1.6. Опорно-двигательный аппарат
Основными частями опорно-двигательного аппарата являются кости, мышцы и суставы.
Костный скелет тела человека состоит из осевого скелета (позвоночный столб и грудная клетка) и скелет свободных верхней и нижней конечностей.
1. Скелет туловища состоит из позвоночного столба и грудной клетки.
Позвоночный столб выполняет функций опоры (для головы и туловища), защиты (для спинного мозга) и движения (для черепа и позвонков), а также биологические функции: кроветворную и участие в минеральном обмене.
В позвоночнике взрослого человека в норме насчитывается 33 – 34 позвонка (7 – шейных, 12 – грудных, 5 – поясничных, 5 крестцовых и 4 – 5 копчиковых). Из них 24 подвижные (свободные позвонки) соединены 23 межпозвоночными дисками, диск отсутствует между CI и CII (рис. 25). Крестцовые и копчиковые позвонки срастаются между собой и образуют отдельные кости – крестец и копчик.
А Б В
Рис. 25. Общий вид позвоночника:
А – (вид спереди), отделы: I – шейный, II – грудной, III – поясничный, IV – крестцовый, V – копчиковый; Б – (вид сзади); В – (вид сбоку): 1 – шейный лордоз, 2 – грудной кифоз, 3 – поясничный лордоз, 4 – крестцовый кифоз.
Позвоночник новорожденного ребенка до того момента, когда он начинает поднимать («держать») головку, представляет кривую линию, обращенную выпуклостью назад. По мере развития мускулатуры у взрослых позвоночник приобретает несколько изгибов. Из-за физиологических изгибов позвоночник в норме имеет S-образную форму.
В шейном и поясничном отделах имеются изгибы вперед-лордоз, самой выдающейся точкой являются позвонки СIII – СIV и LIV. В грудном отделе позвоночник изогнут кзади – кифоз, наибольшая дуга этого изгиба соответствует позвонку ДIV.
Указанными изгибами обусловлена статическая устойчивость человека в вертикальном положении и амплитуда движений в разных отделах позвоночника.
Каждый позвонок имеет тело, обращенное вперед, и дугу, расположенную сзади от тела, которые ограничивают позвоночное отверстие. Тела позвонков соединены между собой межпозвоночными дисками (хрящами). Внутри каждый диск имеет студенистое ядро –остаток спинной струны; по периферии находится фиброзное кольцо, состоящее из волокнистого хряща.
Высота тела свободных позвонков и толщина межпозвоночных дисков постепенно увеличиваются в сторону поясничного отдела позвоночного столба. Чем больше толщина дисков, тем больше подвижность, и наоборот. Поэтому наиболее подвижными являются шейный и поясничный отделы позвоночного столба, менее подвижен грудной отдел. Это объясняется тем, что грудные позвонки соединяются с ребрами и участвуют в образовании грудной клетки. Такое ограничение подвижности грудного отдела позвоночника создает условия для меньшей травматизации межпозвоночных дисков.
Вертикальное положение позвоночника обеспечивается мускулатурой спины.
Грудную клетку образуют грудной отдел позвоночного столба и 12 пар ребер, замыкаемых спереди грудиной. Верхние 7 пар ребер прикрепляются своими хрящами к грудине и носят название истинные ребра, нижние 5 пар до грудины не доходят и называются ложными ребрами. Из них 8, 9 и часто 10 ребра прикрепляются своими хрящами к хрящу вышележащего ребра, образуя так называемую реберную дугу. Нижние ребра, 11 и 12, не соединяются с вышележащими ребрами, находятся среди мышц и носят название колебляющиеся ребра.
Грудина представляет собой плоскую удлиненную кость, расположенную в переднем отделе грудной клетки. В грудине выделяют три части: рукоятку, тело и мечевидный отросток.
Истинные ребра (1– 7) соединяются с грудиной при помощи реберных хрящей. Хрящ первого ребра непосредственно срастается с грудиной, а хрящ остальных шести ребер (2–7) соединяются с ней при помощи небольших грудино-реберных суставов, и спереди и сзади укрепленных связками.
Головки ребер соединяются с телами грудных позвонков, образуя суставы головок ребер, а реберные бугорки – с их поперечными отростками, образуя реберно-поперечные суставы.
2. Скелет конечностей – верхних и нижних – принято делить на скелет свободной конечности (руки и ноги) и скелет пояса (плечевого и тазового), который укрепляет конечность на туловище.
Скелет плечевого пояса состоит из двух парных костей: лопатки и ключицы, а скелет руки из трех отделов – плеча, предплечья (образованного лучевой и локтевой – костями) и кисти.
Лопатка представляет собой плоскую треугольной формы кость, расположенную на задней поверхности туловища. Она имеет три края: верхний, медиальный и латеральный; три угла: латеральный, нижний и верхний. Медиальный край обращен к позвоночному столбу, а латеральный – к подмышечной ямке.
Латеральный край утолщен и имеет суставную впадину, которая служит для соединения с головкой плечевой кости.
Ключица располагается горизонтально спереди и сверху грудной клетки на границе с шеей. Она имеет два конца – грудинный и акромиальный. Первый конец соединяется с грудиной, а второй – с акромиальным отростком. Ключица способствует укреплению положения лопатки, удерживая плечевой сустав в некотором отведении от грудной клетки.
Скелет тазового пояса состоит из парных тазовых костей (подвздошная, седалищная и лобковая), а скелет ноги расчленяется на три отдела – бедро, голень (в состав которой входят большеберцовая и малоберцовая кости) и стопу.
Тазовые кости, соединяясь с крестцом и отчасти с копчиком, образуют тазовое кольцо.
Скелеты кисти и стопы включают по три части: кисть–запястье, пястные кости, фаланги пальцев, а стопа–предплюсну, плюсну и фаланги пальцев.
Суставы – место соединения костей. Благодаря им кости могут двигаться. Некоторые суставы, например, суставы костей черепа, неподвижны, в то время как остальные позволяют производить широкий спектр движений в различных направлениях.
Обладающие наибольшей подвижностью коленные, локтевые и бедренные суставы называют синовиальными. В таких суставах между костями существует пространство (суставная полость), заполненное смазывающей жидкостью; концы кости в свою очередь, покрытии гладким и прочным хрящевым слоем.
Каждый сустав окружен суставной сумкой (как бы одет в чехол), она предохраняет суставную полость от внедрения в нее соседних тканей (нервов, мышц), которые могут ущемиться, что бывает при переломах костей суставов с повреждением капсулы.
Движения, осуществляемые в данном суставе, зависят частично от формы концов двух костей и частично от различных мышц, сухожилий и связок, окружающих сустав.
1. Суставы пальцев кисти. Кисть имеет три отдела: запястье, пясть и пальцы, которые в свою очередь, состоят из отдельных фаланг.
Межфаланговые суставы. Суставы образованы прилегающими друг к другу поверхностями оснований 2–5 пястных костей. Капсула этих суставов общая с капсулой запястно-пястных суставов и укреплена тыльными и ладонными связками.
Каждый палец, кроме первого (большого), состоит из трех костей фаланг: проксимальной (основной), средней и дистальной (ногтевой). В блоковидных по форме межфаланговых суставах происходит сгибание и разгибание. Большой палец имеет только две короткие и массивные фаланги (проксимальный и дистальный). Мелкие суставы пальцев очень чувствительны к различным воспалительным процессам и нарушениям обмена веществ (артриты, артрозы).
Пястно-фаланговые суставы являются собственно шаровидными суставами. Они позволяют сгибание и разгибание, приведение и отведение, круговые движения. Однако в них отсутствует активная ротация. Анатомическая структура большого пальца устроена так, что обеспечивает ему большую, чем у других пальцев, подвижность и устойчивость.
Запястно-пястные суставы образованы дистальными суставами поверхностями второго ряда костей и суставными поверхностями основания пястных костей.
Запястно-пястный сустав большого пальца кисти полностью изолирован от других запястно-пястных суставов и обладает значительной подвижностью. В первом запястно-пястном суставе, седловидном по форме, происходит отведение и приведение большого пальца и его противопоставление остальным пальцам кисти. В этом суставе возможно также круговое движение. Запястно-пястные суставы 2 – 5 пальцев по форме плоские, а суставная капсула относительно тонкая и укреплена прочными связками – это тыльные запястно-пястные связки и ладонные запястно-пястные связки.
2. Лучезапястный сустав. Сустав образован запястной суставной поверхностью лучевой кости, с медиальной стороны – суставным диском, и проксимальными поверхностями первого (проксимального) ряда костей запястья: ладьевидной, полулунной, трехгранной.
Форма и направление движений в суставе. В лучезапястном суставе, эллипсоидном по форме, вокруг фронтальной оси происходит сгибание и разгибание; вокруг сагиттальной оси – отведение и приведение кисти. В дистальном лучелоктевом суставе (комбинированном с проксимальным) вокруг вертикальной оси происходит супинация и пронация кисти вместе с предплечьем. Возможно небольшое круговое движение за счет эластичности суставного хряща. Щель лучезапястного сустава прощупывается с тыльной поверхности кисти при сгибании и разгнибании.
3. Локтевой сустав. По строению локтевой сустав сложен. Поверхностное расположение суставной сумки позволяет при наружном осмотре заметить даже небольшую припухлость сустава. При воспалительных процессах, сопровождающихся утолщением синовиальной оболочки и скоплением синовиальной жидкости, можно прощупать суставную сумку сзади около боковых краев локтевого отростка.
При повреждении локтевого сустава всегда ограничивается разгибание и в большей степени сгибание сустава.
Форма и направление движений в суставе. Локтевой сустав состоит их трех суставов: в плечелоктевом (имеет блоковидную форму) и плечелучевом (имеет шаровидную форму) суставах происходит сгибание и разгибание вокруг фронтальной оси; в проксимальном лучелоктевом суставе (имеет цилиндрическую форму) (комбинированном с дистальным) происходит супинация (вращение кнаружи) и пронация (вовнутрь) вместе с кистью вокруг вертикальной оси.
Щель плечелучевого сустава хорошо прощупывается в ямке, находящейся на задней поверхности предплечья, у его проксимального конца с лучевой стороны (в «ямке красоты»).
Локтевой сустав укрепляют: локтевая коллатеральная связка, идущая от медиального надмыщелка плечевой кости к локтевой кости, и лучевая коллатеральная связка, которая идет от латерального надмыщелка, огибает головку лучевой кости спереди и сзади и прикрепляется к локтевой кости.
4. Плечевой сустав образуется головкой плеча и суставной впадиной лопатки. Суставная капсула начинается около суставной губы и прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. Капсула тонкая (0,1 – 0,5 см) и свободная. У мужчин она толще, чем у женщин. Анатомические особенности сустава позволяют производить движения в разных направлениях и большом объеме. При наружном осмотре выявляют изменения конфигурации сустава и состояние мышечных групп.
Одной из особенностей плечевого сустава является то, что через его полость проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, напряжение которой укрепляется сустав.
Движение в плечевом суставе имеет значительно меньшую амплитуду. Верхнюю конечность можно отвести до горизонтального уровня, т.е. примерно на 900. Дальнейшее движение, благодаря которому рука поднимается вверх, происходят преимущественно за счет движения лопатки и ключицы при участии содружественных движений позвоночного столба.
От уровня подвижности в плечевых суставах во многом зависят результаты в гимнастике, плавании, легкоатлетических метаниях, спортивных играх, борьбе и других видах спорта. Развитие этого двигательного качества трудоемко, плечевые суставы легко травмируются и слабо поддаются тренировке и лечению.
Форма и направление движений в суставе. Плечевой сустав по форме и функции типичный – шаровидный. Движения вокруг сагиттальной оси – отведение и приведение плеча; вокруг фронтальной оси – сгибание (поднятие руки вперед до уровня плеча) и разгибание (или сгибание назад); ротация вокруг вертикальной оси – супинация (вращение конечности кнаружи) и пронация (вовнутрь). Кроме того, в плечевом суставе возможно круговое движение. Движения в плечевом суставе обычно сочетаются с движениями пояса верхних конечностей.
Наибольшее внимание уделяют движению плеча, которое часто бывает болезненным.
5. Голеностопный сустав. Сустав образован дистальными концами большеберцовой и малоберцовой костей и проксимальной частью таранной кости.
Сустав укреплен связками, расположенными на его медиальной медиальной и латеральной сторонах. С медиальной стороны расположена медиальная связка треугольной формы, идущая от медиальной лодыжки к ладьевидной, таранной и пяточной костями. С латеральной стороны сустав укреплен пяточно-малоберцовой и таранно-малоберцовой связками. Связки голеностопного сустава обладают достаточной прочностью.
Форма и направление движений в суставе. В голеностопном суставе, блоковидном по форме, происходят одновременно: при подошвенном сгибании – супинация стопы и ее приведение; при тыльном сгибании – пронация стопы и ее отведение.
Одной из характерных возрастных особенностей голеностопного сустава является то, что у взрослых он имеет большую подвиж-
ность в сторону подошвенной поверхности стопы, а у детей, особенно в грудном и раннем возрасте, – в сторону тыла стопы, что связано с особенностями ее развития.
6. Коленный сустав. Сустав имеет сложное строение. Его капсула охватывает бедренно-надколенное и бедренно-большеберцовое сочленение.
Внутри коленного сустава расположены два мениска – медиальный и латеральный. Мениски смягчают толчки и сотрясения, получаемые телом при движениях, а также способствуют более равномерному распределению давления бедра на большеберцовую кость.
Коленный сустав имеет ряд связок, к которым относятся: большеберцовая и малоберцовая коллатеральные связки, идущие от медиального и латерального надмыщелков бедренной кости к большеберцовой и малоберцовой костям. Внутри сустава располагаются крестообразные связки. Крестообразные связки имеют важное значение для укрепления коленного сустава: передняя связка препятствует соскальзыванию бедренной кости назад, а задняя связка – вперед.
Положение щели коленного сустава, как и собственной связки надколенника, легко определяется спереди прощупыванием, особенно при согнутом положении коленного сустав. Щель коленного сустава определяется при прощупывании спереди по бокам ниже надколенника. Сзади щель коленного сустава прощупать невозможно, так как в области подколенной ямки он покрыт большим слоем мягких тканей.
Форма и направление движений в суставе. Коленный сус- тав – мыщелковый по форме и блоковращательный по функции: вокруг фронтальной оси происходит сгибание и разгибание. В согнутом положении расслабляются коллатеральные связки (малоберцовые, большеберцовые) и возможна небольшая ротация – пронация и супинация голени вокруг вертикальной оси.
Надколенник находится спереди дистального эпифиза бедренной кости. Он хорошо прощупывается под кожей. При помощи связки, являющейся продолжением сухожилия четырехглавой мышцы бедра, надколенник прикрепляется к бугристости большеберцовой кости.
7. Тазобедренный сустав. Тазобедренный сустав образован круглой головкой бедра и чашеобразной вертлужной впадиной.
Капсула тазобедренного сустава очень прочна благодаря вплетенному в нее связочному аппарату. Наиболее сильной связкой является подвздошно-бедренная. Седалишно-бедренная и лобково–бедренная связки значительно слабее подвздошно-бедренной. Они идут к бедру от седалищной и лобковой костей. Подвижность в тазобедренном суставе меньше, чем подвижность плечевого суставе, в связи с тем, что, во-первых, связочный аппарат тазобедренного сустава развит гораздо сильнее; во-вторых, тазобедренный сустав окружают значительно более мощные мышцы.
Форма и направление движений в суставе. Шаровидный (чашеобразный) по форме сустав. Вокруг вертикальной оси – ротация (вращение кнаружи – супинация, вращение вовнутрь – пронация); вокруг фронтальной оси – сгибание и разгибание, вокруг сагиттальной оси – отведение и приведение бедра.
Влияние массажа на суставно-связочный аппарат. Массаж положительно влияет на функции суставов и сухожильно-связочного аппарата.
Растирание является незаменимым средством разогревания суставов, связок и сухожилий, когда спортсменам приходится выступать в соревнованиях или тренироваться в холодную, ветреную погоду или в холодном помещении.
Под воздействием энергичного растирания может повышаться местная температура массируемой ткани на 2 – 50С, в результате чего увеличивается приток крови и активная гиперемия, что предохраняет связки и мышцы от растяжений, увеличивает их эластичность и амплитуду движений в суставах.
Известно, что для развития гибкости используют упражнения с увеличенной амплитудой движения (упражнения на растягивание, пассивные движения). Применение пассивных движений с максимальной амплитудой больше развивает гибкость, то есть увеличивает подвижность сустава, если их сочетать с приемами растирания (на самом суставе) и разминания на мышцах (выше и ниже сустава).
Исследования показали, что воздействие разминочного массажа в сочетании с разминкой (физические упражнение) оказывает более гармоничное развитие гибкости; при этом показатели как активной, так и пассивной гибкости увеличивается (М.М. Погосян, 1986). Поэтому массаж целесообразно сочетать с разминкой, особенно в тех случаях, когда основные движения совершаются с предельной амплитудой.
Проведенные нами исследования (М.М. Погосян, Т.А. Погосян, 2004), что при шейном остеохондрозе после проведении курса массажа подвижность в шейном отдела позвоночника (наклоны, повороты головы) у больных заметно возросла особенно при ротации головы, в среднем на 38,5%. Массаж и пассивные движения не только улучшили подвижность шейного отдела позвоночника, но и позволили расслабить мышцы задней поверхности шеи.
В настоящее время разработано множество комплексов занятий лечебной физкультурой для больных с различными заболеваниями. Особенно они незаменимы при восстановлении двигательной деятельности после травм опорно-двигательного аппарата.
Объем их применения ограничивается преимущественно одними болезненными ощущениями. Порой эти ощущения бывают исключительно острыми, просто невыносимыми. Поэтому на данных участках возможны только медленные движения с небольшой амплитудой. В связи с этим в начальном периоде восстановительного лечения при травмах опорно-двигательного аппарата массаж является более целесообразным.
По мнению И.М.Саркизова-Серазини (1957), растирание в сочетании с пассивными и активными движениями является единственным приемом, благотворно влияющим на восстановление нормальной подвижности суставов при травмах опорно-двигательного аппарата. Массаж, повышающий подвижность в суставах, целесообразно проводить после предварительного прогревания в ванне или применения водных процедур. Прием «растирание» на начальном периоде лечения способствует уменьшению болей и быстрому восстановлению функций сустава. Таким образом, прием «растирание» можно использовать в восстановлении суставной подвижности, силы и особенно при снятии психологического барьера в движениях, вызванных травмой