Методика массажа

Массируемая область. Паретичные конечности, грудь (на стороне поражения), спина и поясничная область.

Сеанс массажа начинают с передней поверхности нижней конечности, затем массируют грудную мышцу, потом верхнюю конечность, далее заднюю поверхность ноги и спину.

При массаже паретичных конечностей нужно соблюдать следующую последовательность:

1. Сначала массируют нижнюю конечность, так как рефлекторная нервно-мышечная возбудимость менее выражена, а затем верхнюю конечность (больше страдают руки, чем ноги).

2. Массаж верхней и нижней конечностей начинают с проксимальных отделов (т.е. сначала бедро, потом голень и стопа, а если рука, то сначала плечо, предплечье, кисть, пальцы), так как парез обычно более выражен на дистальных отделах конечностей (стопа, кисть).

3. Вначале массаж применяют на растянутых, ослабленных мышцах (мышцы-разгибатели), а затем на спастических мышцах (мышцы-сгибатели). Известно, что при массаже паретичных разгибателей стимуляция их функции вызывает одновременно расслабление антагонистов (сгибателей), находящихся в состоянии гипертонуса и рефлекторных контрактур. В связи с этим массаж разгибателей важен не только для их стимуляции, но и для рефлекторного расслабления сгибателей.

Дифференцированный массаж с учетом состояния тонуса мышц-синергистов и антагонистов приводит к восстановлению нарушенной функции движения паретичных конечностей. Поэтому если на спастически сокращенных мышцах-сгибателях проводятся поглаживание, растирание, потряхивание и непрерывная вибрация, причем они выполняются поверхностно, ритмично и медленно, то на ослабленных, растянутых мышцах-разгибателях приемы проводятся те же, но выполняются более энергично и глубоко, кроме того в сеансы массажа включают и разминание. Такие приемы, как похлопывание, поколачивание и рубление – противопоказаны.

Ниже представлена подробная методика массажа больных, перенесших инсульт.

Массаж нижней конечности. Исходное положение больного лежа на спине. Прежде чем приступить к основным приемам, необходимо оперативно расслабить мышцы конечностей с целью снижения тонуса мышц. Для этого в начале сеанса применяют встряхивание, сначала здоровой конечности, а затем паретичной. Перед выполнением встряхивания ноги больной должен делать вдох, а во время движения – выдох, что способствует лучшему расслаблению мышц. Затем придав больному удобную позу в положении лежа, обучают его расслаблять мышцы, начиная с дистальных отделов конечностей. Это приводит к снижению мышечного тонуса и уменьшению синкинезии.

Профессор Н.А. Белая (1983) для лучшего расслабления мышц при очень высоком тонусе разгибателей голени рекомендует следующий прием: массажист стоит продольно лицом к его стопам, кладет свои руки с обеих сторон подколенной ямки и подушечками четырех пальцев надавливает на сухожилия и сжимает их, затем сгибает ногу больного в коленном суставе. После этого перемещает руки на надколенник кнаружи и оказывает некоторое давление, стремясь ротировать ногу вовнутрь. Затем 2 – 3 раза сгибает и разгибает ногу в коленном суставе (не доводя движение до предельного разгибания).

После выполнения встряхивания ноги массаж проводится на передней поверхности бедра.

Массаж на передней поверхности бедра. Под колено больного подложить валик и, если необходимо, положить на стопу фиксирующий мешочек с песком при появлении синкинезии на немассируемой конечности.

Передняя группа мышц бедра (четырехглавая и портняжная), а также внутренняя группа (приводящие мышцы) при гемипарезе спастичны. Это приводит к усилению разгибательной контрактуры на ноге (разогнуто колено, бедро приведено и ротировано кнаружи).

Следует отметить, что прямая мышца бедра является одной из головок четырехглавой мышцы, выполняющей сгибание в тазобедренном суставе и разгибание голени. Эта мышца при гемипарезе имеет выраженный тонус, поэтому массированию этой мышцы нужно уделять особое внимание.

Сначала необходимо оказать общее воздействие на кожу с помощью приемов поглаживания, а затем дифференцированно следует массировать четырехглавую мышцу бедра, портняжную мышцу и приводящие мышцы бедра, используя при этом щипцеобразное продольное разминание, непрерывную лабильную вибрацию ладонью, неглубокое растирание и непрерывную стабильную вибрацию пальцами (на сухожилиях четырехглавой мышцы бедра). Все приемы следует проводить поверхностно, медленно и непродолжительно.

Далее массируют на передней поверхности голени.

Массаж на передней поверхности голени. Исходное положение больного лежа на спине, паретичная нога на валике под коленным суставом. На передней поверхности голени расположены мышцы-разгибатели стопы, обычно они менее спастичны и даже ослаблены. Поэтому эти мышцы надо стимулировать, особенно переднюю большеберцовую мышцу и длинный разгибатель пальцев. Приемы надо проводить более интенсивно, глубоко, но не причиняя боли. Используют приемы поглаживания (прямолинейное, попеременное, гребнеобразное), поперечное выжимание, разминание (щипцеобразное поперечное, пощипывание, фалангами согнутых пальцев) и гребнеобразное растирание. В то же время на передней поверхности голени может применяться электростимуляция, если она не вызывает усиления мышечного тонуса и явлений синкинезии.

После голени переходят к массажу стопы (без специального воздействия на голеностопный сустав).

Массаж на тыльной стороне стопы. На тыльной стороне стопы находятся мышцы-разгибатели пальцев с невыраженной спастичностью. Положение больного лежа на спине, под его колени подложен валик. Массажист дальней рукой фиксирует стопу со стороны подошвенной поверхности, слегка приподнимая наружный край стопы, а ближней рукой проводит поглаживание, разминание основанием ладони и растирание (подушечкой большого пальца, подушечками четырех пальцев) и легкие поколачивание пальцами. Более энергично следует стимулировать наружный край стопы.

После массажа передней поверхности нижней конечности переходят к массажу большой грудной мышцы на стороне поражения.

Массаж на большой грудной мышце. Положение больного лежа на спине, под голову помещен валик. Массажист стоит продольно лицом к больному (у здоровой стороны).

При гемипарезе большая грудная мышца имеет очень высокий тонус, поэтому все приемы следует проводить поверхностно, медленно и ритмично. Применяют приемы продольного прямолинейного поглаживания и непрерывную лабильную вибрацию. Для лучшего расслабления мышц можно проводить легкое потряхивание. Все приемы проводятся ближней рукой.

Массаж верхней конечности. Массаж рук проводят в положении больного лежа на спине в период постельного режима, а в период перевода больного на полупостельный режим – в положении сидя, при этом рука больного располагается на массажном столике.

Прежде чем приступить к основным приемам массажа, предварительно надо расслабить мышцы руки. Для этого массажист встает продольно лицом к больному, затем одной рукой поддерживает снизу локоть больного, а другой – захватывает ее за кисть, осторожно, медленно приподнимает и опускает руку встряхивающими движениями. Снижению тонуса способствуют также пассивные упражнения. Так, круговые движения в плечевом суставе очень осторожные, с небольшой амплитудой и одновременным давлением на головку плечевой кости понижают тонус сгибателей плеча.

Массаж плеча. До массажа мышц плеча предварительно следует массировать мышцы надплечья, куда входят широчайшие мышцы спины, трапециевидная и дельтовидная мышцы.

При гемипарезах в этих мышцах тонус не повышен и можно проводить более энергичные приемы, используя поглаживание, выжимание, растирание (пиление, лучевым краем кисти) и разминание (основанием ладони, фалангами согнутых пальцев, ординарное, двойное кольцевое). Следует отметить, что дельтовидная мышца при центральных гемипарезах обычно растянута и слегка атрофична из-за гипоподвижности плечевого сустава. Поэтому здесь приемы, особенно разминание, можно проводить более энергично, глубоко, включая еще и глубокое растирание подушечками четырех пальцев плечевого сустава, так как возможно возникновение дистрофических нарушений в суставе.

В период постельного режима массаж широчайшей мышцы спины и дельтовидной проводят в положении больного лежа на здоровом боку, под его голову подложена подушка.

Сначала массируют широчайшую мышцу спины, потом трапециевидную, а затем дельтовидную мышцу. После этого из положения больного лежа на спине переходят к массажу плеча, дифференцированно воздействуя на двуглавую и трехглавую мышцы.

Как известно, двуглавая мышца сгибает и супинирует предплечье в локтевом суставе, а также сгибает плечо в плечевом суставе. Поэтому эта мышца при гемипарезе имеет высокий тонус. Трехглавая мышца участвует в разгибании предплечья в локтевом суставе. Длинная головка разгибает и приводит плечо в плечевом суставе. Тонус в трехглавой мышце плеча не так высок, как в двуглавой мышце.

Начинают массаж с трехглавой мышцы плеча, так как она является основной мышцей, разгибающей руку, используя приемы продольного прямолинейного поглаживания, продольное выжимание, разминание (щипцеобразное продольное, фалангами согнутых пальцев, ординарное) и потряхивание. Все приемы следует проводить энергично и глубоко, чтобы стимулировать активное сокращение этих мышц. После этого массируют на двуглавой мышце плеча, используя легкое поглаживание и непрерывную лабильную вибрацию пальцами.

При массаже трехглавой мышцы плеча особое внимание уделяют массажу сухожилий. Все приемы проводят щадящим способом, используя щипцеобразное поглаживание, легкое растирание (щипцеобразное, подушечкой большого пальца) и непрерывную вибрацию пальцами.

Массаж предплечья. При гемипарезе мышцы задней поверхности предплечья ослаблены, перерастянуты, тонус их невысок, а мышцы передней поверхности предплечья имеют высокий тонус. Поэтому массаж начинают с задней поверхности, используя продольное прямолинейное поглаживание, продольное выжимание, гребнеобразное растирание и разминание (подушечками четырех пальцев, щипцеобразное поперечное, пощипывание). При достаточной мышечной массе на задней поверхности предплечья добавляется и разминание основанием ладони и фалангами согнутых пальцев. Все приемы следует проводить энергично, глубоко, чтобы стимулировать мышцы-разгибатели кисти, разгибатели пальцев и мышцы-супинаторы. Следует отметить, что при массаже задней поверхности предплечья пальцы кисти больного должны быть максимально разогнуты.

Массаж кисти и пальцев. Мышцы тыльной поверхности кисти перерастянуты, а мышцы ладонной поверхности кисти имеют очень высокий тонус.

Начинают с массажа пальцев. Проводится щипцеобразное поглаживание боковых, ладонной и тыльной поверхностей пальцев и легкое растирание межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. Затем массируют тыльную поверхность кисти, используя гребнеобразное поглаживание, поперечное выжимание, разминание (основанием ладони, ребром ладони) и растирание (подушечкой большого пальца, подушечками четырех пальцев). Заканчивают массаж на ладонной поверхности кисти, используя только поглаживание и очень осторожное растирание подушечкой большого пальца. При массаже ладонной поверхности кисти следует выявить болевые точки. Чаще эти точки располагаются в середине ладони, на проксимальной складке ладони (определяются при сгибании пальцев кисти между III и IV пальцами ногтевых фаланг (точка «лао-гун») и II-IV пальцев на ладонной поверхности ногтевых фаланг. На этих точках допускается прием разминания подушечкой большого пальца. Воздействие на них должно быть расслабляющее.

После массажа передней поверхности тела больного переворачивают на живот и массаж продолжают на задней поверхности нижней конечности. Следует отметить, что если больному еще не разрешают или он сам не в состоянии лежать на животе, то массаж можно проводить из положения лежа на здоровом боку.

Массаж на задней поверхности бедра. На задней поверхности располагаются большая ягодичная мышца и мышцы, участвующие в разгибании бедра (двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая мышцы). При центральных гемипарезах тонус этих мышц высок, поэтому все приемы должны быть направлены на расслабление. Сначала надо массировать ягодичную мышцу, а затем заднюю группу мышц бедра. Используют приемы: попеременное поглаживание, поперечное выжимание, разминание (ординарное, щипцеобразное продольное и поперечное, фалангами согнутых пальцев, двойное кольцевое) и потряхивание. После этого, используя только поглаживание и не проводя специального массажа коленного сустава, переходят к массажу голени. Прием разминание следует проводить медленно и поверхностно.

Массаж на задней поверхности голени. На задней поверхности располагается трехглавая мышца, которая состоит из двух мышц. Одна мышца называется икроножная, состоящая из двух головок, которые одновременно сгибают голень и стопу, а другая мышца – камбаловидная сгибает только стопу. При гемипарезах тонус этих мышц, особенно камбаловидной, очень высок. Поэтому основной причиной ограничения подвижности в голеностопном суставе является выраженная спастичность трехглавой мышцы голени, при этом образуется подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе.

На задней поверхности голени применяют все щадящие приемы. Для расслабления мышц голени и стопы сначала проводится встряхивание голени. Встряхивание выполняется ближней рукой, а ладонь

дальней руки массажист должен установить в области надколенника с целью фиксации, чтобы во время выполнения приема не вызвать клонус чашечки коленного сустава. Далее проводится продольное прямолинейное поглаживание, затем легкое щипцеобразное продольное разминание, потряхивание и непрерывная лабильная вибрация пальцами. Надо раздельно массировать внутреннюю и наружную головки икроножной мышцы. Все приемы проводятся одной рукой, а свободной рукой массажист должен все время держать ногу в области стопы. Приемы следует проводить очень осторожно и недлительно..

Далее массируют ахиллово (пяточное) сухожилие. Очень осторожно следует массировать ахиллово сухожилие, так как при резком повышении сухожильных рефлексов можно усилить патологические знаки, т.е. значительное расширение зоны вызывания ахиллова рефлекса, появление или усиление клонуса стопы (при появлении или вызывании клонуса стопы наблюдаются ритмичные подергивания стопы, непрекращающиеся или постепенно затухающие). Используют поглаживание «щипцами», растирание «щипцами», непрерывную лабильную вибрацию пальцами. Все приемы, особенно растирание, следует проводить очень осторожно и недлительно.

Массаж на подошвенной поверхности стопы. На подошвенной поверхности расположены мышцы, обеспечивающие отведение, сгибание, приведение большого пальца стопы, отведение и сгибание проксимальной фаланги мизинца стопы, а также сгибание II – V пальцев стопы. Мышцы подошвенной поверхности стопы имеют высокий тонус. Используют приемы поглаживания (тыльной стороной кисти, гребнеобразное) и растирание подушечкой большого пальца.

Если при надавливании большим пальцем определяется болезненность в центре пятки или между II и III пальцами стопы, или у основания I и V пальцев, то на этих точках можно проводить легкое разминание подушечкой большого пальца. При массаже подошвенной поверхности стопы нельзя допускать вызывание симптома Бабинского, то есть резкого тыльного разгибания большого пальца стопы.

Массаж спины. Больной лежит на животе или на здоровом боку, под голову подложена подушка. При массаже спины используются все основные приемы, кроме ударных, но они должны быть щадящими, чтобы тонус мышц не повышался.

Массаж обязательно сочетают с лечебной гимнастикой. Эти средства проводят и раздельно.

В первом восстановительном периоде (ранний восстановительный 2 – 8 недели) основное внимание уделяется расширению радиуса действия пораженных конечностей. Для этого назначаются пассивные движения. Пассивные упражнения способствуют растяжению спастически сокращенных мышц, сохранению подвижности суставов, уменьшению опасности образования контрактур, а также укорочению перерастянутых, ослабленных мышц-антагонистов. При выполнении движений важно добиваться максимального расслабления спастичных мышечных групп. Пассивные движения начинают с суставов здоровой конечности, начиная с дистальных сегментов, постепенно переходя на проксимальные. В остром периоде болезни пассивные движения следует начинать с кисти и стопы, учитывая, что движения в мелких суставах почти не отражаются на общем кровообращении. Через несколько дней следует включать движения в локтевом, плечевом, а затем в коленном и тазобедренном суставах. Однако когда наблюдаются повышенный мышечный тонус и начальные проявления контрактур и синкинезии, движения рекомендуется начинать с крупных суставов конечностей, переходя к более мелким. Такая последовательность способствует уменьшению возможности появления и усиления синкинезии. Одновременно это препятствует повышению спастичности мышц паретичной руки и ноги.

Учитывая повышенную рефлекторную возбудимость у больных, пассивные движения должны выполняться плавно, в медленном темпе, с постепенным увеличением амплитуды, не допуская перерастяжения ослабленных групп мышц. Они должны выполняться изолированно в каждом суставе и не сопровождаться резкой болью или нарастанием тонуса. При выполнении пассивных движений в двух и более суставах паретичной конечности по возможности предупреждают нежелательные синкинезии, которые при дальнейшей активизации больного могут препятствовать восстановлению нормальных движений. При выполнении пассивных движений суставам всей конечности необходимо придавать всегда положение, противоположное позе Вернике – Манна.

В раннем восстановительном периоде пассивные движения паретичных конечностей одновременно являются стимулятором появления активных движений. Активные упражнения проводятся с целью стимуляции мышечных сокращений мышц-антагонистов, а также для предотвращения атрофий и контрактур вследствие иммобилизации больного. При появлении активных движений сначала уделяется внимание укреплению наиболее ослабленных мышечных групп. Упражнения начинают с мышц здоровой стороны тела, затем переходят на паретичные конечности, начиная с дистальных сегментов, постепенно переходя на проксимальные. Начинать стимуляцию на верхней конечности лучше с трехглавой мышцы плеча как основной мышцы, разгибающей руку, а на нижней конечности – с мышц-сгибателей голени как основной группы, сгибающей ногу. При выполнении активных движений, чтобы не создавать возбуждения спастичных мышц и не усилить процессы торможения в нервных центрах стимулируемых мышц, возвращение звена конечности в исходное положение проводится вновь пассивно даже при наличии у больного возможности частичного активного выполнения этого движения.

Активные упражнения проводятся для мышечных групп, разгибающих руку и сгибающих ногу. Следует избегать активных движений для мышечных групп, находящихся в состоянии повышенного тонуса: приводящих пальцы, мышц-сгибателей и пронаторов предплечья, приводящих мышц плеча, разгибателей голени, сгибателей стопы и ее супинаторов, мышц-разгибателей бедра, супинирующих бедро.

Большое внимание необходимо уделять восстановлению активных сокращений мышц-разгибателей пальцев, кисти, а также мышц, отводящих пальцы. Стимуляции подлежат следующие мышечные группы: 1. Верхняя конечность – разгибатели предплечья, отводящие мышцы плеча, разгибатели кисти и пальцев, отводящие мышцы большого пальца, мышцы, отводящие II, IV, V пальцы, мышца-супинатор предплечья, мышцы плечевого пояса. Следует отметить, что движение плечевого пояса надо выполнять по направлению вверх и назад. 2. Нижняя конечность – мышцы-сгибатели голени, мышцы- пронаторы бедра, мышцы, отводящие бедро, мышцы-пронаторы стопы, мышцы-разгибатели стопы, т.е. мышцы, выполняющие тыльное сгибание стопы. С целью активизации ослабленных мышц при церебральных спастических параличах широко применяют и электростимуляцию.