессирующая многоочаговая энцефалопатия, криптококковый менингит, церебральный токсоплазмоз, цитомегаловирусная невропатия, первичная лимфома ЦНС.

Поражения периферической нервной системы (невропатии) при ВИЧ-инфекции:

–аксональная дегенерация;

459

Руководство по клинической микробиологии

–сегментарная демиелинизация;

–первичное поражение тел нервных клеток.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – кровь.

11.2.12. Энцефалиты

Энцефалиты – воспалительные поражения тканей головного мозга. Воспалительные поражения тканей головного мозга в сочетании с поражением его оболочек – менингоэнцефалит; если в воспалительный процесс типа энцефаломиелита вовлекаются и мозговые оболочки,

то это менингоэнцефаломиелит.

Общие характерные признаки вирусных энцефалитов независимо от этиологического фактора:

–мононуклеарная инфильтрация;

–образование включений – их можно обнаружить в пораженных нервных и глиальных клетках;

–гипертрофия и гиперплазия астроцитов и микроглиальных

клеток.

Энцефалиты делят на первичные и вторичные. Энцефалиты первичные:

–арбовирусные, серозные, трансмиссивные (клещевой весен-

не-летний энцефалит, комариный японский энцефалит);

–вирусные энцефалиты без четкой сезонности – энтеровирус-

ный Коксаки и ECHО, герпетический, гриппозный;

–этиологическим фактором является неизвестный вирус энцефа-

литов – эпидемический энцефалит А (Экономо). Энцефалиты вторичные:

–бактериальные и риккетсиозные (при нейросифилисе, сып-

ном тифе);

–вирусные (при кори, ветряной оспе, краснухе);

–поствакцинальные (вызванные введением вакцин адсорбиро-

ванного коклюшно-дифтерийно-столбнячного анатоксина, антирабической вакцины);

–энцефалиты, вызванные медленными инфекциями (под­ острый склерозирующий панэнцефалит).

По поврежденным структурам мозга выделяют:

–лейкоэнцефалиты – с преобладанием поражения белого ве-

щества;

460