Алгоритм диагностики в12-(фолиево)-дефицитной анемии

Дефиниция и причины В₁₂-(фолиево)-дефицитной анемии. Это группа мегалобластных анемий с нарушением синтеза ДНК и РНК в эритрокариоцитах, которое сопровождается неэффективностью кроветворения с укорочением продолжительности жизни всех ядросодержащих клеток, что проявляется панцитопенией в периферической крови и поражением нервной и пищеварительной систем. Причины B₁₂-(фолиево)-дефицитных анемий систематизированы Андреем Ивановичем Воробьевым в его классификации (1985 г.).

Kлассификация причин в12- (фолиево)-дефицитной анемии

В₁₂-дефицитные анемии

I. Экзогенный дефицит витамина В₁₂ (дефицит витамина в продуктах питания: недостаточно в рационе молока, яиц, печени и т. д.).

II. Дефицит витамина В₁₂ вследствие эндогенных факторов:

1. Нарушение секреции внутреннего фактора Кастла (больные после резекции желудка, гастрит типа А).

2. Поражение тонкой кишки (нарушение всасывания комплекса витамина В₁₂ – внутренний фактор).

3. Конкурентное поглощение большого количества витамина В₁₂ в кишечнике: целиакия, синдром «слепой петли», множественный дивертикулез тонкой кишки, дифиллоботриоз.

III. Наследственные формы В₁₂-(фолиево)-дефицитной анемии (обнаруживают в детстве):

1. Наследственное нарушение секреции внутреннего фактора Кастла.

2. Синдром Имерслунд-Гресбека.

3. Наследственный дефицит транскобаламина II.

Фолиево-дефицитные анемии

I. Экзогенный дефицит фолиевой кислоты:

1. Дефицит вследствие недостаточного питания (малое употребление зелени).

2. Повышенная потребность организма (беременность – запасов фолиевой кислоты в организме при прекращении ее усвоения на 4 мес., вит. В₁₂ – на 4 года).

II. Дефицит фолиевой кислоты вследствие эндогенных факторов:

1. Лица, перенесшие резекцию тонкой кишки.

2. Спру.

3. Целиакия.

4. Синдром «слепой петли», энтериты. Синдром «слепой петли» – появление участков тонкой кишки, в которых прохождение пищи затруднено или невозможно. Такая ситуация возникает после наложения кишечных анастомозов. В этих участках кишки большое количество микробной флоры поглощает витамин В₁₂. Такая же ситуация наблюдается и при множественном дивертикулёзе тонкой кишки.

5. Лица, долго принимающие фенобарбитал, дифенилгидантоин, химиопрепараты.

6. Больные алкоголизмом

III. Наследственное нарушение транспорта фолиевой кислоты через слизистую тонкой кишки.

Заболевания, наиболее часто приводящие к развитию В₁₂-дефицитной анемии: опухоль желудка, гастрэктомия, синдром «слепой петли», дивертикулы тонкой кишки, глистная инвазия, спру, хронические гепатиты, циррозы печени, болезнь Аддисона–Бирмера.

Клиническая картина. Клинические изменения возникают постепенно, кожные покровы лимонно-желтого цвета, склеры иктеричны, возможна лихорадка при отсутствии инфекционных проявлений. У больных наблюдаются поражение ЖКТ и неврологические изменения: снижение аппетита, «лаковый» язык, чувство жжения языка, парестезии, слабость, нарушение чувствительности и т.д.

Лабораторные признаки. В анализах крови: гиперхромная, макроцитарная анемия, в эритроцитах – кольца Кебота, тельца Жолли, лейкопения, тромбоцитопения, повышены концентрации железа, билирубина, ферритина. В костном мозге – мегалобластическая гиперплазия эритроцитарного ростка.

Принципы лечения: парентеральное введение витамина В₁₂ (цианокобаламина) или гидрооксикобаламина в дозах, обеспечивающих удовлетворение дневной потребности и удвоение запасов депо. Введение цианокобаламина в дозе 200–400 мкг в сутки в/м ежедневно в течение 2-х недель, затем 1 раз в неделю до нормализации гемоглобина, после чего переходят на введение 1 раз в месяц в течение всей жизни. При наличии неврологической симптоматики необходимо введение препарата в дозе 1000 мкг каждые 2 недели в течение 6 месяцев.

Самостоятельная работа

1. Ответить на вопросы теста № 2, сравнить свои ответы с эталонами ответов.

2. Решить ситуационную задачу по гематологии № 1, требующую интерпретации анализов крови.

3. Сформулировать и записать различные варианты диагнозов.

Вопросы теста № 2

1. К клиническим симптомам анемии относятся…

а) одышка

б) бледность

в) сердцебиение

г) петехии

д) гиперчувствительность к холоду

2. Увеличение числа ретикулоцитов крови является признаком...

а) хронической кровопотери

б) острой кровопотери

в) апластической анемии

г) гемолитической анемии

3. Основные признаки гипохромной анемии: она...

а) может быть только железодефицитной

б) возникает при нарушении синтеза порфиринов

в) возникает при дефиците железа

г) возникает при нарушении синтеза цепей глобина

4. Если анемия гипорегенераторная, то это признак...

а) наследственного сфероцитоза

б) апластической анемии

в) недостатка железа в организме

г) аутоиммунного гемолиза.

5. Выявленные в крови тельца Жолли...

а) определяются при В_-12-дефицитной анемии

б) являются остатками ядерного вещества

в) обнаруживаются при железодефицитной анемии

г) могут определяться при интенсивном гемолизе

6. В периферической крови нормобластоз встречается...

а) в норме 1–2 нормобласта на 100 лейкоцитов в периферической крови

б) при значительном гемолизе

в) при острой кровопотере

г) при метастазах опухолей в костный мозг

7. Если у пациента диагностируется нормохромная, нормоцитарная гипорегенераторная анемия, то...

а) необходима стернальная пункция

б) следует исключить вторичный характер анемии

в) следует думать о В₁₂-дефицитной анемии

г) следует думать об апластической анемии

д) следует думать о гемолитической анемии

8. Если у пациента диагностируется нормохромная, гиперрегенераторная анемия, то это следствие...

а) железодефицитной анемии

б) сидеробластной анемии

в) В₁₂-дефицитной анемии

г) гемолитической анемии

9. Эритропоэтин назначают при...

а) гемолитической анемии

б) анемии при ХПН

в) миелодиспластическом синдроме

г) железодефицитной анемии

д) анемии при хронических заболеваниях

10. Ретикулоцитоз – это...

а) признак гемолитической анемии

б) признак острой кровопотери

в) признак хронической кровопотери

г) признак эффективности лечения витамином В₁₂

11. Тельца Гейнца-Эрлиха выявляются при...

а) В₁₂-дефицитной анемии

б) фолиево-дефицитной анемии

в) всех видах гемолиза

г) дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

д) железодефицитной анемии

12. Показанием для назначения витамина В₆ является...

а) талассемия

б) сидеробластная анемия

в) мегалобластная анемия

г) гиперрегенераторная анемия

13. Для В₁₂-дефицитной анемии характерны признаки:

а) наследственное нарушение секреции внутреннего фактора

б) у большинства больных в сыворотке крови обнаруживают антитела против цитоплазмы париетальных клеток желудка

в) заболевание всегда аутоиммунное

г) у всех больных определяются антитела к внутреннему фактору

д) развивается после гастроэктомии

14. Признаки В₁₂-дефицитной анемии...

а) гиперхромная, гипорегенераторная, макроцитарная анемия

б) атрофический гастрит

в) нейтропения и тромбоцитопения

г) определение в эритроцитах телец Жолли и колец Кеббота

д) мегалобластический тип кроветворения

15. Если у ребенка выявляется гиперхромная мегалобластная анемия в сочетании с протеинурией, то...

а) имеется В₁₂-дефицитная анемия с присоединением нефрита

б) протеинурия не имеет значения для установления диагноза

в) имеется синдром Лош-Найана

г) имеется синдром Имерслунд-Гресбека

16. При терапии витамином В₁₂...

а) обязательно сочетание с фолиевой кислотой

б) ретикулоцитарный криз наступает через 12–24 часа от начала лечения

в) ретикулоцитарный криз наступает на 5–8 день от начала лечения

г) всем больным рекомендуется проводить гемотрансфузии

17. Для внутреннего фактора Кастла характерно...

а) образование в фундальной части и в области тела желудка

б) образование в 12-перстной кишке

в) связывание с закисным железом

г) связывание с витамином В₆

д) связывание с витамином В₁₂

18. Мегалобластные анемии возникают...

а) при дефиците витамина В₁₂

б) при дефиците фолиевой кислоты

в) при приеме пероральных контрацептивов

19. Что правильно в утверждениях при лечении витамином В₁₂ при В₁₂-дефицитной анемии...

а) лечение нельзя начинать до установления точного диагноза

б) лечение проводится преимущественно парентерально

в) препарат вводят в течение 4–6 недель

г) обычно начальная доза витамина В₁₂ составляет 200–400 мкг в сутки

20. Клиническими симптомами фолиеводефицитной анемии являются...

а) головокружение

б) парестезии

в) признаки фуникулярного миелоза

г) иктеричность

д) койлонихии

21. Лечение В₁₂-дефицитной анемии...

а) введение цианокобаламина в дозе 200–400 мкг в сутки

б) введение цианокобаламина в дозе 1000–2000 мкг в сутки

в) начинают только после стернальной пункции

г) проведение стернальной пункции до лечения необязательно

д) длительность лечения – 1–2 недели

22. Диагноз В₁₂-дефицитной анемии устанавливается при наличии...

а) гиперхромной анемии

б) мегалобластного типа кроветворения

в) тромбоцитопении и нейтропении в сочетании с анемией.

23. Для образования янтарной кислоты из метилмалоновой кислоты при распаде жирных кислот необходимы...

а) только витамин В₁₂

б) только фолиевая кислота

в) витамин В₁₂ и фолиевая кислота

г) или витамин В₁₂, или фолиевая кислота

Эталоны ответов: 1 – а_, б_, в_, д; 2 – б_, г; 3 – б_, в_, г; 4 – а; 5 – а_, б_, г; 6 – б_, в_, г; 7 – а_, б_, г; 8 – г; 9 – б_, в_, д; 10 – а_, б_, г; 11 – г; 12 – б; 13 – а_, б_, д; 14 – а_, б_, в_, г_, д; 15 – г; 16 – в; 17 – а_, д; 18 – а_, б_, в; 19 – а_, б_, в_, г; 20 – а_, г; 21 – а_, в; 22 – б; 23 – а.

Ситуационная задача по гематологии № 1

Больного 48 лет беспокоит: снижение работоспособности, слабость, одышка и сердцебиение при небольшой физической нагрузке, жжение в языке, нарушение чувствительности в пальцах рук и стоп. Объективный статус: кожные покровы и слизистые оболочки бледные с желтушным оттенком. Язык малиновый, блестящий, чистый, сосочки атрофированы. Сердечные тоны глухие, слабый систолический шум на верхушке, на легочном стволе. Печень пальпируется ниже правой реберной дуги на 2 см, перкуторные размеры 15 х 10 х 8 см. Пальпируется селезенка, перкуторные размеры 13 х 10 см. Понижена чувствительность на стопах и кистях рук, имеются признаки атрофии мышц. В анализах крови: билирубин 55 мкмоль/л, непрямой 45 мкмоль/л. Гемограмма: эритроциты – 2,3 х 10¹²/л, Hb 80 г/л, MCV – 110 фл, MCH – 40 пг, MCHC – 400 г/л, тельца Жолли и кольца Кебота, пойкилоцитоз. В костном мозге: эритроидная гиперплазия, мегалобластный тип кроветворения, соотношение эритроидных и миелоидных элементов 1 : 1, снижено количество мегакариоцитов, определяются гигантские метамиелоциты.

Задание

1. Сформировать основные клинические синдромы, объяснить патогенез.

2. Сформулировать предварительный диагноз.

3. Назначить дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.

4. Сформулировать развернутый клинический диагноз.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 1

Можно выделить следующие клинико-лабораторные синдромы: гиперхромной анемии, циркуляторно-гипоксический (анемической гипоксии), дефицита витамина В₁₂ (фуникулярный миелоз и гемолитическая желтуха).

Лабораторные признаки гиперхромной анемии (гематологический синдром): увеличение объема эритроцитов (110 фл), содержания гемоглобина в эритроцитах (40 пг), средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (400 г/л), остатки ядер в эритроцитах (тельца Жолли и кольца Кебота), мегалобластный тип кроветворения, сниженное количество мегакариоцитов, наличие гигантских метамиелоцитов.

Циркуляторно-гипоксический синдром: о признаках анемической гипоксии свидетельствует слабость, утомляемость, одышка и сердцебиение при небольшой физической нагрузке. Этот синдром не является специфическим, важно его рассматривать в контексте имеющихся лабораторных признаков анемии.

Признаки дефицита витамина В₁₂: фуникулярный миелоз, обусловленный поражением серого вещества задних и боковых столбов спинного мозга, представлен жалобами и объективными данными – снижение чувствительности на стопах и кистях рук (кожные анестезии и парастезии), атрофия мышц. Эти симптомы сочетаются с поражением органов ЖКТ: атрофия сосочков языка; признаки гемолитической желтухи: желтушность кожи, слизистых, увеличение уровня билирубина до 55 мкмоль/л за счет непрямой фракции – 45 мкмоль/л, увеличение печени и селезенки.

Сочетание всех трех синдромов позволяет думать о предварительном диагнозе: В₁₂-дефицитная анемия, средней степени тяжести.

Для подтверждения гипотезы о дефиците витамина следует определить уровень витамина В₁₂ в сыворотке крови. Для уточнения этиологии развития В₁₂-дефицитной анемии можно провести дополнительные методы исследования:

• фиброгастроскопия с биопсией слизистой оболочки желудка и морфологическим изучением биоптата для исключения атрофического гастрита;

• исследование кала на яйца глистов для исключения дифиллоботриоза;

• фиброколоноскопия с биопсией слизистой оболочки в области подвздошной кишки, исключение ее патологии важно, так как в ней происходит всасывание витамина В₁₂;

• исследование бактериальной флоры кишечника, патогенные представители которой могут избыточно потреблять В₁₂ для своего роста.

При формулировании развернутого клинического диагноза следует учесть выбранный этиологический фактор.

Примеры клинических диагнозов

Основной: В₁₂-дефицитная агастральная анемия, средней степени тяжести.

Фоновый: Болезнь оперированного желудка вследствие резекции 2/3 желудка по Бильрот-1 по поводу рака желудка: гастрит культи желудка; демпинг синдром средней степени тяжести; синдром мальабсорбции с дефицитом массы тела (ИМТ 17 кг/м²).

Основной: Мегалобластная анемия, тяжелой степени.

Фоновый: Дифиллоботриоз, впервые выявленный.

Таблица 5