Алгоритм диагностики геморрагических васкулитов

Дефиниция гемостаза, классификации. В гемостазе, как комплексе реакций организма, направленных на предупреждение и остановку кровотечений, выделяются сосудистое звено, тромбоциты, коагуляционное звено, система фибринолиза, антикоагулянтная система. Все звенья являются частицами сложного механизма, и только совокупная работа всех элементов позволяет адекватно функционировать системе гемостаза.

Международная номенклатура основных плазменных факторов свертывания крови

I – Фибриноген;

II – Протромбин;

III – Тканевой тромбопластин, тканевой фактор;

IV – Ионы кальция;

V – Проакцелерин;

VII – Проконвертин;

VIII – Антигемофильный глобулин;

IX – Фактор Кристмасса, антигемофильный фактор В;

X – Фактор Стюарт–Прауэра, протромбиназа;

XI – Плазменный предшественник тромбопластина;

XII – Фактор Хагемана;

XIII – Фибринстабилизирующий фактор.

Рис. 1. Краткая схема свертывания крови (Баркаган З. С., Момот А. П. Основы диагностики нарушений гемостаза. М.: Нью-диамед, 1999. 224 с.)

Основная задача коагуляционного гемостаза (свертывания крови) состоит в том, чтобы из растворимого фибриногена получился нерастворимый фибрин (тромб, сгусток). Фибриноген (I) – это кирпичики, из которых должна получиться кирпичная кладка (фибрин). Сам он это делает только в том случае, если от него отрезать ненужные шероховатости, мешающие сборке (фибринопептиды А и В). Это осуществляет II фактор (протромбин). Но II фактор в обычном состоянии неактивный. Его нужно стимулировать (активировать, перевести в тромбин IIa). Для этого есть два пути – внешний и внутренний.

Внешний путь – это активация с помощью VII фактора в сочетании с тканевым фактором (ТФ). Они соединяются вместе со II фактором и III-им тромбоцитарным фактором, и происходит процесс активации IIв и IIa.

Внутренний путь – это активация II фактора за счет Х. Они взаимодействуют вместе с III-им тромбоцитарным фактором, IV фактором (ионами кальция) и Va фактором. X-фактор также неактивный. В стимуляции Х-фактора принимают участие XIIа фактор, затем XIа и наконец IXa. Собравшись вместе с III тромбоцитарным фактором, IXa, IV – ионами кальция, VIIIa – антигемофильным глобулином А, они стимулируют Х фактор в Ха, в дальнейшем происходит активация II фактора.

Основная задача системы гемостаза – локальная остановка кровотечения и обеспечение ламинарного тока крови.

Классификация геморрагических диатезов (З. С. Баркаган, 1988 г., доп. Н. Н. Бокарев, 1996 г.)

1. Тромбоцитарные (тромбоцитопении и тромбоцитопатии).

2. Плазменные (коагулопатии).

3. Васкулярные (вазопатии).

4. Смешанные.

5. Вследствие избыточного фибринолиза.

Типы кровоточивости по З. С. Баркагану

1. Гематомный – гемартрозы, подкожные, межфасциальные и межмышечные гематомы, в местах инъекций, желудочно-кишечные, легочные, почечные. Имитируют абдоминальные катастрофы. Характерен для гемофилий, болезни Виллебранда.

2. Петехиально-пятнистый (синячковый) – мелкие синяки на коже и слизистых, носовые кровотечения, кровоточивость из десен, порезов, ссадин, кровоизлияния в склеру, сетчатку, маточные кровотечения. Характерны для тромбоцитопений и тромбоцитопатий.

3. Смешанный (гематомно-пятнистый) – синяки, петехии и крупные кровоизлияния на коже, гематомы на коже и в подкожной клетчатке, носовые и маточные кровотечения. Отличие от гематомного – редкие поражения суставов, часто – кровотечения в брыжейку. Отличие от петехиально-пятнистого – обширность кровоподтеков. При тяжелой форме болезни Виллебранда, дефиците вит. К, ДВС синдроме.

4. Васкулитно-пурпурный – геморрагии вследствие воспалительных изменений в микрососудах и периваскулярной ткани. Чаще – при иммунном поражении сосудов, инфекциях.

5. Ангиоматозный – деструкция сосуда вследствие сосудистой дисплазии.

Для геморрагического диатеза при патологии тромбоцитарного звена гемостаза характерен петехиально-пятнистый тип кровоточивости. Количество тромбоцитов при тромбоцитопениях – менее 100 х 10⁹/л, при этом часто встречаются приобретенные состояния, а редко – вследствие наследственных заболеваний. Тромбоцитопатии выявляются при нормальном содержании тромбоцитов в венозной крови, в основном врожденные или наследственные и редко – приобретенные. Тромбоцитопатии – патологии, обусловленные качественной неполноценностью или дисфункцией тромбоцитов.

Классификация тромбоцитопатий

1. Вследствие дефицита или аномалии мембранных гликопротеидов (патология рецепторов коллагена, фибриногена, ФВ и др.).

2. Вследствие дефицита активации тромбоцитов (дефицит содержимого , -гранул в сочетании с другой наследственной патологией).

3. Дефекты прокоагулянтной активности тромбоцитов (патология 3-го ФТ).

4. Наследственные тромбоцитопении в сочетании с тромбоцитопатиями.

В агрегации тромбоцитов важную роль играют их рецепторы. Секретируемый АДФ связывается с АДФ-рецептором (P2Y12) на поверхности тромбоцита, что запускает образование, рост и стабилизацию тромба, рекрутируя дополнительные тромбоциты в зоне поражения, и способствует высвобождению из их гранул АДФ, фибриногена, V фактора, содействуя формированию провоспалительных маркеров на поверхности тромбоцитов, в том числе Р-селектина. Активация тромбоцитов нарастает и переходит в их агрегацию, процесс быстро прогрессирует, что может привести к тромбозу и острой сосудистой окклюзии с соответствующими клиническими осложнениями.

Классификация тромбоцитопений

1. Обусловленные сниженной продукцией тромбоцитов – центральные (апластическая анемия, лейкозы, ОЛБ и миелодисплазия, В₁₂-анемия, химио-, лучевая терапия, МТS опухолей и др.)

2. Обусловленные повышенным разрушением или потреблением тромбоцитов:

– иммунные;

– неиммунные (тромбозы, ДВС-синдром).

3. После массивных кровотечений (разведение).

4. При спленомегалиях (секвестрация).

5. Наследственные (продуктивные).

Центральная тромбоцитопения ассоциирована с угнетением других ростков кроветворения:

• красный костный мозг не работает: медуллярная аплазия, этиология разнообразна;

• красный костный мозг «захвачен»: острый лейкоз и другие гемобластозы. Дополнительно необходимо исследовать функции почек, ферменты печени, липопротеиды, иммуноэлектрофорез, типы лимфоцитов, ±2-микроглобулины, показатели воспалительного синдрома;

• плохо продуцирующий красный костный мозг: дисмиелопоэз (необходимо определить количество витамина В₁₂ и фолатов в крови).

Тромбоцитопения периферического происхождения возникает при нормальных мегакариоцитах, как в качественном отношении, так и в количественном.

Лабораторные тесты для диагностики тромбоцитарных дефектов гемостаза

• Количество тромбоцитов – 180–320 х 10⁹/л;

• Тесты для определения агрегационной способности тромбоцитов;

• Фактор 3 тромбоцитов;

• Определение антитромбоцитарных антител;

• Ретракция кровяного сгустка – 75–80 %.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа, идиопатическая аутоиммуная тромбоцитопения)

Основная причина гибели тромбоцитов – выработка антител против тромбоцитов, мегакариоцитов и их предшественников. Полученные иммунные комплексы разрушаются макрофагами селезенки и печени. Резко укорачивается продолжительность жизни тромбоцитов, при этом происходит многократное увеличение мегакариоцитов в костном мозге.

Клиника. Начало острое или постепенное. Петехиально-пятнистый тип кровоточивости. Петехии и экхимозы возникают спонтанно или после небольших травм. Носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения, кровохарканье.

Диагностика. Развернутый анализ крови – тромбоцитопения, изменение величины и формы тромбоцитов. Миелограмма – увеличение мегакариоцитов и их молодых форм, отсутствие отшнуровки тромбоцитов. Время свертывания – норма. Длительность кровотечения – удлинена. Симптом жгута – положительный. Нарушение адгезии и агрегации тромбоцитов.

Лечение. Назначение ГКС 1 мг/кг массы тела, после получения эффекта – уменьшение дозы. Отмена после нормализации тромбоцитов и отсутствии геморрагического синдрома. Иммунодепрессанты (циклофосфан, циклоспорин А). Спленэктомия при неэффективности терапии глюкокортикостероидами в течение 4– 5 месяцев. Гемотрансфузии по строгим показаниям отмытыми размороженными индивидуально подобранными эритроцитами.

Коагулопатии

Это наследственный или приобретенный геморрагический диатез при патологии коагуляционного звена гемостаза.

Диагностические тесты для определения коагулопатий:

• Тромбиновое время – 14–16 с. Увеличение обусловлено избытком гепарина, миеломной болезнью, гипофибриногенемией, накоплением продуктов деградации фибрина и т. д.

• Активированное парциальное протромбиновое время – 40–50 с.

• Протромбиновый индекс – 80–100 %.

• Фибриноген – 2–4 г/л. Снижение при ДВС, фибринолитической терапии. Повышение при инфекционных заболеваниях, хр. ДВС, микротромбоваскулитах, при иммунных и деструктивных процессах, во время беременности.

Таблица 26