Секционное исследование мозга. Чмт с позиции судебно-медицинского эксперта

Для эффективного исследования мозга большое значение имеет выбор правильного способа его разрезов. На практике выбор разреза зависит от особенностей конкретного случая.

Метод Вирхова («книжечкой»)

Головной мозг укладывают полушариями кверху, обеими руками, положенными на поверхности полушарий, осторожно раздвигают полушария. При этом становится видным мозолистое тело.

Слегка отодвинув кнаружи и влево левое полушарие делают разрез медиальной поверхности полушария с левой стороны мозолистого тела на границе с лобной извилиной. Разрез ведут через мозолистое тело наискось, сверху вниз и несколько кнаружи и проникают в полость левого бокового желудочка. Осмотрев и описав левый желудочек мозга, проводят новый разрез — продолжая и углубляя предыдущий в лобной и затылочной долях. В средней же части его проводят по нижней стенке желудочка разрез, рассекая левое полушарие, оставляя нетронутой мягкую мозговую оболочку. Этот разрез неполностью отделяет большой кусок мозга, имеющий призматическую форму и отходящий кнаружи и влево. Так же вскрывают и правый желудочек, проводят такие же разрезы правого полушария. Захватив указательным и большим пальцами левой руки мозолистое тело, слегка приподнимают его и пра­вой рукой со стороны правого бокового желудочка вводят нож в межжелудочковое отверстие и из него рассекают мозолистое тело, отки­дывают его кзади, при этом открывается сосудистое сплете­ние. Далее описывают эпифиз, III желудочек и область четвертохолмия. После этого можно произвести фронтальные разрезы. Рассекают каждое полушарие мозжечка пополам. Наконец, вскрывают стволовую часть мозга фронтальными (поперечными) разрезами.

В связи с возросшими требованиями к исследованию мозга метод имеет множество недостатков:

• После разрезов мозг становится непригодным для дальнейшего исследования

• Разрезанный мозг быстро теряет свою форму уже на секционном столе

• Трудности в оценке анатомо-топографический соотношений очага травмы

• Таламус и гипоталамическая область практически непригодны для осмотр

Следует избегать применение этого метода, если есть подозрения на черепно-мозговую травму.

Метод горизонтально среза по Флексигу

Для вскрытия головной мозг кладут на нижнюю поверхность, делают косой срез в горизонтальной плоскости от лобных долей на высоте примерно 4 см с таким расчетом, чтобы он прошел под мозолистым телом, на уровне середины височных долей. Далее разрез ведут вверх до верхней части затылочных долей. Отделенную верхнюю часть укладывают извилинами книзу, осматривают центральные ядра, боковые желудочки, кору, белое вещество.

Можно продолжить исследование, сделав поперечные разрезы полушарий большого мозга. Этот метод целесообразно использовать, когда необходимо сохранить виллизиев круг.

Недостатки метода:

• Мозг обрезается только на одном уровне, для подробного осмотра необходимо проводить множество перпендикулярных разрезов, что нарушает анатомо-топографические соотношения.

Способ Фишера

Извлеченный головной мозг укладывают нижней поверхностью вверх и производят семь фронтальных разрезов:

1) кзади от обонятельной луковицы;

2) спереди от перекреста зрительных нервов;

3) через сосцевидные тела;

4) у переднего края моста головного мозга;

5) через середину моста;

6) в начале продолговатого мозга;

7) через середину олив продолговатого мозга.

Метод срезов Питра

Является вариантом способа Фишера, вначале отсекают ствол головного мозга с мозжечком, которые исследуют отдельно на поперечных срезах, затем проводят разрезы:

1) на 5 см кпереди и параллельно центральной борозде;

2) через задние концы лобных извилин;

3) через предцентральные извилины;

4) через постцентральные извилины;

5) через теменные доли;

6) кпереди от теменно-затылочной борозды.

Недостатком метода является ориентированность разрезов на извилины верхнелатеральной поверхности полушарий без привязки к анатомическим образованиям нижней поверхности полушарий.

Метод Науменко-Грехова

Состоит из 3 главных и 6 дополнительных разрезов головного мозга.

1. Первый главный разрез – поперечное одномоментное отсечение ствола головного мозга через средний мозг.

Этот разрез позволяет осмотреть средний мозг, водопровод, ножки мозга, области четвертохолмия, подпаутинное пространство межножковой и охватывающей цистерн. Здесь часто локализуются врожденные пороки развития сосудов (ветвистые аневризмы).

2. Второй главный разрез – перпендикулярно продольной оси большого мозга на уровне его воронки.

При этом разрезе устанавливается симметричность или асимметричность полушарий, расположенность в них желудочков.

Параллельно второму главному разрезу проводят 4 дополнительных:

1) через середину прямых извилин лобных долей – для выявления контузионных очагов в области полюсов лобных долей;

2) у переднего края перекреста зрительных нервов – осматриваются передние рога боковых желудочков, мозолистое тело, головка хвостатого ядра;

3) кзади от сосцевидных тел – обозреваются ядра зрительных бугров, задний отдел III желудочка;

4) позади четвертохолмия – обозреваются задние рога боковых желудочков, мозолистое тело с лежащим под ним эпифизом.

3. Третий главный разрез – через ствол головного мозга, отсеченный при первом разрезе, производят разрез, параллельно ему, рассекая полушария мозжечка. Обозревают: переднюю половину полости IV желудочка, ромбовидную ямку с покрышкой моста, ретикулярную формацию, ядра мозжечка.

Параллельно третьему разрезу производят два дополнительных:

1) через середину олив продолговатого мозга;

2) через нижний уровень продолговатого мозга (выше перекреста пирамид).

В итоге оценивают выраженность рисунка мозговой ткани, степень кровенаполнения, описывают содержимое желудочков, про обнаружении внутричерепных кровоизлияний, очагов размягчения или ушибов мозна, опухолей указывают их точную локализацию в пределах полушария, размеры, вес, вид, форму.

Выбор метода исследования мозга остаётся за экспертом, так как согласно действующим нормативным документам (Приказ Минздравсоцразвития России №136н от 12.05.2010г.) последовательность и методику исследования внутренних органов определяет эксперт, руководствуясь выявленными повреждениями, патологическими изменениями, имеющимися у него сведениями об обстоятельствах дела и поставленными вопросами. Исследование сосудов артериального круга головного мозга Перед вскрытием головного мозга может возникнуть необходимость в исследовании артерий нижней поверхности полушарий большого мозга. Осмотр артерий нижней поверхности полушарий ведут параллельно с их выделением из окружающих оболочек и ткани мозга. Целесообразно использовать методику, предложенную О. В. Нетцель: используя сосудистые ножницы и пуговчатый зонд, разрывают паутинную оболочку по ходу латеральной борозды вдоль внутренней сонной и средней мозговой артерии. Разрывать паутинную оболочку следует вдоль сосудов, не пропуская главных развилок, если аневризма не обнаружена, также препарируют главные ответвления артерий. Следует избегать режущих и резких движений, чтобы не повредить сосуды головного мозга. Если аневризма не обнаружена, переходят к исследованию передней мозговой и передней соединительной артерий, затем к задним мозговым артериям. Внимательно изучая сосуды, обращают особое внимание на ответвления. Приподнимая сосуды, осматривают их ложе, обращая внимание на состояние ткани мозга – возле аневризм могут быть размягчения.

Установление давности внутричерепных повреждений. При экспертизе телесных повреждений судебно-медицинский эксперт должен определить давность их причинения. Характер и степень выраженности таких изменений зависят от многих причин, что создает значительные трудности при их оценке. Известно, что оценивать реактивные изменения применительно к срокам их возникновения следует очень осторожно. Это объясняется, прежде всего, особенностями течения травматического процесса в различных тканях, структурах, органах, при различных состояниях организма к моменту травмы (стресс, алкогольное опьянение, заболевания) и после нее (переохлаждение, малокровие, черепно-мозговая травма и т. д.) Некоторые посттравматические процессы протекают иначе у детей и людей преклонного возраста.

В связи с этим считаем возможным рекомендовать для оценки давности травматических изменений в полости черепа следующие данные:

Судебно-гистологическое заключение	Основание	Давность
Мелкоочаговые кровоизлияния без видимых реактивных изменений.	Кровоизлияния в ткани мозга чаще петехиальные, реже очаговые, мелкие, располагаются рассеяно или небольшими группами. Эритроциты в них хорошо контурированы, окружающая ткань мозга ими не инфильтрирована. Вне кровоизлияний артерии спазмированы, капилляры и вены расширены. Нет отечности ткани.	Смерть могла наступить вслед за травмой, мгновенно (но не исключается возможность переживания в течение нескольких часов).
Кровоизлияния с начальными явлениями реактивных изменений или реактивного воспаления.	Региональный, перифокальный отек вблизи геморрагий, плазморрагия и плазморрея, не всегда – амебоидное набухание клеток глии, а в субарахноидальных кровоизлияниях набухшие клетки арахноэндотелия десквамированные и немногочисленные нейтрофильные лейкоциты	Более 2-3 часов
Кровоизлияния в стадии выраженного реактивного воспаления с преобладанием альтеративно-экссудативных изменений.	Наличие в ткани мозга и под его оболочками фибриноидного некроза стенки сосудов, скоплений лейкоцитов и единичных макрофагов, сидерофагов.	5-6 часов и более (иногда до суток).
Кровоизлияния в стадии выраженного реактивного воспаления с преобладанием вторичных изменений.	Наличие тромбоза сосудов и кольцевидных кровоизлияний, что наблюдается примерно в половине случаев.	Более 12 часов
Кровоизлияния в стадии пролиферативных изменений или кровоизлияния с выраженными явлениями организации.	При этом в краевой зоне некроза мозговой ткани зернистые (жировые) шары и признаки размножения клеток эндотелия капилляров, а в области оболочек фибробластов.	Не менее 3-4 суток.
Кровоизлияния в стадии превалирования процессов рассасывания	В краевой зоне очагов некроза видны густые скопления зернистых шаров, выросты новообразованных сосудов, глиальномезенхимальные инфильтраты, глыбки гемосидерина	6-7 суток – несколько недель
Замещение геморрагического (или ишемического) некроза ткани мозга (полное или неполное) глиальномезенхимальным рубцом, обильно пронизанным новообразованными сосудами.		Более 2х месяцев

Заключение

Черепно-мозговая травма – одна из главных причин смертности и инвалидизации населения, в том числе у лиц молодого возраста.

При проведении повторных и дополнительных судебно-медицинских экспертиз встречаются ошибки в выявлении и оценке черепно-мозговых травм, обусловленные недостаточными знаниями о механизмах развития, клинических и морфологических проявлениях, дифференциальной диагностике, отсутствием единого методического подхода.