4.4.5. Методика массажа при повреждении менисков коленного сустава
Повреждение менисков коленного сустава – одна из распространенных бытовых, спортивных и балетно-танцевальных травм. Повреждение менисков коленного сустава у спортсменов занимает видное место среди травм опорно-двигательного аппарата. Чаще всего повреждается мениск, лежащий на внутренней стороне коленного сустава – медиальный мениск (рис. 304). Повреждения медиального мениска происходят примерно в 5 раз чаще, чем травмы латерального мениска, расположенного на внешней стороне сустава.
Мениски повреждаются вследствие сжатия между суставными поверхностями мыщелков бедра и голени. Они происходят при падениях и прыжках с высоты, при приседании с последующим резким переходом в вертикальное положение, при резком разгибании голени, ротации бедра, при закрепленной голени или стопе во время игры в футбол, при прыжках. При повреждении мениска появляются гемартроз, синовит, развивается атрофия четырехглавой мышцы бедра,
Рис. 304. Медиальный мениск
ограничением подвижности в суставе, может развиться деформирующий артроз коленного сустава. Пальпация с внутренней (чаще) и наружной стороны щели коленного сустава болезненна.
При повреждении менисков пострадавшего укладывают на спину, под коленный сустав помещают валик. Консервативное лечение при повреждении менисков не дает полного функционального восстановления и во многих случаях ведет к развитию серьезных осложнений. Но чаще всего прибегают к оперативному вмешательству – удалению поврежденного мениска или части его. После удаления мениска оперированная конечность укладывается в среднефизиологическое положение, с приподнятой голенью, чтобы облегчить регионарное лимфо- и кровообращение и уменьшить напряжение капсулы коленного сустава и оттока излившейся в его полость жидкости. При скоплении в полости коленного сустава крови или синовиальной жидкости проводятся пункции.
Реабилитация больного массажем после оперативного вмешательства подразделяется на три периода, с характерной для каждого из них клиникой: ранний послеоперационный; период восстановления функций коленного сустава и адаптации к бытовым нагрузкам; восстановительно-трудовой, посвященный подготовке к работе на производстве (в спорте – к тренировочным занятиям).
Методика массажа и лечебной гимнастики
Ранний послеоперационный период (первый период). Сразу же после операции, как правило, отмечается скопление в полости сустава крови (гемартроз), а в последующем – синовиальной жидкости (синовит), быстро развивается рефлекторная гипотония и гипотрофия четырехглавой мышцы бедра.
Задачи массажа и лечебной гимнастики: ликвидировать контрактуры коленного сустава, предотвратить нарастание гипотрофии, стимулировать сократительную способность мышц бедра, уменьшить напряжение капсулы коленного сустава и оттока излившейся в его полость жидкости, облегчить регионарное крово- и лимфообращение, поддерживать общую работоспособность больного.
Первый период обычно продолжается до снятия швов.
В первые дни назначается строгий постельный режим. Через 2 –4 дня после операции при отсутствии осложнений используются изометрические напряжения мышц-сгибателей и разгибателей голени для повышения сократительной способности четырехглавой мышцы бедра, которая резко снижается после операции. В первые несколько дней проводится ритмическое изометрическое напряжение мышц (1 – 3 с), а после нормализации контрактильной способности (активизация сократительной способности мышц) – длительное изометрическое напряжение (до 5 – 7 с).
После напряжения мышц следует расслабление (2 – 3 с). Количество повторений 10 – 15 раз, в течение дня больной повторяет указанные упражнения 3 – 4 раза. В дальнейшем количество повторений в одном занятии увеличивается до нескольких десятков.
Изометрические напряжения мышц сгибателей голени выполняются путем надавливания пяткой в постель с максимальным усилием. При напряжении четырехглавой мышцы бедра больной старается слегка оторвать пятку от постели, не поднимая ноги (рис. 305).
а) б)
Рис. 305. Изометрические напряжения четырехглавой мышцы бедра:
а) расслабление; б) напряжение.
С 3 - 4 дня после операции назначается ходьба с костылями без опоры на оперированную ногу.
С 3 – 5-го дня после операции при отсутствии острых болей рекомендуется из исходного положения лежа на спине включать упражнения с подниманием ноги от постели (Л.Н. Марков, 1997). Используются также упражнения для голеностопного сустава (тыльное и подошвенное сгибание стопы, круговые движения стопы).
С 6 – 7 дня с целью профилактики сгибательной контрактуры оперированная конечность несколько раз в день укладывается в положение разгибания. Для этого под пятку подкладывается валик диаметром 5 -10 см (см. рис. 306, а). Длительность такой укладки постепенно увеличивается до 7 – 10 минут, она повторяется в течение дня 3 – 5 раз до полного разгибания сустава. Если в течение недели не удается полностью восстановить разгибание, укладки продолжаются уже с грузом от 1 до 3 кг (используется мешок с солью, песком). Следует отметить, что если применение укладок на разгибание в течение 7 – 10 дней не дает положительного эффекта и вызывает боль, их следует отменить. Как правило, затруднений с ликвитацией контрактуры коленного сустава не бывает, и полное восстановление амплитуды движения в суставе происходит к 21 – 25 дням после операции.
После 7 – 10 дней, когда синовиальная активность минует (что совпадает со сроком снятия кожных швов), в случаях тенденции к формированию разгибательной контрактуры коленного сустава вклю-
чаются укладки на сгибание на матерчатом гамачке, подвешенном на балканской раме (рис. 306, б). Длительность процедуры от 10 до 20 минут. Она повторяется 3 – 5 раз в день.
При сочетанных повреждениях менисков и суставного хряща массаж назначается в раннем послеоперационном периоде после купирования острых воспалительных явлений (ориентировочно с 10 – 20
а) б)
Рис. 306. Укладки коленного сустава:
а) в положении разгибания; б) положении сгибания
дня после операции), а при изолированных повреждениях менисков массаж проводится с 6 – 7 дня после операции.
Методика массажа. Массаж начинают со здоровой конечности. Положение больного лежа на спине, нога приподнята и лежит на бедре массажиста. Такое положение конечности позволяет одновременно проводить массаж передней и задней частей бедра. На бедре применяют прием продольного попеременного поглаживания, продольное выжимание, ординарное и двойное ординарное разминание, потряхивание и валяние. Затем, при отсутствии осложнений, проводят массаж на оперированной конечности.
При массаже оперированной конечности массируемый лежит на спине, нога свободно лежит на кушетке. Массаж проводится на мышцах бедра и голени, обходя коленный сустав. Сначала проводят массаж на мышцах бедра («отсасывающий» массаж), так как он способствует оттоку венозной крови и лимфы из оперированного сустава, а также уменьшает боль. Применяют приемы: попеременное поглаживание, поперечное выжимание и разминание (продольное, ординарное, двойное кольцевое). Основным приемом считается «разминание» с целью нормализации трофики коленного сустава и стимуляции сократительной способности мышц бедра. Разминание следует чередовать с потряхиванием.
Затем переходят к массажу голени (переднеберцовых мышц). Нога оперированной конечности вытянута, под коленный сустав можно подложить небольшой валик, что позволит снять излишнее напряжение в коленном суставе. Используют приемы: попеременное поглаживание, поперечное выжимание и разминание (подушечками четырех пальцев, щипцеобразное). Заканчивают сеанс массажа попеременным поглаживанием.
Массаж коленного сустава в раннем послеоперационном периоде не проводится, так как он может способствовать развитию синовитов и околосуставных оссификатов (Л.Н. Марков, 1977). При отеках голени, которые в ряде случаев наблюдаются при операциях «под жгутом», автор рекомендует использовать пневмомассаж волнами сжатия на аппаратах «Вентипресс-24», «Флебомат» или на их аналогах (5 – 10 сеансов) с последующим переходом на «отсасывающий» ручной массаж. Длительность сеанса массажа 10 – 15 минут.
В раннем послеоперационном периоде при изолированном повреждении менисков коленного сустава (7 – 8 дней после операции) больные самостоятельно проводят специальные упражнения в палате. 1. И.п. – лежа на спине, ноги на ширине плеч. Одновременные круговые движения стопами и руками попеременно в обе стороны (30 с – 1 мин). 2. И.п. – лежа на спине. Поднимание прямой ноги, удержание ее на весу 3 – 5 с (15 – 20 раз). 3. И.п. лежа на спине. Поднимание и опускание прямых рук за голову с одновременным сгибанием и разгибанием стоп (упражнение проводится с гантелями 1 – 3 кг) (20 – 30 раз). 4. И.п. – лежа на здоровом боку. Круговые движения прямой ногой попеременно в каждую сторону. Повторить по 15 – 20 раз в каждую сторону. 5. И.п. - лежа на спине. Переход в положение сидя с наклоном туловища и касанием кистями попеременно каждой ноги (20 – 25 раз). 6. И.п. – лежа на спине. Сгибание и разгибание предплечий, растягивая резиновый амортизатор, привязанный к ножному концу кровати (20 – 30 раз). 7. И.п. – лежа на спине. Поднимание и опускание таза с опорой на согнутую здоровую ногу, локти, лопатки (20 – 25 раз). 8. И.п. – лежа на спине. Поднять обе ноги, развести в стороны, свести; вернуться в и.п. (10 – 15 раз). 9. И.п. – стоя на здоровой ноге, больная лежит на кровати. Поднимание на носок здоровой ноги, придерживаясь за спинку кровати руками (20 – 30 раз).
В раннем послеоперационном периоде при сочетанном повреждении менисков и суставного хряща (15 – 20 дней после операции) проводятся специальные упражнения в зале ЛФК. 1. И. п. – лежа на спине. Сгибание и разгибания стоп с одновременными круговыми движениями рук с гантелями весом 1 – 3 кг (1 мин). 2. И. п. – сидя на полу. Попеременное сгибание и разгибание ног в коленных суставах, скользя пятками по полу (2 – 3 мин). 3. И. п. – лежа на животе. Попеременное сгибание и разгибание ног в коленных суставах (2 – 3 мин). 4. И. п. – сидя на полу. Изометрические напряжения четырехглавой мышцы бедра (5 мин). 5. И. п. – лежа на здоровой ноге. Круговые движения прямой ногой с утяжелителем весом 1 – 2 кг, фиксированным у лодыжек (до утомления). 6. И. п. – лежа на спине. Одновременное сгибание туловища и ног в тазобедренных суставах (до утомления). 7. И. п. – то же. Движения ногами, имитирующие езду на велосипеде (1 – 2 мин). 8. И. п. – лежа на спине. Поднимание и удержание на весу (3 – 5 с) прямой ноги с утяжелителем весом 1 – 2 кг (1 – 2 мин). 9. И. п. лежа на спине. Медленное поднимание прямых ног и занесение их за голову (1 – 2 мин). 10. И. п. – сидя на стуле, свесив ноги. Попеременные маятникообразные покачивания в коленных суставах при расслаблении мышц (3 – 5 мин). 11. И. п. – на четвереньках. Сгибание и разгибание в коленном и тазобедренном суставах оперированной ноги (1 – 2 мин).
Нередким явлением на протяжении всего первого периода реабилитации является появление выпота в коленном суставе. В каждом случае появления синовита немедленно должны прекращаться специальные упражнения для оперированной конечности.
Второй период реабилитации определяется при сочетанных повреждениях менисков и суставного хряща – от одного до 2,5 месяцев после операции, а при изолированных повреждениях менисков – от 10 до 25 – 30 дней после операции. В этом периоде, как правило, сохраняются еще остаточная контрактура коленного сустава, выраженная гипотрофия четырехглавой мышцы бедра, гипотония и снижение общего тонуса. Второй период обычно начинается после снятия швов и продолжается до начала нагрузки конечности ходьбой без костылей.
С помощью ручного массажа можно решить следующие задачи: ликвидировать контрактуры коленного сустава, укрепить мышцы конечностей (в первую очередь, разгибателей голени) и восстановить общую работоспособность.
При отсутствии отечности и болей в коленном суставе с начала четвертой-пятой недели после операции пациенты выполняют ходьбу на костылях с опорой на оперированную ногу. В эти дни перед ходьбой и после нее выполняют массаж на бедре и голени, а также и на коленном суставе.
При нарушениях походки необходимо сначала выяснить их причины. В первую очередь, они связаны с остаточной сгибательной контрактурой коленного сустава. В фазе заднего толчка коленный сустав полностью не разгибается. Все массажные приемы должны быть направлены на устранение сгибательной контрактуры коленного сустава. На мышцах задней поверхности бедра применяют приемы поглаживание, выжимание, разминание (щипцеобразное продольное, ординарное, двойное ординарное, растягивание) и непрерывную вибрацию. Приемы разминания надо чередовать с потряхиванием и валянием. Далее массируют голень, а затем коленный сустав. Массаж коленного сустава проводится в конце второго периода лечения. На суставе применяют поглаживание (концентрическое, «щипцами») и растирание (подушечкой большого пальца, подушечками четырех пальцев, «щипцами»). Интенсивность воздействия массажа дозируют по ощущениям больного.
Для стимуляции сократительной способности четырехглавой мышцы бедра с конца второй недели после операции при изолированных повреждениях менисков и примерно через месяц при сочетанных повреждениях менисков и суставного хряща применяется электростимуляция на аппарате «Амплипульс-5», «Физиотрон», «Стимул».
Для борьбы с разгибательной контрактурой коленного сустава используются упражнения маятникообразного характера, активные упражнения и укладки на сгибание коленного сустава с грузом 3 – 5 кг в сочетании с портативными тепловыми аппликаторами («русские грелки»). При отсутствии положительного эффекта осторожно применяют пассивное сгибание коленного сустава, направленное на восстановление гибкости коленного сустава. Большой эффект достигается, если для подготовки мышц и коленного сустава к пассивным движениям, массаж проводят с согревающими мазями или специальными растирками, а также, если массаж и движения выполняются в теплой воде. Следует отметить, что пассивное сгибание коленного сустава противопоказано при остеоартрозе III степени с деформацией сустава, резком сужении суставной щели и угловом отклонении голени. Проведение этих упражнений может привести к обострению заболевания (Л.Н. Марков, 1977).
Длительность сеанса массажа 15 – 20 минут. Курс массажа 12 –15 сеансов. Массаж назначается с недельными перерывами на протяжении всего второго периода реабилитации.
При любом повреждении коленного сустава задачи лечебной физкультуры: предупредить мышечную атрофию бедра, для чего максимально нагружается четырехглавая мышца бедра; не допустить развития деформирующего артроза коленного сустава, контрактуры или тугоподвижности в коленном суставе, а также перерастяжения травмированного связочного аппарата коленного сустава, предотвратить образование спаек.
Комплекс специальных упражнений после операции на мениске, боковых и крестообразных связках коленного сустава во втором периоде
И. п. – лежа на спине. Напрягать четырехглавую мышцу бедра поврежденной ноги (движения надколенника). Повторить несколько раз в течение дня с интервалом отдыха по мере усталости 1 – 2 мин. Сократив мышцу, задержите позу на 5 с, затем максимально расслабьте. Темп медленный. Дыхание свободное.
2. И. п. – то же. Поочередно поднимать прямые ноги (носок на себя). По 8 – 10 раз каждой ногой. Темп средний. Дыхание свободное.
3. И. п. – то же. Поочередно отводить прямые ноги в сторону, скользя ими по поверхности кровати. По 8 – 10 раз каждой ногой. Темп медленный. Дыхание свободное
4. И. п. – то же. Поднять ноги вверх (носки на себя), затем опустить. Повторить 6 – 10 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.
5. И. п. – то же. Развести прямые ноги в стороны, скользя ими по кровати. Повторить 6 – 10 раз. Темп средний. Дыхание свободное.
6. И. п. – то же. Поднять прямые ноги вверх, скрестить их на весу (левая перед правой), затем развести и вернуться в и.п. То же, поменяв положение ног (правая перед левой). Повторить 6 – 10 раз. Темп средний. Дыхание свободное.
7. И. п. – то же. Поднять прямые ноги вверх, развести в стороны, затем снова соединить и вернуться в и.п. Повторить 6 – 10 раз Темп средний.
8. И. п. – то же. Поднять прямую поврежденную ногу вверх (носок на себя), согнуть ее на весу в колене, затем выпрямить и вернуться в и.п. Повторить 6 – 10 раз. Темп средний. Дыхание свободное.
9. И. п. – то же. Поднять поврежденную прямую ногу вверх (носок на себя), согнув ее в тазобедренном суставе до прямого угла и поддерживая обеими руками (пальцы сцеплены в «замок») в подколенной области; затем согнуть ногу в колене на весу и выпрямить (эти движения не должны вызывать болевых ощущений). Повторить 25 – 100 раз в течение дня с интервалом отдыха 1 – 2 мин.
10. И. п. – то же. Согнуть ноги в коленных суставах (стопы у ягодиц). «Ходьба» на месте, стараясь доставать коленями живот. Повторить 20 – 40 раз Темп средний. Дыхание свободное.
11. И. п. - сидя, ноги, согнутые в коленях, на ширине плеч, стопы на полу. Переступать ногами на полступни вперед до полного выпрямления в коленных суставах и так же назад – до сгибания в коленях под прямым углом. Повторить 10 – 20 раз Темп средний.
12. И. п. – то же. Не отрывая стопы от пола, поочередно переставлять носок, а затем пятку в сторону на 6 – 8 счетов; так же вернуться в и.п. То же другой ногой. Повторить 6 – 10 раз. Темп средний.
13. И. п. – то же. Поднять руками (пальцы сцеплены в «замок» под коленом) поврежденную ногу и на весу выполнить маятникообразные (качательные) движения голенью, не вызывая болевых ощущений. Повторить 20 – 40 раз. Темп средний. Дыхание свободное.
14. И. п. – то же. Не отрывая стопы от пола, передвигать носки, а потом пятки кнаружи (до положения ноги врозь), затем так же передвигать их вовнутрь (до положения ноги вместе). Повторить 6 – 10 раз. Темп средний. Дыхание свободное.
15. И. п. – сидя, ноги вытянуты. Поочередно поднимать прямые ноги (носок на себя) и опускать. Повторить по 6 – 10 раз каждой ногой. Темп медленный. Дыхание свободное.
16. И. п. – то же. Поднимать ноги вверх (носки на себя), разводить в стороны на весу и соединять. Повторить 6 – 10 раз. Темп средний.
17. И. п. – то же, носки ног на себя. Поднять прямую правую ногу вверх, а левую стопу одновременно опустить вниз; затем наоборот. Повторить 6 – 10 раз. Темп средний. Дыхание свободное.
18. И. п. – сидя, ноги согнуты в коленях под прямым углом, стопы на полу. Поднять руками (пальцы сцеплены в «замок» под коленом) поврежденную ногу и на весу выполнять круговые движения голенью по часовой и против часовой стрелки. Повторить 6 – 10 раз. Темп средний. Дыхание свободное.
19. И. п. – сидя, ноги выпрямлены. Поочередно сгибать ноги к животу и выпрямлять. Повторить 6 – 10 раз каждой ногой. Темп средний.
20. И. п. – то же. Одновременно сгибать ноги к животу и выпрямлять. Повторить 6 – 10 раз. Темп средний. Дыхание свободное.
21. И. п. – сидя на высоком табурете, ноги на весу. Свободно покачивать голенями вперед-назад, меняя положение ног. Повторить 10 – 20 раз. Темп средний. Дыхание свободное
22. И. п. – то же. Покачивать одновременно обеими ногами вперед-назад. Повторить 10 – 20 раз. Темп средний. Дыхание свободное.
23. И. п. – сидя, поврежденная нога лежит на нижней трети голени здоровой ноги. Маятникообразное движение поврежденной ногой в коленном суставе (с помощью здоровой) с максимальной амплитудой, не вызывая болевых ощущений. Повторить 10 – 20 раз. Темп средний. Дыхание свободное.
24. И. п. – сидя, здоровая нога лежит на нижней трети голени больной ноги. Маятникообразные движения поврежденной ногой в коленном суставе, надавливая на ее голень здоровой ногой, но не вызывая болевых ощущений. Повторить 10 – 20 раз. Темп средний.
25. И. п. – стоя, упор руками на спинку стула или рейку гимнастической стенки. Не отрывая стопы от пола, поочередно передвигать носки, а потом пятки в стороны (до положения ноги врозь), затем так же передвигать их вовнутрь (до положения ног вместе). Повторить 10-20 раз. Темп средний. Дыхание свободное.
26. И. п. – то же. Слегка присесть, не вызывая болевых ощущений. Повторить 4 – 8 раз. Темп средний. Дыхание свободное.
27. И. п. – стоя боком (со стороны здоровой ноги) к гимнастической стенке или спинке стула, держась за нее рукой. Маховые движения прямой поврежденной ногой вперед и назад. Повторить 6 – 10 раз. Темп средний. Дыхание свободное.
28. И. п. – то же. Маховые движения прямой поврежденной ногой в сторону. Повторить 6 – 10 раз. Темп средний.
29. И. п. – стоя лицом к гимнастической стенке или сиденью стула. Руки на поясе. Маховые движения прямой поврежденной ногой вперед, ставя стопу на рейку гимнастической стенки или на сиденье стула. Повторить 6 – 10 раз. Темп средний. Дыхание свободное.
30. И. п. – стоя, ноги шире плеч, руки на поясе. Согнуть поврежденную ногу в колене и перенести на нее вес тела. То же здоровой ногой. Повторить 4 – 8 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.
31. И. п. – то же, прямая поврежденная нога в упоре на рейку гимнастической стенки или на скамейку. Согнуть ногу в колене и выпрямить. Повторить 4 – 10 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.
32. И. п. – стоя, руки вдоль туловища. Ходьба обычная: боком, назад, скрестным шагом, в полуприседе, на широкой и узкой площади опоры; ходьба, энергично размахивая руками. Повторить по 10 – 20 шагов в каждом варианте. Темп средний. Дыхание свободное.
Задачами III-го периода реабилитации являются ликвидация остаточной контрактуры коленного сустава, полное восстановление нервно-мышечного аппарата оперированной конечности, адаптация к медленному бегу, тренировка максимальной силы мышц бедра, подготовка спортсменов к начальному этапу тренировки.
Основными средствами реабилитации являются различные комплексы физических упражнений, по своей специфике, объему и интенсивности приближающиеся к тренировочным. Используются также ручной и аппаратный массаж (вибромассаж, электростимуляция).