ДИФДИАГНОЗ ПРИ КАРДИОМЕГАЛИИ

ПРИЗНАКИ	Дифтерия гортани	Стенозирующий Ларинготрахеобронхит	Инородные тела гортани	Ботулизм	Столбняк
Развитие симптомов стеноза	Прогрессирующий стеноз (кашель, асфиксия)	Возникает внезапно, чаще в ночное время на фоне ОРВИ	Возникает внезапно, на фоне полного здоровья	Прогрессирующий парез дыхательных мышц	Приступ во время судорог
Температура тела	Повышена	Повышена	Нормальная	Нормальная	Повышена
Интоксикация	Умеренная	Выраженная	Отсутствует	Умеренная	Выражен
Кашель	Грубый, сухой, потом беззвучный	Грубый, лающий, влажный	Сухой, приступообразный	Отсутствуе	Отсутствует
Насморк	Отсутствует	Характерен	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует
Окраска кожи	Бледность, цианоз	Гиперемия, цианоз	Цианоз	Бледность, цианоз	Бледность, цианоз
Длительность стеноза	Длительный	Может проходить самостоятельно	Прекращается после удаления инородного тела	Длительный, приступообразный	Длительный, приступообразный
Отек слизистых оболочек	Умеренный	Выраженный	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует
Гиперемия слизистых оболочек	Умеренная	Резкая	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует
Налеты	Характерны	Отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствуют

ДИФДИАГНОЗ ПРИ ВЫПОТЕ В ПЛЕВРАЛЬНУЮ ПОЛОСТЬ. Гидроторакс - выпот в результате невоспалительной эксудации Плеврит - в результате воспалительной транссудации Хилоторакс - плевральный выпот в результате блокады или травмы грудного лимфопротока с истечением лимфы в плевральную полость. Гемоторакс - при кровотечении в плевральную полость (чистая кровь) - травмы, опухоли, ТЭЛА. Гемморагическицй плеврит: кровь + эксуддат (гематокрит эксудата не больше 25 %) При попадании воздуха - пневмоплеврит, пиопневмоторакс, гемопневмоторакс. Эмпиема плевры - лейкоцитов больше 15*10 в 9/л, белок больше 30 г/л. Виды эксудата: серозный, фибринозный, гемморагический, гнойный. Классификация плевральных выпотов: транссудаты (застойная СН, цирроз печени, нефротический с-м, ТЭЛА), эксудат (новообразования, метастазы, инфекции, заболевания ЖКТ /панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс/, СКВ). По виду: клейкая опалесцирующая - эксудат (плеврит, туберкулез), прозрачная с легким желто-зеленым окрашиванием - транссудат, гемморагическая (новообразования, травма). Транссудат - плотность 1015 и меньше, белок меьше 30 г/л, отрицательная проба Ривальты; Экссудат - плотность больше 1015, белок больше 30г/л, проба Ревальты положительная. ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ Терапевт. Справочник Вашингтонского университета. ***** I. ДИАГНОСТИКА. У большинства больных выявление плеврального выпота требует дальнейшего обследования для выяснения его причины, кроме тех случаев, когда диагноз ясен (например сердечная недостаточность) и выпот легко поддается лечению. А. Пункция плевральной полости. Если нет нарушений гемостаза (см. гл. 17), и толщина слоя жидкости на рентгенограмме, выполненной в положении лежа на боку, превышает 10 мм, пункция плевральной полости безопасна. Осумкованный выпот выявляют с помощью УЗИ и КТ. Правильное выполнение методики сводит к минимуму риск пневмоторакса и других осложнений. 1. Внешний вид выпота. Гнойный экссудат свидетельствует об эмпиеме плевры (см. п. М.Б), однако его можно спутать с хилезным выпотом. Причины геморрагического экссудата — травма, опухоль или инфаркт легкого. Следует помнить, что при пункции кровь может попадать в плевральную жидкость и уже в минимальных количествах придавать ей характерную окраску. 2. Активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и концентрацию белка в плевральном выпоте определяют, чтобы дифференцировать экссудат от транссудата. Для экссудата характерно: (1) отношение содержания белка в плевральной жидкости и в сыворотке выше 0,5; (2) отношение активности ЛДГ в плевральной жидкости и в сыворотке выше 0,6; (3) активность ЛДГ в плевральной жидкости выше 200 МЕ/л. Для транссудата эти признаки не характерны. В большинстве случаев транссудаты вызваны сердечной недостаточностью, циррозом печени или нефротическим синдромом, и необходимости в дальнейшем исследовании плевральной полости нет. Экссудаты возникают при многих заболеваниях, в том числе инфекциях, злокачественных новообразованиях, коллагенозах, инфаркте легкого и вследствие побочного действия лекарственных средств. 3. Другие лабораторные исследования экссудата проводят с диагностической целью. а. При опухолевых экссудатах цитологическое исследование выявляет клетки опухоли примерно в 60% случаев (Mayo Clin. Ргос. 60:158, 1985). Для диагностики необходимо получить не менее 100 мл плевральной жидкости. б. Бактериоскопию окрашенных мазков и посев плевральной жидкости проводят для обнаружения аэробных и анаэробных бактерий, микобактерий туберкулеза и грибов. в. Подсчет форменных элементов. Ценность данного анализа невелика. Подсчет эритроцитов может ввести в заблуждение (см. п. I.A.1). Преобладание лимфоцитов (более 50% всех клеток) повышает вероятность лимфомы или туберкулеза, но может быть проявлением хронического воспаления. г. Амилаза. Активность амилазы в плевральной жидкости, превышающая ее активность в крови, свидетельствует в пользу панкреатита или разрыва пищевода. д. Уровень триглицеридов > 110 мг% характерен для хилезного выпота, причиной которого может быть разрыв грудного лимфатического протока вследствие травмы, хирургической операции или злокачественного новообразования (обычно лимфомы). е. Глюкоза. Содержание глюкозы в плевральной жидкости менее 60 мг% характерно для пневмонии, ревматоидного артрита и туберкулеза. ж. рН плевральной жидкости < 7,3 может наблюдаться при пневмонии, злокачественных новообразованиях, туберкулезе, коллагенозах, разрыве пищевода и системном ацидозе. Б. Пункционная биопсия плевры. Если при пункции плевральной полости причину экссудата определить не удается, выполняют биопсию плевры. При туберкулезе только у 20—25% больных в посеве плевральной жидкости обнаруживают М. tuberculosis. В биоптатах плевры выявляют туберкулезные гранулемы или микобактерии. Совместное применение этих методов позволяет установить диагноз у 90% больных с экссудатами туберкулезной этиологии (Arch. Intern. Med. 144:325, 1984). При опухолевом экссудате исследование низкочувствительно, но высокоспецифично. В. Другие диагностические методы. В 25 % случаев, когда этиологию не удается выяснить после двух пункционных биопсий плевры и цитологических исследований жидкости, причиной выпота оказывается опухоль. При подозрении на злокачественное новообразование проводят биопсию других пораженных участков (например опухолей легких или средостения). Открытая биопсия плевры — диагностически ценный метод у больных с метастатическим поражением плевры и мезотелиомой. Если причину плеврального выпота установить не удается, следует вспомнить о ТЭЛА. ДИФДИАГНОЗ ПРИ СИНДРОМЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ ДИСПЕПСИИ. Диспепсия - наличие абдоминальной доли или дискомфорта в верхней части живота, которая может сопровождаться другими симптомами (тошнота, ощущение насыщения) и быть/небыть связанным с приемами пищи, связанный с органическими и функциональными расстройствами. Органические р-ва - пептическая язва, опухоли желудка, рефлюкс-эзофагит, панкреатит, билиарная патология, диафрагмальная грыжа. Функциональные р-ва - дисмоторная, язвоподобная, рефлюксная, неопределенная. Основные причины (по результатам ФЭГДС): 33% - норма, 24% - гастрэзофагальный рефлюкс, 20% - хр.гастрит, 20% - пептическая язва, 2% - рак желудка. Гастроэзофагальная рефлюксная б-нь - спонтанный заброс желудочного или дуоденального содержимого в пищевод с повреждением и появлением характерных с-мов. Боль связанна с приемом пищи, положением тела и купируется приемом антацидов, ренген: заброс контраста из желудка. Хр.гастрит: ФЭГДС с прицельной биопсией, рентген - характер моторной и эвакуаторной ф-ции. ДИФДИАГНОЗ ПРИ ЖЕЛТУХЕ. Желтуха - вследствие накопления билирубина в результате нарушение равновесия между скоростью его образования и выведения. 50 мкм/л - желтушность склер. +ложные делтухи: не связанные с нарушением обмена билирубина (нажрался каротина /морковь, тыква/); почечная недостаточность - избыток урохрома; при преме акрихина, ксантомы та тыльной поверхности рук при атеросклерозе и сах.диабете. Надпеченочные желтухи (гемолитические): распад эритроцитов, преобладание непрямого. Печеночные (паренхиматозные) - связанны с нарушением ф-ции гепатоцита (или с нарушением конъюгации) Подпеченочные(механические): нарушение проходимости желчных путей. Норма билирубина: по ВанденБергу до 13 мкмоль/л, по Ендрашенку до 20,5 мкмолль/л. Прямой/непрямой = 25/75.

.	Гемолитич.	Печеночная	Механическ.
Непрямой белир.	++	+	Норма
Прямой билируб.	.	++	+ до ++
АСТ	.	+++	.
ЛДГ	.	++	+
Щелочная фосфатаза	.	+	+++
Альбумины/глобулины	.	сниж.	Норма, низкие
Уробилин мочи	++	+	Нет
Желчные пигменты мочи	-	+	+
Коньюгированный/общий	2/10	7/10	5/10

ДИФДИАГНОЗ ПРИ ГЕПАТОМЕГАЛИИ. Причины: Венозный застой в печени: застойная СН, констриктиынй перикардит, трикуспидальная недостаточность, обструкция печеночный вен (синдром Бада-Киари) Инфекция: ВГ, цироз печени, лептоспироз, абсцесс печени, эхинококкоз Гепатомегалия, не связанная с инфекцией: гепатиты и циррозы алкогольной, токсической, лекарственной, аутоиммунной этиологии, инфильтративные процессы (жировая инфильтрация, амилоидоз, болезнь Вильсона-Коновалова) Обструкция желчевыводящих протоков: ЖКБ, опухоли п/ж, стриктуры общего желчного протока, сдавление протоков увеличенными л/у, склерозирующий холангит. Опухоли - гепатоцеллюлярная карцинома, метастазы, лейкозы. ДИФДИАГНОСТИКА ПРИ ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНОМ СИНДРОМЕ. Хр.гепатит - персистирующий и активный. При персистирующем - астеновегетативный синдром, диспепсия, боь в области правого подреберья, повышение содержиния прямого и непрямого билирубина, незначительное повышение аминотрансфераз. Диагностика - пункционная биопсия. Активный - выраженная симптоматика, астеновегетативный, диспептический, цитолитический (снижение массы тела, лихорадка, гемморагический диатез, внепеченочные знаки - пальмарная эритема, сосудистые звездочки; лабораторно- повышение билирубина, трансаминаз, АЛТ, АТС, ЛДГ4 и 5, снижение альбуминов), болевой синдромы. Диагностика - пункционная биопсия. Альвеококкоз печени Цирроз печени - плотная печень с заостренным и плотным краем, асцит, отеки, расширение вен (портокавальных анастомозов), пальмарная эритема, кожный зуд, анемия, снижение массы Псевдоцирроз печени - поздняя стадия сдавливающего перикардита. Болезни сосудов печени - тромбоз воротной и селезеночной вен, синдром и б-нь Бадда-Киари (эндофлебит с окклюзией печеночных вен), венно-оклюзионная б-нь. Наследственные б-ни - гемохроматоз (накопление железа во внутренних огранах - печени, коже, п/ж, сердце, суставах - СД, артропатия, кардиомиопатия, пигментация кожи), гепатоцеребральная дистрофия (б-нь Вильсона-Коновалова - нарушение обмена меди и ее отложение в печени, почках, роговице, мозге - анемия, желтуха, гематурия, фосфатурия, аминоацидурия, екстапирамидные р-ва, асцит; диагностика - кольца Кайзера-Флейшера, повышение экскреции меди с мочой, низкое содержание меди и церулоплазмина в крови), альфа1антитрипсиновая недостаточность, первичный амилоидоз печени (протеинурия, кардиомегалия - биопсия десны) Б-ни крови и кроветворных органов хр. миелолейкоз (печень плотная и безболезненния, край закуглен с инцизурой, болезненность грудины, увеличение л/у, анемия, увеличение тромбоцитов, лейкоцитов - сегментарные, юные, миелобласты, промиелоциты, увеличение базофилов и эозинофилов. Биопсия кр.КМ). Доброкачественный сублейкемический субмиелоз (поражение эритроцитарного и лейкоцитарного ростка), б-нь Вальденстрема (опухоль из В-л/ц, секретирует иммуноглобулины, болеют мужчины пожилого и старческого возраста, анемия, резко повыш.СОЭ, повышение содержания белка, диффузный остеопороз; диагностика - биопсия Кр.КМ). ДИФДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ. Болезни органов грудной клетки (правосторонняя пневмония, плеврит, экссудативный перикардит, острая правожелудочковая недостаточность, инфаркт миокарда), острый аппендицит, болезни почек (почечная колика, острый гидронефроз, нефроптоз, папиллярный некроз, тромбоз почечных вен), острый гастроэнтерит, аллергическая кишечная колика, некроз печени, болезнь Крона, острый мезаденит и илеит, перитонит, гемморагический васкулит, острый диабетический живот, пищевая токсикоинфекция, острый панкреатит, острый холецистит, желчная колика, перфорация язвы, дивертикулит, кишечная непроходимость, тромбоз и эмболия брыжеечных артериа, разрыв и аневризма брюшной аотры, болезни женских половых органов. ДИФДИАГНОЗ ПРИ С-МЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВСАСЫВАНИЯ И ПИЩЕВАРЕНИЯ Нарушение пищеварения в пищеварительном тракте - делятся на диспепсии (нарушение полостного пищеварения) и нарушение пристеночного пищеварения + смешанные формы. Причины: наследственный дефицит ферментов (непереносимость лактозы, недостаточность всасывания моносахаридов, сниженная активность кишечных мальтаз, дисахаридазная недостаточность), нарушение питания (бродильная диспепсия, гнилостная диспепсия, жировая диспепсия), интоксикации (экзогенные - грибы, лекарства, яды и т.д., эндогенные - уремия /при почечно-печеночной недостаточности/), нецрогенная (при стрессах), острые и хр.киш.инфекции, паразитарные инвазии, нарушение выделения пищеварительных соков или снижение содержания в них пищеварительных ферментов (хр.заболевания, послеоперационный период - желудочная диспепсия, панкреатогенная, печеночная и кишечная диспепсии). ДИФДИАГНОСТИКА МОЧЕВОГО СИНДРОМА.

Признаки	Пиелонефрит	Гломерулонефрит	СКВ	Вторичный амилоидоз	Опухоль почки	Нефроптоз	Диабетический гломерулосклероз	Миеломная болезнь	Ортостатическая протеинурия
Паспортн. данные	Молодые женщины, старые муж.	Молодые муж.	Молодые жен.	Муж. Среднего возраста	Любой возраст	Не имеет значения	Не имеет значения	Старые муж.	Молодые мужчины
Жалобы	Боль в поясничной области, повышенная температура, озноб, дизурия	Окраска мочи в красный цвет, пастозность, повышение АД	Выпадение волос, повыш.температура, артралгии	Жалоб нет	.	Боль при физ. нагрузке, чаще справа	Периферические ангиопатии, повышение АД	Боль в плоксих костях, общие симптомы	Жалобы отсутствуют
Факторы риска	МКБ, нефроптоз, очаги хр.инф., охлаждение	Вирусная стрепт, стафф, аденовир. инф., вакцины, сыворот.	Гиперинсоляция, беременность, наследственн.	Очаги гнойной инфекц.	.	Беременность, тяж.физ.труд, снижение массы тела	Продолжительное заболевание СД (>10 лет)	Облучение	Наследственный, выраженный лордоз
Объективно	Болезненность, повышение АД, мыш. дефанс, положительн. Пастернацкий	Бледность, повышенное АД	Увеличение селезенки, л/у	Гепатолиенальный с-м	Немотивированное повышение температуры, варикоцеле	.	.	Бледность, болезненность в костях, увеличение печени	.
Ан.крови	Лейкоцитоз, повыш. СОЭ, хр.анемия	Без особенностей	Анемия, увелич. СОЭ, лейкопения	Без особенностей	Может быть анемия	Без особенностей	Без особенностей	Анемия, повыш. СОЭ	Без особенностей
Ан.мочи	Щелочная или нейтральн., повышение белка (>1 промиле), бак-, цилиндр-, лейкоцитурия, снижение уд. плотности	Протеинурия до 3,5 г/сут.; эритр-, лейк-, цилиндрурия	Полный осадок, лейкоцитурия (особенно лимфоциты)	Протеинурия, пустой осадок	Макрогематурия, эритроциты неизмененные, цилиндров нет, малая протеинурия	Изолированная протеинурия, м.б. лейкоцитурия	Изолированная протеинурия	Изолированная высокая потеинурия	Изолированная высокая потеинурия
Дополнительные методы	.	Биопсия	ЛЕ-клекти	Проба с красителем, биопсия толстой кишки, почек, десны	Ренген, ангиография, УЗИ, сканирование	Эксркеторная урография в 2-х положениях, УЗИ	Определение сахара крови и мочи	Белок Бен-Джонса, рентген костей, пункция костного мозга	.

ДИФДИАГНОСТИКА НЕФРОТИЧЕСКИГО СИНДРОМА:

Признаки	Гломерулонефрит	СКВ (3 ст. активности)	Вторичный амилоидоз	Миеломная болезнь	Диабетический гломерулоск.	Паранеопласт. нефропатия
Паспорт	Молодые муж.	Молодые жен.	Старые муж.	Немолодые муж.		Зрелый возраст
Жалобы	Отеки, уменьшение диуреза, повышение массы, АД, изменение цвета мочи	Артралгии, повышение температуры, алопеция, полинейропатия, изменение кожи, полисерозиты	Могут быть поносы	Спонтанные переломы, боль в костях	Падение зрения, повышение АД, нейропатия	Могут быть отеки, уменьшение массы тела, уменьшение диуреза
Факторы риска	Стрепто, стафф, вир., аденовир.инф., сыворотки, переохлаждения	Гиперинсоляция беременность, роды, наследственн., мед.препараты	Очаги гнойной инфекции, НЯК, свищи, оттиты, ревм.артриты	Облучение	Сахарный диабет более 10 лет	Зрелый возраст
Объективн.	Отеки (перифериические, полостные), бледность, увеличение печени и АД	Лысина, повышение температуры тела, увеличение л/у, гепатолиенальный с-м, шум трения перикарда	Гепатолиенальный с-и, плотные отеки	Боль при надавливании на остистые отростки, увеличение печени, селезенки	Повышенное АД	Гепатолиенальный с-м, поносы
Ан.мочи	Протеинурия более 3,5г/сут, измененные эритроциты, цилиндр-лейкоцитурия	Значительная протеинурия, эритр-, цилиндр- и лейкоцитурия	Протеинурия, пустой осадок	Изолированная протеинурия	Протеинурия	Значительная протеинурия, пустой осадок
Б/х крови	Гиперлипидемия, гиподиспротеинемия (увеличение альфа2 и бетта глобулинов)	Гиподиспротеинемия (увеличение гаммаглобул.), гиперлипидемия	Холестеринемия, гиподиспротеинемия, гиперлипидемия	Общ. белок увеличен в 2 раза, гаммаглобулинемия	Увеличение сахара	Увеличение гаммаглобулина, гиподиспротеинемия
Дополн. методы	Биопсия	ЛЕ-клетки, антинуклеарныеАТ, биопсия	Пробы с красителями, биопсия десневого края, толстого кишечника	В моче белок Бен-Джонса, пункция костного мозга	Пункционная биопсия	Органный поиск: рентген, УЗИ, эндоскопия, КТ

ДИФЕРЕНЦИАЛЬНИЙ ДИАГНОЗ ПРИ АНЕМИЯХ.

ПАТОГЕНЕЗ	ВАЖНЕЙШИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ	Гематологическая характеристика	Функциональное состояние костного мозга
I. Анемии вследствие кровопо-терь (постгеморрагические)	Острая Хроническая	Нормохром-ная, нормоци-тарная Гипохромная, микроцитарная	Гиперрегенераторная Различного характера в зависимости от длительности кровопотерь, но чаще гиперрегенераторная
II. Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические)	1. Анемии, обусловленные вну-трисосудистым гемолизом А. Острые: а) токсические (отравление ге-молитическими ядами); б) инфекционные (сепсис, малярия и др.); в) посттрансфузионные (вследствие переливания несовместимой крови): г) гемолитическая болезнь новорожденных; д) гемоглобинурии Б. Хроническая гемолитическая анемия с пароксизмальной гемо-глобинурией (болезнь Маркиафа-вы— Микели)	Нормохромные, нормо-микроцитар-ные	Гиперрегенераторные
.	2. Анемии, обусловленные внутриклеточным гемолизом а) врожденная хроническая гемолитическая анемия (болезнь Минковского — Шоффара); б) приобретенная гемолитическая анемия; в) гемоглобинозы	Гипохромная, микросферо-цитарная	Гиперрегенераторные
.	3.Анемии со смешанной (внутриклеточной и внутрисосуди-стой) локализацией гемолиза	Нормохром-ная, нормо-цитарная	.
III. Анемии вследствие нарушенного кровообразования	1. Железодефицитные анемии: а) хлороз ранний и поздний; б) анемия беременных; в) гастроэнтерогенная анемия; г) агастрическая анемия;	Гипохромные, микроцитарные	Гипорегенераторные
.	2. в12 (фолиево)-дефицитные анемии: а) болезнь Аддисона— Бирмера; б) глистная пернициозная анемия;	Гиперхром-ные, макро-мегалоцитар-ные	Гиперрегенераторные
	в)пернициозная анемия беременных; г)анемия при спру; д)агастрическая пернициозная анемия; е)при атрофии слизистой желудка (рак, сифилис)	.	.
.	3. Гипопластические (апластические) анемии.А. Анемии вследствие токсического угнетения костного мозга: а) ионизирующая радиация; б) бензольная интоксикация; в) лекарственные воздействия; г) аутоагрессивные; д) неизвестной этиологииБ. Анемии, обусловленные метаплазией костного мозга; а) при лейкозах; б) при миеломной болезни; в) при метастазах рака в костный мозг	Нормохромные, нормоцитарные	Арегенераторные