Алгоритм диагностики железодефицитной анемии

Дефиниция и причины. ЖДА обусловлена наличием отрицательного баланса железа в организме в течение длительного периода. Железо является жизненно необходимым металлом, целлюлярное железо – активный компонент разнообразных биохимических реакций. В гемоглобине железо участвует в транспортировке кислорода, является кофактором гемовых (каталаза, цитохром С) и негемовых (альдолаза, НАДН-дегидрогеназа) ферментов.

В организме человека железо условно можно разделить на функциональное (гемоглобин, миоглобин, ферменты, ко-ферменты), транспортное (трансферин), депонированное (ферритин, гемосидерин) и свободное. Из 4–5 мг железа, постоянно присутствующего у человека, только 2 мг теряется в обмене с внешней средой.

Всасывание железа из пищевых продуктов строго лимитировано, не более 1–2,5 мг, следовательно, компенсировать потери железа, приведшие к развитию ЖДА, только употреблением продуктов питания нельзя. Всасывание железа осуществляется с помощью трансферрина в верхних отделах тонкого кишечника. При наличии достаточных запасов железа в организме ферритиновая фракция энтероцитов слизистой оболочки слущивается и железо не всасывается.

Этиология жда

I. Заболевания пищеварительного тракта, сопровождающиеся хроническими кровопотерями: геморрой и трещины прямой кишки, эрозивные гастриты, дуодениты, неспецифический язвенный колит, глистные инвазии, дивертикулезы кишечника, грыжа диафрагмального отдела пищевода и т.д..

II. Заболевания пищеварительного тракта с нарушением всасывания железа: анентеральные состояния (резекции), амилоидоз кишечника, хронические энтериты, синдром мальабсорбции, инфицирование H. pylori.

III. Заболевания мочеполовой системы, осложненные микро- и макрогематуриею: почечная форма геморрагического васкулита, хронический гломеруло- и пиелонефрит, полипоз мочевого пузыря, туберкулез почек, болезнь Берже, мочекаменная болезнь, фибромиома, рак тела и шейки матки, мочевого пузыря, почки, мено- и метроррагии при дисфункции яичников, длительные (более 5 дней) и обильные месячные и тому подобное.

IV. Заболевания эндокринной системы: микседема, хроническая недостаточность надпочечников, гипофункция гипофиза и т.д.

V. Заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь с частыми носовыми кровотечениями, внепеченочная портальная гипертензия, расслаивающая аневризма аорты, атеросклероз мезентериальных сосудов.

VI. Заболевания органов дыхания: легочный гемосидероз, рак легкого и бронхов, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, гнойные заболевания легких.

VII. Заболевания системы крови: гемобластозы, гипопластические анемии, осложненные кровотечениями, болезнь Маркиафавы-Микели, тромбоцитопении, геморрагические диатезы, гемофилии, коагулопатии.

VIII. Заболевания, сопровождающиеся перераспределением железа: септические состояния, туберкулез, острые инфекции, саркоидоз, хронический остеомиелит, хронические микозы, апостематозный нефрит, острый пиелонефрит, карбункул почки, гнойные заболевания, ревматоидный артрит, инфекционный миокардит, злокачественные опухоли.

IX. Повышенная потребность в железе: беременность, лактация, неконтролируемое донорство, частые воспаления.

X. Несбалансированное питание.

XI. Внутрисосудистый гемолиз с гемоглобулинурией.

ХII. Сочетанные причины.

Клиническая картина. Начало ЖДА обусловлено сидеропеническими и гипоксическими проявлениями. Извращение вкуса, пристрастие к мелу, лимонам, ангулярный стоматит, койлонихии, ломкость ногтей, выпадение волос, мышечная слабость (скелетных мышц – «тяжелые» конечности, гладкой мускулатуры – дисфагия, нарушение глотания). Иммунодефицитный синдром, проявляющийся бактериальными, вирусными, грибковыми инфекциями.

Диагностика. Отношение показателя содержания железа в сыворотке к общей железосвязывающей способности в сыворотке соответствует показателю насыщения трансферрина (в норме 16–50 %), при этом содержание трансферрина в сыворотке здоровых людей 2–4 г/л. При ЖДА первый показатель уменьшается, второй увеличивается.

Депонирование железа осуществляется ферритином и гемосидерином. В наибольших количествах ферритин содержится в макрофагах костного мозга, селезенке, печени и сидеробластах. Это обратимая фракция, из которой железо мобилизуется для потребностей организма. При дефиците железа гранулы ферритина могут полностью исчезать. При избытке железа ферритин переходит в гемосидерин. Это необратимая фракция железа. Следовательно, уровень ферритина в сыворотке рассматривают как показатель запасов железа в организме. Резкий рост концентрации ферритина в сыворотке крови может быть признаком гемохроматоза или посттрансфузионного гемосидероза.

Для выявления причины ЖДА больным показано эндоскопическое (ФГС, ФКС, ректороманоскопия) и рентгенологическое исследование желудка и кишечника, исследование кала на скрытую кровь, гинекологическое, оторинолярингологическое, нефрологическое, урологическое обследование, рентгенологическое изучение легких, анализ мокроты.

Дифференциальная диагностика. Основным признаком ЖДА является гипохромия эритроцитов со снижением ЦП менее 0,85, микроцитоз. Дифференциальную диагностику прежде проводят с другими типами гипохромных анемий – состояний, при которых имеются нарушения синтеза гемоглобина, обусловленные не дефицитом железа, а другими факторами. К этой группе относятся наследственные и приобретенные анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов и гема.

Принципы лечения. Выявление и устранение причины развития ЖДА. Так как пищевое железо не корригирует дефицит железа, проводится коррекция дефицита железа путем назначения железосодержащих препаратов для внутреннего употребления; предпочтение – препаратам с содержанием двухвалентного железа. Следует избегать приема пищевых веществ, которые уменьшают всасывание железа (препараты кальция, творог, молоко, танин в чае), препараты железа назначать с едой и антацидами. Нецелесообразно одновременное назначение витаминов группы «В» и фолиевой кислоты, если нет сочетанной анемии. Лечение – в течение 12 месяцев после нормализации содержания Нb, в поддерживающих дозах для пополнения запасов железа. Парентерально препараты железа назначают при нарушении всасывания при патологии кишечника, обострении язвенной болезни, непереносимости препаратов железа при приеме внутрь, необходимости быстрого насыщения организма железом. При тяжелой анемии или необходимости быстрого поднятия показателей красной крови (перед или после родов) на фоне терапии препаратами железа назначают эритропоэтин 2000 ЕД п/к 2 раза в неделю до 2 мес.

Назначение препаратов железа с профилактической целью. Показано всем женщинам, у которых в течение многих лет менструации продолжаются более 5 дней. Беременным с явным или скрытым дефицитом железа эти препараты необходимо принимать в течение всего периода беременности, а также после родов и в период лактации; постоянным донорам после сдачи крови необходимо назначать препараты железа в течение 2 недель. Для профилактики дефицита железа применяют препараты, содержащие 30–40 мг элементарного железа, например, фенюльс (табл. № 6).

Таблица 6