ЗАДАЧИ

ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет

им. Н.П. Огарева»

Медицинский факультет

Специальность «Лечебное дело»

Итоговый междисциплинарный экзамен

Задача № 1

43-летний мужчина, длительное время страдающий анкилозирующим спондилоартритом, отметил появление отеков на ногах и увеличение массы тела на 12 кг за 3 месяца. Появились жалобы на головокружение при подъеме с постели. Из лекарственных препаратов принимал нестероидные противовоспалительные препараты. Объективно: «поза просителя». Выраженные отеки нижних конечностей. Легкие: дыхание везикулярное. Сердце: ритм правильный, ЧСС – 90 в минуту, АД – 110/80 мм рт. ст. лежа, 90/70 мм рт. ст – стоя. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Изменения глазного дна не обнаружены. Общий анализ крови: НЬ - 125 г/л, лейкоциты - 7,7·10⁹ в литре, лейкоцитарная формула без изменений, СОЭ - 30 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1013, содержание белка - 32 г/л, лейкоциты - 3-4 в поле зрения, эритроциты - 1-2 в поле зрения, цилиндров нет. Концентрация в крови холестерина - 8,2 ммоль/л, общего белка - 58 г/л, креатинина - 0,32 ммоль/л. Антинуклеарные антитела не обнаружены. Размеры почек при УЗИ: правая - 13,5×6,8 см, левая - 14×7 см.

Вопросы:

1. Какие изменения при биопсии почек наиболее вероятны?

2. В пользу какого синдрома свидетельствует гиперхолестеринемия в данном клиническом случае?

3. Какова причина выраженного увеличения массы тела в данном случае?

4. Какова причина головокружения у больного?

5. Какое исследование может дать дополнительную диагностическую информацию о поражении почек у данного больного?

6. Анализ крови на антинуклеарные антитела проведен с целью исключения чего.

7. Какой дополнительный метод исследования является самым важным для диагностики заболевания?

8. Суточная потеря белка в норме составляет:

9. Каков наиболее вероятный характер протеинурии у данного больного?

10. Какие лабораторные исследования необходимо провести больному для исследования функционального состояния почек?

11. Уровень креатинина крови 0, 32 ммоль/л у больного свидетельствует:

12. Каковы ваши предположения о находках при УЗИ почек?

ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет

им. Н.П. Огарева»

Медицинский факультет

Специальность «Лечебное дело»

Итоговый междисциплинарный экзамен

Задача № 2

Женщина 23 лет заболела месяц назад после путешествия по Африке: появились отеки на лице и нижних конечностях. В настоящее время жалобы на головные боли. Объективно: температура тела 37°С. Кожа имеет желтушный оттенок. Несколько мелких безболезненных язв обнаружено на слизистой оболочке полости рта. В лучезапястных и коленных суставах отмечают экссудативные изменения. В легких дыхание везикулярное. Сердце: ритм правильный, акцент 2 тона над аортой, ЧСС – 68 в минуту, АД – 220/120 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка 6×10 см. Общий анализ крови: НЬ – 102 г/л, эритроциты – 3·10¹² в литре, ретикулоциты – 2 %, лейкоциты – 3,5·10⁹ в литре. Лейкоцитарная формула: 3% палочкоядерных, 79% сегментоядерных нейтрофилов, 10% лимфоцитов, 4% эозинофилов, 4% моноцитов, СОЭ – 42 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность мочи – 1010, содержание белка – 2,66 г/л, эритроциты – 8-10 в поле зрения, лейкоциты – 5-6 в поле зрения, единичные гиалиновые и эритроцитарные цилиндры. Суточная протеинурия – 1,8 грамм. Концентрация в крови креатинина – 0,43 ммоль/л, непрямого билирубина – 0,04 ммоль/л, прямого билирулина – 0, 0047 ммоль/л. Скорость клубочковой фильтрации – 45 мл/мин. Обнаружены LE-клетки в периферической крови. Антитела к ВИЧ, маркеры вирусного гепатита не обнаружены. Исследования толстой капли на плазмодии дало отрицательный результат.

Вопросы:

1. О каком заболевании свидетельствуют: лейкопения, антинуклеарные антитела, артрит, эрозивные изменения в полости рта:

2. Определите тип течения гломерулонефрита:

3. Назовите наиболее вероятную причину быстропрогрессирующего гломерулонефрита.

4. Что является абсолютным противопоказанием к пересадке почки у данной больной?

5. Какое исследование подтверждает этиологию гломерулонефрита?

6. О какой стадии ХПН свидетельствуют концентрация в крови креатинина 0,43 ммоль/л и скорость клубочковой фильтрации 45 мл/мин?

7. Какие показатели крови и мочи свидетельствуют о развитии у больной ХПН?

8. Какой препарат наиболее эффективен в качестве мочегонной терапии отечного синдрома у больной в условиях ХПН?

9. Назначьте гипотензивную терапию больной.

10. Назначьте больной иммунодепрессивную терапию.

11. Укажите антигипертензивный препарат, благоприятно влияющий на внутрипочечную гемодинамику.

12. Какой прогноз у данной больной?

ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет

им. Н.П. Огарева»

Медицинский факультет

Специальность «Лечебное дело»

Итоговый междисциплинарный экзамен

Задача № 3

Женщина ,49 лет, обратилась к врачу с жалобами на одышку при физической нагрузке, которая появилась 3 месяца назад, повышение температуры тела до 37,3-37,5 град. по вечерам, боли в суставах кистей рук, «побеление» пальцев рук на холоде. Была диагностирована двухсторонняя нижнедолевая пневмония, по поводу которой больная получала антибиотики в течение 1 месяца. Состояние не улучшалось, больная была госпитализирована.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы на руках плотные, имеются участки пигментации. Акроцианоз. В легких везикулярное дыхание, в нижних отделах – крепитирующие хрипы. ЧСС 92 уд. в минуту. АД 130 и 80 мм рт ст. Печень и селезенка не увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Вопросы:

1. Каков наиболее вероятный диагноз данной больной?

2. Каковы дополнительные методы обследования для подтверждения диагностики данной больной?

3. Какие препараты наиболее показаны для лечения данной пациентки?

4. Какая группа лекарственных препаратов наиболее эффективны для лечения синдрома Рейно?

5. У лиц какого возраста и пола чаще развивается синдром Рейно?

6. Каковы ранние проявления системной склеродермии?

7. Какие исследования у пациента с феноменом Рейно подтвердят наличие у него системной склеродермии?

8. Каков характер поражения сердца при системной склеродермии?

9. Воздействие каких химических веществ приводит к развитию склероподобных состояний (назовите не менее 2-х хим-х веществ)?

10. Каков характер поражения мышц при склеродермии?

11. Что входит в CREST синдром?

12. Каков характер поражения легких считается наиболее типичным для ССД?

ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет

им. Н.П. Огарева»

Медицинский факультет

Специальность «Лечебное дело»

Итоговый междисциплинарный экзамен

Задача № 4

Больной В., 35 лет поступил с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, желтушность кожных покровов.

Из анамнеза заболевания: 3 года назад впервые появилась желтушность кожи, по поводу чего больной обследовался. Выявлено увеличение печени, повышение активности трансаминаз. Получал лечение гепатопротекторами , отмечал улучшение самочувствия. Два года спустя появилась выраженная слабость, сонливость днем. За медицинской помощью не обращался, ухудшение в самочувствии связывал с переутомлением на работе. В течение последнего месяца вновь появилась желтуха, стали беспокоить спонтанные десневые кровотечения, метеоризм, усилилась слабость.

Из анамнеза жизни известно, что 5 лет назад больной оперирован по поводу аппендицита.

При поступлении в клинику общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и склеры желтушны, единичные сосудистые звездочки на коже верхней половины груди, спины, печеночные ладони. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 80 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в правом и левом подреберьях. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, край заострен, консистенция уплотнена. Селезенка выступает на 4 см из-под края реберной дуги, плотная.

В общем анализе крови:– НЬ – 110 г/л, эритроциты -3,3 * 10¹² /л, лейкоциты – 2,2 * 10⁹/ л, СОЭ – 50 мм/ г.

Биохимический анализ крови: билирубин общий -120 мкмоль/мл, прямой -100 мкмоль/мл, непрямой – 20 мкмоль/мл; АлТ – 2,4 мкмоль/ г* мл, АсТ – 1,8 мкмоль/ г* мл; общий белок – 80 г/л.

Маклеры гепатитов: НВеАд (-); анти – Нве (-); анти НВ cor суммарные (-); ДНК НВV (-); анти НСV (+); РНКНСV (+).

УЗИ : печень умеренно увеличена за счет обеих долей 158 * 86 мм, контуры ровные, структура умеренно диффузно уплотнена. Внутри и внепеченочные желчные потоки не расширенны. Селезенка 153 * 80 мм. Воротная вена12,5 мм, селезеночная вена 11 мм. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Вопрсы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительных методов исследования, необходимых для постановки окончательного диагноза.

3. Предположите результаты биопсии печени у данного больного

4. Показана ли в данном случае интерферонотерапия?

5. Чем объясняются изменения в показателях гемограммы?

6. Показано ли в данном случае назначение гормонов?

7. Укажите диагностическую ошибку, допущенную лечащим врачом при первом обращении больного за медицинской помощью.

8. Оцените прогноз заболевания данного больного

9. Как изменился бы прогноз заболевания при современно проведенной интерферонотерапии?

10. Какие клинические симптомы и данные инструментальных исследований свидетельствуют о наличии у пациента портальной гипертензии?

11. Развитие каких осложнений возможно у данного больного?

12 Назначение каких препаратов является профилактикой кровотечений из варикознорасширенных вен пищевода и желудка?

ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет

им. Н.П. Огарева»

Медицинский факультет

Специальность «Лечебное дело»

Итоговый междисциплинарный экзамен

Задача № 5

Слесарь 54-х лет госпитализирован в клинику с жалобами на быструю утомляемость, слабость, тошноту, увеличение живота и опоясывающие боли в эпигастральной области, неустойчивый стул, онемение, парестезии в пальцах стоп. В течение 5 лет отмечает повышение АД до 170/100 мм рт.ст., в связи с чем периодически принимал гипотензивные средства. Артериальная гипертензия протекала лабильно: временами давление самостоятельно снижалось до нормы. 2 года назад состояние заметно ухудшилось: появилась слабость, быстрая утомляемость, парестезии в ногах; временами беспокоили опоясывающие боли в животе, сопровождавшиеся жидким стулом, особенно после жирной и острой пищи; неоднократно беспричинно возникали носовые кровотечения; месяц назад отметил увеличение живота.

При поступлении состояние удовлетворительное. Масса тела 97 кг, рост 175 см. Гиперемия кожи лица, инъекция склер. Отмечается увеличение околоушных слюнных желез, «сосудистые звездочки» на спине, груди; контрактура Дюпюитрена на правой ладони в области сухожилия 4-го пальца. Тоны сердца ясные, акцент второго тона над аортой. Частота сердечных сокращений 82 в мин., АД – 165/90 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет свободной жидкости. Пальпируется плотный ровный край печени, выступающий на 8 см из-под края реберной дуги. Селезенка 13 х 9 см.

В крови: Нb – 126 г/л, лейк. – 4,2 х 10³/л, СОЭ – 28 мм/ч. Анализ мочи без патологии. Активность аспартатаминотрансферазы - 0,65 мкмоль/(ч·мл), аланинаминотрасферазы – 0,72 мкмоль/(ч·мл); общий билирубин – 36,2 мкмоль/л; общий белок – 48 г/л; холестерин – 2,6 ммоль/л; протромбиновый индекс – 65%. HbsAg – не обнаружен.

ЭКГ: диффузные изменения миокарда левого желудочка. При рентгенографии грудной клетки патологии не выявлено.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз:

2. Какова вторая, помимо алкоголя, наиболее частая причина пораже-

ния печени?

3. Какие внешние клинические признаки часто обнаруживаются при алкогольном поражения печени?

4. Какие лабораторные тесты подтверждают алкогольную этиология поражения печени?

5. Каков ожидаемый вариант морфологических изменений печени в данном случае?

6. Какие морфологические изменения в печени дают возможность подтвердить алкогольную этиологию заболевания?

7. Какой лабораторный показатель в наибольшей степени отражает активность патологического процесса в печени?

8. Маркерами холестаза являются такие лабораторные показатели, как:

9. Базисная терапия при паренхиматозных заболеваниях печени не включает:

10. Какой из ферментных препаратов не следует назначать больным с заболеваниями печени?

11. Для уменьшения клинических проявлений синдрома холестаза в комплексной терапии применяют:

12. Какую тактику лечения следует выбрать в отношении данного больного?

ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет

им. Н.П. Огарева»

Медицинский факультет

Специальность «Лечебное дело»

Итоговый междисциплинарный экзамен

Задача № 6

Больной С., 50 лет, поступил в клинику с жалобами на одышку в покое, сердцебиение, отеки стоп, голеней, бедер.

Заболел остро в конце марта 2003 года, когда поднялась температура до 40С, появился озноб, потливость. В августе появились одышка, приступы удушья по ночам, периферические отеки, стало беспокоить сердцебиение. Госпитализирован в стационар по месту жительства.

При поступлении состояние тяжелое. Ортопноэ. Кожные покровы бледные. Цианоз губ. Пульсация шейных сосудов. Отеки стоп, голеней, бедер, передней брюшной стенки. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах ослабленное, влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД – 28 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Диастолический шум на аорте, систолический на верхушке сердца. ЧСС – 115 – 120 в минуту, Артериальное давление 140 и 30 мм.рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет асцита, печень выступает из-под края реберной дуги на 10 см.

Анализ крови гем. – 100 г/л, Эр.-3,5 1012/л, СОЭ – 25 мм/ч. БАК: серомукоид – 0,34 ед., СРБ - ++. Гамма – глобулины - 28%.

Рентгенография грудной клетки: Диафрагма высоко расположена, в плевральных синусах и паракостально – выпот, отмечается инфильтрация нижних полей обеих легких. Корни легких расширены, не достаточно структурны. Легочный рисунок в верхних долях обоих легких обогощен за счет сосудистого компонента.

Эхо – КГ: дилатация левого желудочка 4,15 – 7,0 см. и левого предсердия – 4,87 см. Правый желудочек – 3,2 см. На створках аортального клапана вегетации, пролабирующие в полость левого желудочка, регургитация II степени. Митральная регургитация I степени. Систолическое давление в легочной артерии – 70 – 75 мм.рт.ст.

ЭКГ: Синусовая тахикардия. Желудочковая экстраситолия. Гипертрофия левого желудочка.

Вопросы

1. Какой диагноз наиболее вероятен у данного больного:

2. Какие данные анамнеза способны подтвердить диагноз:

3. Какое исследование необходимо провести больному для подтверждения диагноза:

4. Поражение какого клапана имеет место у данного пациента:

5. Основным компонентом вегетаций является:

6. Какой аускультативный признак лучше всего характеризует физикальную картину аортальной недостаточности:

7. Какой из перечисленных симптомов наиболее патогномоничен для левожелудочковой недостаточности:

8. Наиболее вероятные изменения в иммунограмме пациента:

9. Наиболее подходящей терапией для больного является:

10. Антибиотикотерапия продолжается:

11. Какой путь введения антибактериальных препаратов предпочтителен у данного больного?

12. Какие препараты следует назначать больному с профилактической целью при инвазивных методах обследования и лечения?

ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет

им. Н.П. Огарева»

Медицинский факультет

Специальность «Лечебное дело»

Итоговый междисциплинарный экзамен

Задача № 7

Мужчина 27 лет жалуется на приступы удушья до 3 раз в сутки, сопровождающиеся «свистами» в груди, кашель с вязкой стекловидной мокротой.

Из анамнеза: с 13-летнего возраста стали беспокоить приступы затрудненного дыхания. Приступы удушья круглогодичны, появляются при контакте с домашними животными (кошка, собака), при уборке квартиры, в летние месяцы (июль, август). При объективном обследовании: в легких дыхание жесткое, выслушиваются сухие свистящие хрипы по всем легочным полям. В анализе крови – эозинофилия до 8%. При спирометрии отмечается снижение ОФВ₁ до 62% от должных величин, при проведении пробы с сальбутамолом ОФВ₁ повысился на 25%. В анализе мокроты – эозинофилия до 20 в п. зр.

Вопросы:

1. Какой диагноз наиболее вероятен у данного больного?

2. Какой вариант БА можно предположить у данного больного?

3. Определите степень тяжести БА у больного:

4. С чем связано обострение БА у данного больного?

5. Каков генез сухих свистящих хрипов у данного больного?

6. Какие методы обследования необходимо провести для подтверждения аллергической природы заболевания?

7. Что можно рекомендовать больному для купирования приступов удушья?

8. Препараты какой группы противопоказаны данному больному?

9. О чем свидетельствует прирост ОФВ₁ на 25% в пробе с сальбутамолом?

10. Какие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (по беклометазону) показаны для данного пациента, учитывая степень тяжести?

11. Можно ли использовать специфическую иунотерапию для лечения данной формы БА?

12. Какое осложнение может возникнуть при передозировке ₂-агонистов?

ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет

им. Н.П. Огарева»

Медицинский факультет

Специальность «Лечебное дело»

Итоговый междисциплинарный экзамен

Задача № 8

Больная 48 лет поступила с жалобами на приступы удушья со свистами и хрипами в груди; одышку, усиливающуюся при малейшей нагрузке, кашель с мокротой светлого цвета, отходит с трудом, заложенность в груди, заложенность носа, белые водянистые выделения из носа.

Из анамнеза: Больной себя считает около 2-х лет, когда стали появляются приступы удушья после физической нагрузки, психоэмоционального перенапряжения. Бр. астма выявлена полгода назад. Ухудшение самочувствияпоследние 2 мес: приступы стали беспокоить почти ежедневно, в течение дня приступы удушья 1-2 р/день, сальбутамолом дышит до 10 раз в сутки.

Объективно: общее состояние тяжелое. Сознание ясное. На вопросы отвечает замедлено, с перерывами, из-за выраженной одышки. Положение ортопноэ. Кожные покровы обычной окраски, влажные, чистые. Цианоз губ. Акроцианоз. Грудная клетка эмфизематозной формы. Выбухание надключичных областей. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура (мышцы груди и шеи). Перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы по всем легочным полям, в нижних отелах влажные мелкопузырчатые хрипы, выдох удлинен. ЧД – 26-28 в´. Область сердца не изменена. Границы относительной сердечнолй тупости смещены влево на 2,0 см., вправо на 1,0 см.. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 100 в´, АД – 160 / 100 мм рт.ст. Живот мягкий чувствительный в эпигастрии. Печень перкуторно на 2,0 см. выступает из под края реберной дуги.

Обследования:

В анализе крови: Hb -150 г\л; L – 12,2 * 10⁹ \лит; Эр – 4,4 * 10¹²/л; тр – 120 * 10⁹/л; СОЭ – 38 мм/ч; э – 15; с – 71; м – 7; л – 24.

Сахар крови – 5,0 ммоль/л.

Вопросы:

1. Какая форма бронхиальной астмы наиболее вероятна у больной?

2. Какое осложнение можно заподозрить у больной?

3. Определите степень тяжести заболевания данной больной?

4. Патогенетические механизмы бронхиальной астмы у больной?

5. Признаки тяжелой дыхательной недостаточности?

6. Показания к госпитализации в ОРИТ:

7. Первая помощь при астматическом статусе:

8. Критерии дыхательной недостаточности III степени:

9. Какие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов показаны

больной после перевода из ОРИТ?

10. Какие характерные изменения в мокроте можно ожидать у больной при данной патологии?

11. Какая сопутствующая патология ЛОР-органов у больной?

12. Какие признаки по R-грамме грудной клетки характерны для БА?

ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет

им. Н.П. Огарева»

Медицинский факультет

Специальность «Лечебное дело»

Итоговый междисциплинарный экзамен

Задача № 9

Женщина 48 лет обратилась к врачу с жалобами на внезапно появившиеся кожный зуд, высыпания на коже туловища, верхних конечностей, тошноту, неприятные ощущения в горле и подложечной области. Накануне употребляла в пищу клубничное варенье и торт. В анамнезе: аллергических заболеваний и аллергических реакций нет.

При осмотре состояние удовлетворительное. На коже груди, спины и нижних конечностей множественные высыпания в виде папул с красноватой кольцевидной каймой. пульс 82 мин, ритмичный. АД – 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, шумов нет. Частота дыхания 18 мин. Перкуторный звук под легкими не изменен. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий. Печень, селезенка не увеличены. Стул не изменен. Мочеиспускание не нарушено. Отеков нет. Кожные и сухожильные рефлексы симметричны, t тела – 37,2 ⁰ С. Анализ крови: L – 6,010⁹/л; Э – 8%; лимф. – 45%: Нb – 130 г/л, СОЭ – 6 мм/ч.

Вопросы:

1. Укажите наиболее вероятный диагноз.

2. Какие заболевания необходимо исключить для правомочности вышеназванного диагноза?

3. Что необходимо уточнить в анамнезе больной, чтобы правильно выбрать тактику обследования?

4. Какие рутинные исследования необходимы для уточнения диагноза?

5. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза при подозрении на этиологическую роль инфекции?

6. Какие диагностические тесты необходимы для подтверждения диагноза

при подозрении на этиологическую роль пищи?

3. При подозрении на контактный характер высыпаний какой тест является наиболее значимым?

4. Какой метод лечения наиболее эффективный при лечении данного заболевания?

5. Препарат выбора при данном заболевании:

10. Продолжительность данного заболевания не превышает:

11. Препаратами II ряда при лечении данного заболевания являются: