ДИФДИАГНОЗ ПРИ КАРДИОМЕГАЛИИ

ДИФДИАГНОЗ ПРИ КАРДИОМЕГАЛИИ. Дилятационная КМП - глухость сердечных тонов, систолический шум митральной недостаточности, застойная НК, тяжелые нарушения ритма, проводимости, тромбэмболический с-м. Диагностика: ЭКГ - гипертрофия обоих желудочков, внутрижелудочковые блокады, нарушение ритма и проводимости, глубокий Q и QS, изиенение сегмента ST. Рентген - увеличение всех камер. Гипертрофическая КМП: люди молодого и среднего возраста, с немотивированной АГ, ИБС, нарушением ритма и проводимости; глубокий систолический шум на верхушке и в 4 точке. Миокардит: предшествующая инф.за 10 дней, синусовая аритмия, ослабленный первый тон, нарушения ритма и проводимости, застойная СН. Диагностика: ЭКГ (нарушение реполяризации, ритма и проводимости); повышение активности сывороточных ферментов (ЛДГ, КФК); эндомиокардиальная биопсия (лимфоцитарные инфильтраты и миоцитарные некрозы) Перикардит: (эксудативный) - одышка, тахикардия, тяжесть за грудиной, расширение и пульсация шейных вен, тоны сердца приглешены, отсутствие верхушечного толчка, сдавление легких - притупление и влажные хрипы под лопаткой. ЭКГ - снижение вольтажа зубцов, подят ST с инверсией Т. ДИФДИАГНОЗ ПРИ СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ (ОБМОРОКАХ) Синкопальные состояния - кратковременная потеря сознания, в осное которых лежит острое нарушение кровообращения, связанное с нарушением некоторых ф-ций сердца, с морфологическими измененими сосудов и несовершенством регуляции сосудистого тонуса. Вазодепрессорный обморок: (постепенное возникновение у мужчин под влиянием боли, кровопотери, эмоций; связан с повышением активности вегетативной НС, брадикардия) Постуральная гипотония - отростатическая (при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное), нет брадикардии. Острое уменьшение ОЦК - варикозное расширение вен н.к. (депонирование крови), последний триместр беременности (при резком переходе в горизонтальное положение). Плеврогенный шок: по механизмам вазодепресорного обморока, после удаление эксудата Механические препятствия кровотоку (шаровидный тромб в левом предсердии) - возникает при переходе больного из горизонтального в вертикальное положение, одышка, цианоз, нитевидный пульс. При переходе в горизонтальное положение состояние улучшается. В анамнезе - митральный стеноз, мерцательная аритмия. Первичные болезни нервной системы - эпиприпадок, сотрясение ГМ, истерия. Повышенная активность каротидного синуса - кардиоингибиторный (брадикардия вплоть до кратковременной остановки сердца, у пожилих мужчин при надавливании на каротидный синус, ношении сорочек тугим воротничком) и депрессорный типы с-ма каротидного синуса. Под влиянием висцеральных рефлексов - при дивертикуле пищевода, при приеме СГ, лечение инсулином. Синдром аортальной дуги - раслаивающая аневризма аотральной дуги, артериит аотры и ее ветвей. Остановка сердца и аритмии - потеря сознания при полной и частичной блокаде сердца, с-ме Морганьи-Эдамса-Стокса. Легочная гипертензия - эмболия мелких ветвей легочной артерии, первичная и вторичная легочная гипертония. Нарушение обмена ве-ств - гипоксемия (при врожденнфх пороках сердца), гипервентиляция, гипогликемия, синром абстиненции. ДИФДИАГНОЗ ПРИ ЗАСТОЙНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Застойная сердечная недостаточность - правожелудочковая НК. Клиника: ранние клин.проявления - тахикардия, одышка. Поздние - цианоз, переферические отеки, увеличенная болезненная печень, отропноэ, влажные хрипы в легких, набухание вен шеи, анасарка, кахексия. Заболеание, которые приводят к "сердечной недостаточности": болезни перикарда (констриктивный перикардит, туберкульезный, опухолевый, уремический); приобретенные пороки сердца, врожденные пороки сердца, опухоли, травмы сердца, нарушения сердечного ритма и проводимости. Заболевания, которые приводят к миокардиальной недостаточности: кардиомиопатии, ИБС, инфильтративные поражения миокарда, воспалительные поражения миокарда. + см. дифдиагностика отечного синдрома, асцита. 71. ДИФДИАГНОСТИКА ПРИ АНГИОЗНОМ ПРИСТУПЕ. Кардиалгии - некоронароогенные (нейроциркуляторная дистония, климактерические кардиопатии, пролапс митрального клапана, миокардиты и кардиомиопатии). Стенокардия - коронарогенная кардиалгия (именно она и относится к ангинозному приступу).

.	Стенокардия	Кардиалгия
Локализация	За грудиной	Область сердца
Иррадиация	Обе руки, челюсть, под лопатку	Левая рука
Характер	Давящие приступообразные	Длительная тупая, острая сратковременая
Длительность	2-5 мин. До 1/2 часа	Секунды, часы
Факторы, котор. провоцируют	Физические наргузки.	Физические нагрузки, утомление, часто в постели
Чем купируются	Нитроглицерин	Не купируются нитрогл.
Дополнительные с-мы	Нет	Одышка, серцебиение, обморок, помрачение сознания
Депрессия ST при нагрузке	Характерна	Иногда исчезает после бетта-блокаторов
Коронарография	Изменена	норма

ДИФДИАГНОСТИКА АГ А) Эссенциальная (первичная) Б) вторичные: Реноваскулярная АГ - при односторонем поражении почечной артерии или ее атеросклерозе - высокая или злокачественная гипертензия в молодом возрасте (до 30 лет, чаще женщины - при аортоартериите), больше 50 лет (мужчины при атеросклерозе), резистентная к гипотензивным средствам, возникает после травмы или операции на почке. В клинике присутствуют признаки почечной недостаточности, гипертензия + гипонатрий- и гипокалийемия, ассиметрия розмеров и ф-ции почек, парааотральный шум в области поясницы. Диагностика - ангиография почечных артерий, повышение активности ренина в венозной крови, оттекающее от пораженной почки. Ренопаренхиматозное: (при хронических заболеваниях почек /пиелонефрит, гломерулонефрит, поликистоз, МКБ, ХПН/) - мочевой синдром, нефротический синдром. Иценка-Кушинга - повышение секреции кортикостероидов или их длительный прем. Кушингоидное лицо, ожирение при похудании рук и ног, гирсутизм, гипокалиемия, глюкозурия, остеопороз. Диагностика - 17-КС и 11-ОКС в моче, повышение содержания гидрокортизона в плазме. Тиреотоксикоз - повышение МОК, массы циркулирующей крови. Феохромоцитома - опухоль мозговово ве-ва надпочечников. Приступы пароксизмального повышения АД (тяжелые гиперкризы), профузные поты, боли в животе, извращенная р-ция АД на симпатолитики, ортостатическая гипотензия и повышение основного обмена. Диагноз - повышенное кол-во катехоламинов и их метаболитов в суточной моче, УЗИ, КТ Синдром Кона - первичный гиперальдостеронизм (при опухоли коры надпочечников) - приступы резкой мышечной слабости, гипокалиемии, полиурии, никтурия, жажда. Умеренная АГ без отеков. Диагностика - альдостеронурия, УЗД или КТ (выявление опухоли), низкая активность ренина в плазме и повышенное содержание альдостерона в плазме. Коарктация аорты: повышенное АД в сочетании с сист. шумом по правому краю грудины, несинхронность пульса лучевой и бедренной артерий, снижение пульса и АД на нижних конечностях. Диагноз: КТ, аортография. АГ центрального генеза: при воспалительных заболеваниях мозга и оболочек (энцефалиты и арахноидиты), опухоли и травмы мозга. Диагностика: КТ. ДИФДИАГНОСТИКА ПРИ БОЛЯХ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА. Сердечного генеза: ИБС, нейроциркуляторная дистония, дисгормональная миокардиодистрофия, алкогольное поражение сердца, гипер-или гипотиреоз, пролапс МК, пороки сердца, гипертрофическая миокардиопатия, мио- перикардиты, расслаивающая аневризма аорты. Несердечного: вертеброгенная кардиалгия при остеохондрозе шейного и грудного отдела позвоночника, болезни пищевода, желудка, п/ж, диафрагмальные грыжи, заболевания плевры, воспаления м-ц, хрящей и ребер гр.клетки, опоязывающий лишай. ДИФДИАГНОЗ ШОКОВ. Возианова Т3. ***** Шок - «остро развивающегося, угрожающего жизни патологического процесса, обусловленного действием на организм сильного патологического раздражителя и характеризующегося тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ» (с изм., БМЭ, 1984). КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ШОКОВ Е. BRAUNWALD, G.WILLIAMS 1987: 1. Гиповолемический шок. 2. Кардиогенный шок, причины: — инфаркт миокарда; — нарушения ритма (пароксизмальная тахикардия, фибрилляция, тяжелая брадикардия); — тяжелая застойная сердечная недостаточность с низким сердечным выбросом; — механические кардиальные факторы: • острая митральная или аортальная недостаточность; • разрыв межжелудочковой перегородки. 3. Шок из-за препятствий кровотоку, причины: — эмболия легочной артерии; — напряженный пневмоторакс; — тампонада сердца; — расслаивающая аневризма аорты; — внутрисердечные причины (шаровидный тромб клапана, мик-сома предсердия). 4. Нейропатический шок, причины: — медикаментозные нарушения (анестезия, терапия ганглиобло-каторами и другими гипотензивными средствами, интоксикация барбитуратами и др.); — повреждения спинного мозга; — ортостатическая гипотензия (первичная вегетативная недостаточность, периферические нарушения). 5. Инфекционно-токсический шок (спровоцированный грамотрицательной септицемией или вызванный другими возбудителями). 6. Анафилактический шок. 7. Шок вследствие эндокринной недостаточности (аддисонова болезнь, микседема). 8. Шок в результате острой аноксии. В основу этой классификации положено разделение шоков на группы с однотипным первичным пусковым фактором. В случае гиповолемического шока — это катастрофическое уменьшение ОЦК, вызванное различными причинами. При кардиогенном шоке пусковым фактором является тяжелое повреждение сердца, нарушение его работы. Шок из-за препятствий кровотоку связан с механическим препятствием движению крови в сосудистой системе. Нейропатический шок возникает в результате первичного генера-лизованного воздействия на нервную регуляцию сосудистого русла. В основе инфекционно-токсического шока лежит запредельное влияние на организм попавших в кровь токсинов и других факторов агрессии бактерий. Повсеместное разрушение лаброцитов (тучных клеток) и выход в кровь большого количества биологически активных медиаторов является причиной анафилактического шока. Серьезное нарушение работы эндокринных органов может тоже привести к развитию своеобразного шока. И наконец, в генезе анок-сического шока основная роль принадлежит причинам, приводящим к первичному фатальному нарушению газообмена. ДИФДИАГНОЗ ШОКОВ. (старый вариант) Дегидратационный (гипертонический - при потере воды без солей и белка; изотонический - потеря воды с солями и белками, гипотонический - соледефицитный). Гиповолемический - степени обезвоживания (1-до3%, 2-до6%, 3-до 9%, 4 - больше 9%). При 1 ст. - объективных признаков нет, 2 ст. - пульс 80-90, АД 100/60, сухость во рту, слабость, повышение гематокрита, жажда, слабость, снижение калия, ацидоз. Шоки бывают: ИТШ, гиповолемический, дегидратационный, травматический, гемморагический, ожоговый, анафилактический. ДИФДИАГНОЗ ПРИ АСЦИТЕ Асцит - накопление жидкости в брюшной полости (транс- и экссудат). Дифдиагностика увеличения живота: Возможные причины: растяжение кишечника газами (тимпанит над фланками, рентген - чаши Клойберга, свободный доступ до края печени), киста яичника (ассиметрия живота, тимпанит над фланками, ренген, УЗД), ложная беременность (брюшная стенка мягкая, если больная согласится лечь на спину и согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах увеличение живота быстро исчезает без отхождения газов), расширение полых органов (опухоль пилорического отдела, дилятация кишечника). Причины асцита: первичные болезни брюшины (перитонит, в т.ч. туберк.), поражение брюшины при других болезнях (метастазы рака, псевдомиксома), потальная гипертония (тромбоз печеночных вен, тромбоз или стеноз нижней полой вены, цирроз, опухоль печени), болезни почек (нефротич.с-м), болезни сердца и перикарда (констриктивный перикардит, правожелудочковая СН), болезни ЖКТ (болезнь Уипла), другие (микседема - недост. ф-ции щитовидн.железы, панкреатит). ДИФДИАГНОЗ ПРИ ОТЕЧНОМ СИНДРОМЕ. Отек - скопление избыточного количества жидкости в тканях. Классификация: от причины и механизма: Сердечный (застойный) - избыточное накопление жидкости и натрия; Почечный (при нефропатиях) - от пастозности до анасарки, периодические и постоянные, перефирические и полосные, небольшие в местах размещения рыхлой ПЖК (лицо, гребень большеберцовой кости), распротраняются (порядок): стопы, голени, бедра, ягодицы, живот, грудная клетка, верхние конечности, анасарка. В отличие от сердечных не подчиняются закону гидростатического давления. При нефротическом синдроме отеки наибольшие. Полостные отеки: асцит, гидроторакс, гидроперикард. Печеночные: гипопротеинемия, затруднение печеночного кровообращения - асцит. Кахектические (голодные). Воспалительный и токсический (при укусах насекомых + отравляющие ве-ва). Нейрогенный отек - отек конечности при гемоплегии и сирингомиелии, отек лица при невралгии тройничного нерва (ангиотрофоневроз) Аллергический (отек Квинке, БА). Лимфатический - нарушение оттока лимфы - элефантиаз. ДИФДИАГНОСТИКА ПРИ СИСТОЛИЧЕСКОМ ШУМЕ. Систолический шум - шум, кот.выслушивается между 1 и 2 тоном. 1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ (неинтенсивные, короткие, недолгие, без определенной иррадиации, изменяются при смене положения тела и при физической нагрузке). Дети - верхушка, легочная артерия, аорта. Взрослые - верхушка сердца. Старики - аорта (атеросклероз). Прослушиваются при нарушениях внутрисердечной гемодинамики, изменениях реологических св-ств крови (тиреотоксикоз, анемия, полицитемия). 2. ОРГАНИЧЕСКИЕ 1. обусловленные врожденными пороками: стеноз устья легочной артерии (СШ во втором межреберьи слева, скребущий, второй тон ослаблен); дефект межжелудочковой перегородки (грубый СШ на грудине, проводится в левую межлопаточную область, сосуды шеи, м.б дистанционный шум); открытый ортериальный проток (звучный систоло-диастолический шум во 2-3 межреберьи слева, проводится в сонные и подключичные артерии, в спину и межлопаточную область, усиление 2-го тона на легочной артерии); стеноз устья аорты (во 2-3 межреберьи справа, скребущий). 2. Обусловленные приобретенными пороками: недостаточность митрального клапана (левый предсердно-желудочковый - верхушка, сразу после ослабленного 1 тона, проводится на основание сердца и влево в аксилярную область, дующий, музыкальный; место выслушивания верхушка и т.Боткина); недостаточность трехстворчатого (правый предсердно-желудочковый - на верхушке, усиливается на высоте вдоха); сужение устья аорты (грубый, над всей областью сердца) 3. Другие органические причины: аневризма левого желудочка (СШ в области верхушке); пролапс митрального клапана (над верхушкой внутрисистолический щелчок и поздний СШ), миокардиты (над верхушкой, неинтенсивный, мягкий), при миокардите Абрамова-Фиблера - громкий. Особенности аускультации: оценить локализацию шума (трехстворчатый клапан максимально слышен в обл.мечевидного отростка, проведение звука вправо от грудины; митральный - верхушка, проведение в левую подмышечную область); оценить звучность шума в зависимости от фаз дыхания (миральный лучше слышен при задержке на вдохе, трехстворчатый - на высоте вдохе + набухание и пульсация шейных вен, увеление и пульсация печени). ДИФДИАГНОСТИКА ДИАСТОЛИЧЕСКОГО ШУМА. Бывает в основном органического характера (митральный стеноз, стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия, недостаточность клапанов аорты + относительная недостаточность клапанов легочной артерии при расширении дуги легочной артерии вследствие высокой легочной гипертензии при выраженном митральном стенозе) Митральный стеноз: короткий усиленный лязгающий первый тон на верхушке и резкий громкий диастолический с предсистолическим усилением, неровный, рокочущий шум, который лучше слышен при положении больного на левом боку и задержке дыхания. Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия: лязгающий 1 тон над нижней 1/3 грудины и короткий пресистолический шум - лучше слышен при положении больного на правом боку, усиливается на вдохе. Недостаточность клапанов аорты - тихий протодиастолический шум с максимальным звучанием во 2-3 межореберьи справа от грудины. Недостаточность клапанов легочной артерии - во 2 межреберьи слева от грудины. Относительная недостаточность клапанов легочной артерии при расширении дуги легочной артерии вследствии высокой легочной гипертензии при выраженом митральном стенозе - шум Грэхема-Стила (убывающий протодиастолический шум). Функциональные шумы - шум Флинта - пресистолический (отличается от органического отсутствием других признаков митрального стеноза - хлопающего первого тона и звука открытия митрального клапана, бывает при недостаточности аортальных клапанов). Шум Кумбса - относительный митральный стеноз при аортальных клапанных пороках - интервальный убывающий диастолический шум. ДИФДИАГНОЗ ПРИ ЛЕГОЧНОМ ИНФИЛЬТРАТЕ. Инфильтрат - тень, в диаметре больше 1 см. Причины: пневмония (см. пневмонии), ТЭЛА с легочно-плевральным синдромом (ЭКГ: тахикардия, отклонение оси вправо, переходящая блокада правой ножки пучка Гиса, рентген - расширение корня легкого, диффузное обеднение корня, инфаркт легкого, "мигрирующая пневмония". Диагностика: перфузионная сцинтиграфия и ангиопульмонография), рак легких (затяжная рецидивирующая пневмония), абсцесс легких (массивное затемнение с нечеткими контурами и последующим образованием полости с горизонтальным уровнем), туберкульез, метастазы в легкое. Дифдиагностика инфильтрата при туберк.и пневмонии.

.	Туберкулез	Пневмония
Локализация	Верхняя доля	Нижнаяя доля
Форма	Округлая	Неправильная
Интенсивность тени	Выраженная	Слабая
Контуры	Четкие	Размытые
Очаговость	Характерна	Отсутствует, однородная тень
Очаг ограничения по периферии	Очень зарактерен в виде свежих, мягких теней	Отсутствует
Изменеие легочного рисунка	Нехарактерно	Характерно усиление
Дорожка к корню	Характерна	Нет или слабо выражена
Увеличение корней	Отсутствует	Характерно, часто 2-х стороннее.
Динамика рассасывания	6-9 мес. и больше или распад	1-3 нед.

Дифдиагноз при одышке ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Возианова Т3. ЭТИОЛОГИЯ. легочные и внелегочные причины ОДН. 1. Легочные факторы. — обструкция дыхательных путей (обструктивная ОДН); — поражение бронхов и легких (бронхолегочная ОДН); — нарушение вентиляции из-за плохой растяжимости легких (рестриктивная ОДН); — нарушение процессов диффузии (альвеолярно-капиллярная, блок-диффузионная ОДН); — нарушения легочного кровообращения. 2. Внелегочные факторы: — поражение ЦНС (центрогенная ОДН); — поражения нервно-мышечного аппарата (нервно-мышечная ОДН); — поражения грудной клетки и диафрагмы (торакодиафрагмаль-наяОДН); — другие экстралегочные причины (левожелудочковая недостаточность, сепсис, дисбаланс электролитов, дефицит энергии, избыток жидкости, уремия и др.). КЛАССИФИКАЦИЯ. По течению различают острую и хроническую дыхательную недостаточность. ОДН — декомпенсированое состояние, при котором быстро прогрессируют гипоксемия или дыхательный ацидоз, снижается рН крови. М.Н. Аничков (1976) ОДН разделяет на первичную и вторичную. Первичная связана с нарушениями механизмов доставки кислорода из внешней среды в альвеолы легких. Чаще всего она возникает при некупированном болевом синдроме, нарушении проходимости дыхательных путей, поражении легочной ткани и дыхательного центра, при эндо- и экзогенных отравлениях с нарушениями проведения нервно-мышечных импульсов. Вторичная ДН обусловлена нарушением транспорта кислорода от альвеол к тканям организма. Причинами ее возникновения могут быть нарушения центральной гемодинамики, микроциркуляции, кардиогенный отек легких, тромбоэмболия легочной артерии и т.д. В зависимости от выраженности и наличия гипоксии, гипоксемии, гипо- или гиперкапнии ДН подразделяют на гипоксемическую, гипо- и гиперкапническую. Клиническая картина при этом определяется их выраженностью, которая зависит от степени расстройств вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии, нарушения метаболизма, влияния на функции жизненно важных органов и систем. ПАТОГЕНЕЗ: Нарушение вентиляции альвеол, перфузии легочных капилляров и диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану являются ведущими механизмами ОДН. 1. Обструктивная ДН – сужение просвета бронхов, причинами которого могут быть бронхоспазм, аллергический или воспалительный отек, а также инфильтрация слизистой оболочки бронхов, закупорка их мокротой, склероз бронхиальных стенок и деструкция их каркаса с утратой упругих свойств. 2. Рестриктивная ДН – уменьшение легочной паренхимы (при фиброзах, после пульмонэктомии) и общей емкости легких (ОЕЛ), что приводит к снижению площади диффузии газов. 1. Вентиляционная - ОДН в результате поражения дыхательного центра любой этиологии, нарушения передачи импульсов в нервно-мышечном аппарате (напр. ботулотоксин), повреждения грудной клетки, легких и т.п. Она определяется недостаточной вентиляцией всех или большинства респиронов; в результате затрудняются как оксигенация крови, так и выведение диоксида углерода; это приводит к артериальной гиперкапнии и гипоксемии. Нарастание РаСО2 происходит линейно по отношению к вентиляции и может определяться как в артериальной крови, так и во вдыхаемом воздухе. 2. Паренхиматозная ДН - патологией дыхательных путей, нарушениями диффузии газов и кровотока в легких, местными изменениями в паренхиме легких и возникающим несоответствием между вентиляцией и кровотоком в сосудах респиронов. ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ОДН ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ

ВИД ПАТОЛОГИИ	ХАРАКТЕР ПОРАЖЕНИЯ
Нарушения трахеоброн-хиальной проходимости (обструктивная ОДН)	Острый стеноз гортани (дифтерия, ОРВИ) Стенозирующийларинготрахеобронхит (ОРВИ) Бронхоспазм (столбняк, бешенство лекарственная аллергия)
Парез дыхательных мышц (нервно-паралитическая ОДН)	Паралич дыхательных мышц (ботулизм, полиомиелит) Бульбарные расстройства (полиомиелит, энтеровирусная инфекция)
Уменьшение активной дыхательной поверхности альвеол (рестриктивная ОДН)	Воспалительные процессы в легких с нарушением вентиляционно-перфузионного баланса (пневмония вирусно-бактериальная),РДСВ
Утолщение альвеолярно-капиллярной мембраны (диффузионная ОДН)	Отек легких

ДИФДИАГНОЗ ПРИ ПРИСТУПЕ УДУШЬЯ (старый вариант) Ядуха - удушье, приступообразное Болезни органов дыхания: БА, острый бронхит, опухоли бронхов (аденома, карциноид), инородное тело в бронхах, спонтанный пневмоторакс, аномалии развития трахеи и бронхов, бронхоаденит Заболевания ССС: тромбэмболия веток легочной артерии, поражение сердечной м-цы (ИМ, аневризма левого желудочка, миокардит, кардиомиопатия), пороки сердца, острые нарушения ритма (тахикардия), гиперкриз. Другие заболевания: кровоизлияние в ГМ, отравление героином, высотная болезнь, истерия. Дифдиагностика БА и сердечной астмы

.	БА	Сердечная астма
Возраст	Молодой и средний	Пожилой
Предшествующие заболевания	Хр.бронхолегочные, полиноз, др.аллергич.	ИБС, ГБ, пороки сердца, кардиомиопатия, миокардит, гломерулонефрит
Причины приступа	Контакт с аллергеном, обострение воспалительного процесса в орг.дых., психогенные и метеофакторы	Физическое и психическое напряжение, подъем АД, острый ИМ, тахикардия
Характер приступа	Пароксизм экспираторной одышки, свястящего дыхания и кашля	Инспираторная или смешанная одышка, ощущение нехватки воздуха
Цианоз	Диффузный (центральный)	Акроцианоз
Мокрота	Вязкая, стекловидная, выделяется тяжело	Мокрота жидкая, пенистая, иногда розовая, легко отделяется.
Пульс	Частый, ритмичный, правильный	Часто аритмичный, слабого наполнения
Аускультация	Многочисленные рассеянные сухие хрипы, жужжащие и свистящие, в т.ч. дистанционные, на фоне удлиненного выдоха.	Влажные, в основном в нижних отделах с обоих сторон.
Перкуторные р-ры сердца	Уменьшены (за счет эмфиземы)	Увеличены
Печень	Не изменена	Часто увеличена
Переферические отеки	Не характерны	Характерны
Лечебный эффект	Бронхолитики	Мочегонные, СГ, морфин

ДИФДИАГНОЗ ПРИ "ЗАДУСИ" - ОДЫШКЕ. (старый вариант) Одышка - ощущение нехватки воздуха при физической нагрузке или в покое, которая может сопровождаться увеличением дыхательных движений в минуту. Заболевания органов дыхания: поражение бронхов (нарушение бронхиальной проходимости при хронических обструктивных болезнях легких), легких (снижение растяжения легочной ткани при пневмосклерозе), плевры (плевриты, гидро- пневмоторакс). Нарушение эксткурсии гр.клетки и диафрагмы - поражение м-ц, учавствующих в акте дыхания (дерматомиозит, полиомиелит), межреберных и диафрагмальных нервов, грудной клетки (повышение ее ригидности, кифосколиоз, травма). Заболевания сердца, ведущие к развитию СН и застою крови в малом круге. Гипоксия в условиях высокогорья Ацидоз (сахарный диабет и уремия). Повышение основного обмена - тиреотоксикоз, лихорадка. ХДН бывает обструктивная (хр.бронхит, БА, эмфизема - экспираторная одышка, сухие свистящие хрипы, ОФвыдоха резко снижен, ЖЕЛ норма) и рестриктивная (дифузные заболевания легочной паренхимы - инспираторная одышка, ЖЭЛ снижен, ОФвыдоха - норма). ДИФДИАГНОЗ ПРИ КРОВОХАРКАНЬИ. Причины: туберкулез, рак легких, брохноэктатическая б-нь, митральный стеноз, легочная гипертензия, ТЭЛА. Митральный стеноз - одышка, кашель, приступы сердечной астмы, отек легких, кровохарканье, акроцианоз, кардиалгии, увеличение границ сердца вверх и вправо, диастолическое дрожание гр.клетки (кошачье мурлыканье). Аускультативно - ритм перепела (диастолический шум с пресистолическим усилением, лязгающий первый тон на верхушке, клацанье при открытии митрального клапана, акцент 2-го тона над легочной артерией, диастолический шум Грехема-Стила /шум относительной недостаточности клапанов легочной артерии при высокой легочной гипертензии/). ЭКГ - Р-митральное (двугорбое в 1 и 2 отведении). Рентген: сглаживание талии (увеличение левого предсердия, расширение дуги легочной артерии, увеличение правых камер, отклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса). Легочная гипертензия .Клиника: одышка, прекадриальная патологическая пульсация слева по парастернальной линии, в епигастральной области (правый гипертрофированный желудочек), усилен второй тон над легочной артерией, протодиастолический ритм галопа, систолический шум у левого края грудины, при большом расширении легочной артерии - диастолический шум во 2-3 межреберьи слева. При легочном сердце, связанном с поражением легочной паренхимы первичное заболевание затрудняет диагностику легочного сердца, т.к. имеет одинаковую симптоматику + кашель, свистящее дыхание, цианоз. Диагностика: ренгегн - увеличение правого желудочка, проксимальной части легочной артерии. ЭКГ - гипертрофия правого желудочка (остроконечные зубцы Q во 2-3 отведении, отклонение эл.оси вправо, в V1 - увеличение R, уменьшение S, Т отрицательный; в поздних стадиях наростание S в отведениях V5-V6, появление комплекса RSR в V1), ЭХО КГ (измерить толщину стенки и диаметр правого желудочка, парадокслальное движение межжелудочковой перегородки, гиперкинезия стенки правого желудочка, увеличение амплитуды и скорости открытия створки клапана легочной артерии), при катетеризации измеряют давление. Реография в условиях пробы Ваальсальвы (косвенная методика, позволяющая расчитать давление в малом круге на основании изменения кровотока в легких). ТЭЛА: Клиника: кровохарканье, шум трения плевры, цианоз (преемущественно головы, верхних конечностей и верхней части грудной клетки), сердечный ритм галопа, одышка, тахи-, боли в груди, снижение АД, бронхоспазм, повышение температуры тела. Диагностика: ангиография легочной артерии, радиоизотопное исследование легких (сканирование легочного кровотока и вентиляционное сканирование). ОДН ПРИ НАРУШЕНИИ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ Возианова Т3. ***** Такой тип ОДН возникает при сопротивлении дыханию на уровне верхних и нижних дыхательных путей — обструктивная ОДН. Она возникает при синдроме крупа, остром стенозе гортани, стенозирующем ларинготрахеите, ларингоспазме, бронхоспазме, при обтурации дыхательных путей инородными телами, скоплением слизистого и гнойного секрета при нарушении процесса откашливаний или при повышении секреции слизи, при обезвоживании (сгущении секрета и образование пробок в дыхательных путях). СИНДРОМ КРУПА является одной из причин ОДН. Препятствие потоку воздуха возникает на уровне голосовой щели — самого узкого места верхних дыхательных путей — за счет воспалительных изменений (отек, пленки при дифтерии) либо спазма мышц гортани, часто ларинготрахеит сочетается с ларингоспазмом (бак инф в возникновении крупа - дифтерия и скарлатина) ПАТОГЕНЕЗ. Ведущим в патогенезе нарушений трахеобронхиальной проходимости является активный воспалительный процесс, сопровождающийся повреждением мерцательного эпителия, выстилающего слизистые оболочки верхних дыхательных путей и выполняющего дренажную (очистительную) функцию. В развитии ОДН при столбняке основную роль играют резчайший ларингоспазм, спастические сокращения дыхательных мышц (диафрагма, межреберные мышцы), а также нередкое присоединение аспирационной пневмонии. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ СТЕНОЗЕ ГОРТАНИ