38. Противогрибковые лекарственные средства. Особенности применения.

Полиены.

Нистатин (монорал) – антибиотик, получаемый из мицелия, высокоактивен в отношении дрожжеподобных грибов рода кандида, неактивен в отношении бактерий, не обладает кумулятивным свойством, малотоксичен.

Показания: для лечения и профилактики заболеваний, вызванных дрожжеподобными грибами рода кандида (кандидоз слизистых оболочек, кожи и внутренних органов).

Побочные: возможна тошнота, рвота, понос, иногда повышение температуры, озноб.

Против: гиперчувствительность.

Применение и дозы: внутрь – 500 000 ЕД 3 – 4 раза или по 250 000 ЕД 6 – 8 раз в сутки; детям до 1 года - 200 000 – 300 000 ЕД; от года до 3 лет – 300 000 – 400 000 ЕД; старше 3 лет – 500 000 – 750 000 ЕД 3 – 4 раза в сутки; курс – 10 – 14 дней. Местно наносят мазь на поражённую поверхность 2 раза в день. Суппозитории и глобули - 1 шт. (250 000 – 500 000 ЕД) 2 раза в сутки.

Натамицин (пинафуцин) – противогрибковое действие широкого спектра, эффективен в отношении большинства патогенных дрожжевых грибов, благодаря кишечнорастворимой оболочке действует только в кишечнике.

Показания: грибковые заболевания кожи и слизистых, вызванные чувствительными возбудителями – острый псевдомембранозный и острый атрофический кандидоз и пациентов с общим истощением, иммунной недостаточностью, также после лечения антибиотиками, кортикостероидами, цитостатики; грибковые поражения ушей, кандидоз кожи и ногтей, кишечника.

Побочные: в первые дни возможны тошнота, рвота, диарея, которые проходят с\м в ходе лечения.

Против: гиперчувствительность, туберкулёз кожи.

Применение и дозы: при кандидозе кишечника взрослые – 1 таблетка 4 раза в сутки, дети – 1 таблетка 2 раза в сутки в течение недели.

При дерматомикозах, кандидозах кожи и ногтей, опрелостях у детей – крем наносят на поражённую поверхность кожи и ногтей 1 или несколько раз в сутки.

При грибковых поражениях ушей – ухо очищают, после нанесения крема помещают мягкий тампон (шерсть, хлопок).

При вагинитах, вульвитах – суппозитории в течение 3 – 6 дней, вводят во влагалище в положении лёжа, 1 раз в сутки на ночь. При упорном течении дополнительно – 1 таблетка 4 раза в сутки в течение 10 – 20 дней.

Азолы.

Местного действия.

Клотримазол (канестен) – высокоактивный антимикробный препарат с широким спектром действия.

Показания: микозы кожи, вызываемые дерматофитами, плесневыми и другими грибами, трихомонадный кольпит.

Применение и дозы: втирать или смазывать поражённые участки 2 – 3 раза в день; при дерматомикозах – в течение 3 – 4 недель, при эритразме – 3 недели, при вульвите – 1 – 2 недели. При трихомонадном кольпите – 1 таблетка в течение 6 дней во влагалище на ночь. В первые 3 месяца беременности – с осторожностью.

Кетоконазол (низорал) – противогрибковый оральный препарат широкого спектра, тормозит биосинтез эргостерола, триглицеридов, фосфолипидов, что изменяет проницаемость клеточной стенки.

Показания: дерматомикоз и онихомикоз, вызванные дрожжевыми грибами; микоз волосистой части головы, влагалищный микоз, отрубевидный лишай.

Побочные: тошнота, рвота, понос, головная боль, зуд.

Против: сверхчувствительность, беременность, период лактации, недостаточность печени и почек.

Применение и дозы: 1 раз в день до или после еды; при дерматомикозах и отрубевидных лишаях – 1 таблетка в день в течение 2 – 8 недель; при влагалищных кандидозах – 2 таблетки в течение 5 дней; при заражениях полости рта и ЖКТ, мочеполовой системы – 1 – 2 таблетки в день в течение 2 недель; микоз волосистой части головы и общего микоза – детям массой до 20 кг назначают из расчёта 50 мг в сутки при массе 20 – 40 кг – 100 мг в сутки.

Азолы системного действия.

Флуконазол (дифлюкан) – противогрибковый препарат химической группы – производных триазола; выраженное противогрибковое действие.

Показания: грибковые инфекции, криптококкоз, системный кандидоз, кандидоз слизистых, вагинальный кандидоз, для профилактики грибковых инфекций, при проведении лучевой терапии, лечении цитостатиками и в др. случаях, когда подавлен иммунитет.

Побочные: диарея, метеоризм, кожная сыпь.

Против: беременность, лактация, дети до 16 лет.

Применение и дозы: внутрь и в\в; в\в – 0,2% раствор + изотонический, для приёма внутрь – в капсулах по 50, 100, 150 и 200 мг и в виде сиропа – по 5 мг в 1 мл. Обычные лечебные дозы – от 200 – 400 мг в сутки; при кандидозах слизистых – 50 – 100 мг в день, при вагинальном кандидозе – 150 мг, курс – от 7 – 14 – 30 дней.

Эхокандины.

Каспофунгин (кансидас) – первый препарат из новой группы, противогрибковое средство системного применения, представляет полусинтетическое липопептидное соединение, ингибирует синтез в – (1,3) – D – глюкана – важнейшего компонента клеточной стенки многих рифомицетов и дрожжей.

Показания: эмпирическая терапия у пациентов с фебрильной нейтропенией при подозрении на грибковую инфекцию, инвазивный кандидоз, аспергиллёз, эзофагеальный кандидоз, орофарингеальный кандидоз.

Против: гиперчувствительность.

Побочные: хороший профиль безопасности, из нежелательных реакций – лихорадка, флебиты, диарея, тошнота, рвота, повышение АЛТ, АСТ (не более чем у 5%).

Применение и дозы: в\в, путём медленной в\в инфузии; при эмпирической терапии взрослым: в 1 день – нагрузочная доза 70 мг, во 2 и последующий дни – по 50 мг в сутки; при подтверждении грибковой инфекции – получение препарата не менее 14 суток.

Выпуск: порошок.

38. Мочегонные лекарственные средства. Калийвыводящие и калийсберегающие диуретики. Показания к назначению. Фармакологические эффекты. Побочное действие.

Мочегонные лекарственные средства – препараты назначают для уменьшения отёков, они увеличивают мочеотделение; заболевания почек, цирроз, асцит, скопление жидкости в плевральной полости.

Способствуют выведению из организма избытков ионов натрия и связанной с ними воды; также выводят из организма ионы хлора, натрия;

Сильнодействующие диуретики.

Фуросемид - диуретическое, натрийуретическое действие; действует на всем протяжении толстого сегмента восходящего колена петли Генле; секретируется в просвет проксимальных почечных канальцев; обладает вторичными эффектами, обусловленными высвобождением внутрипочечных медиаторов и перераспределением внутрипочечного кровотока. быстро и достаточно полно всасывается при любом пути введения; эффективен при сердечной недостаточности (как острой, так и хронической), улучшает функциональный класс сердечной недостаточности, т.к. снижает давление наполнения левого желудочка. Уменьшает периферические отеки, застойные явления в легких, сосудистое легочное сопротивление, давление заклинивания легочных капилляров в легочной артерии и правом предсердии. Сохраняет эффективность при низкой скорости клубочковой фильтрации, поэтому используется для лечения артериальной гипертензии у больных с почечной недостаточностью.

Показания: хроническая сердечная недостаточность, отек легких, гипертонический криз, отечно-асцитический синдром при циррозе печени, почечная недостаточность, нефротический синдром, выраженная гипернатриемия, гиперкальциемия и гипермагниемия.

Побочные: гипотензия, коллапс, тромбоэмболия, тромбофлебит, подагра, нарушение функции печени, панкреатит, диарея, запор, тошнота, анорексия, поражение внутреннего уха, озноб, лихорадка, многоформная эритема, импотенция, кожный зуд.

Против: гиперчувствительность, печёночная кома, тяжёлые нарушения электролитного баланса, олигурия в течение 24 часов, гипотензия, инфаркт миокарда, системная красная волчанка, метаболический алкалоз.

Применение и дозы: Внутрь, в суточной дозе - 20-60 мг; при необходимости возможно увеличение - 20-40 мг через каждые 6-8 ч (большие дозы разделяют на 2-3 приема). В/м или в/в — однократно, 20-40 мг (при необходимости — повышение дозы на 20 мг каждые 2 ч). Струйное в/в введение производят медленно - в течение 1-2 мин. В высоких дозах (80-240 мг и более) вводят в/в капельно, со скоростью не выше 4 мг/мин. Максимальная суточная — 600 мг.

Этакриновая кислота – диуретическое действия; действует на всем протяжении восходящего отдела петли нефрона: угнетает реабсорбцию воды и ионов в толстом сегменте восходящей части петли нефрона и в проксимальном канальце. Увеличивает экскрецию с мочой ионов натрия, хлора, калия, магния и кальция. Оказывает умеренное гипотензивное действие. Активация диуреза начинается через 30–60 мин, достигает максимума через 2 ч и продолжается 6–9 ч. Диуретический эффект более выражен, при приеме не ежедневно, а с перерывом 1–2 дня.

Показания: Отечный синдром различного генеза (хроническая сердечная недостаточность, портальный цирроз печени, нефротический синдром), артериальная гипертензия (в составе комбинированной терапии), отек легких, отек головного мозга.

Побочные: анорексия, тошнота, рвота, боль в животе, диарея; при длительном приёме в высоких дозах - гипокалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия, гипомагниемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз; головокружение, головная боль, мышечная слабость, агранулоцитоз, тромбоцитопения, желтуха.

Против: гиперчувствительность, острый гломерулонефрит, пре- и коматозные состояния на фоне тяжелой почечной и/или печеночной недостаточности, анемия, острый инфаркт миокарда, сахарный диабет, беременность, кормление грудью, ранний детский возраст (до 2 лет).

Применение и дозы: внутрь, начиная с 0,05 г/сут, повышая при необходимости суточную дозу до 0,1–0,2 г.

Диуретики средней силы действия.

Индапамид (арифон, индап) – является диуретиком, гипотензивным препаратом и вазодилататором; по механизму действия близок к тиазидным диуретикам; он нарушает реабсорбцию ионов натрия в кортикальном отделе петли Генле; увеличивает экскрецию с мочой ионов хлора и натрия, а также в меньшей степени ионов магния и калия; снижает чувствительность стенок сосудов к ангиотензину II и норадреналину, стимулирует продукцию простагландина Е2, снижает синтез свободных кислородных радикалов; гипотензивный эффект препарата манифестируется только при артериальной гипертензии; повышать эластические свойства стенок артерий, селективно ингибировать "медленные" кальциевые каналы и снижать общее периферическое сосудистое сопротивление; препарат способствует уменьшению гипертрофии миокарда левого желудочка.

Показания: повышенное кровяное давление, коррекция задержки воды и солей, связанные с застойной сердечной недостаточностью; обладает противоотёчным действием, мочегонным действием; стимулирует работу почек на выделение большого количества солей.

Побочные: дозозависимый характер; слабость, утомляемость, астения, нервозность, головокружение, головная боль; кашель, фарингит, синусит (редко); никтурия, полиурия; кожные высыпания, зуд, крапивница; повышение уровня кальция в плазме крови/гиперкальциемия (очень редко).

Против: гиперчувствительность, непереносимость лактозы, нарушение всасывания галактозы и глюкозы, гипокалиемия, период лактации, беременность, сахарный диабет на стадии обострения, мочекислый диатез в стадии обострения.

Применение и дозы: вводится перорально, использовать препарат желательно утром; Доза - 2,5 мг 1 таблетка в сутки. Если в течение одного-двух месяцев терапии не достигается желаемый лечебный эффект, дозу препарата не следует повышать из-за возрастания риска развития побочных эффектов. При комбинированной терапии доза - также остается 2,5 мг в сутки.

Гипотиазид (Гидрохлоротиазид) – диуретическое действие; довольно быстро всасывается из ЖКТ. Это действие сохраняется в течение 6-12 часов; всасывание и распределение; проникает через плацентарный барьер и выделяется с грудным молоком; первичный путь выведения – почки.

Показания: артериальная гипертензия, отечный синдром различного генеза, стрый гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, портальная гипертензия.

Побочные: холецистит, панкреатит, холестатическая желтуха, диарея; аритмия, ортостатическая гипотензия, васкулит; головокружение, временно расплывчатое зрение, головная боль; крапивница, пурпура, некротический васкулит, синдром Стивенса-Джонсона.

Против: анурия, почечная недостаточность, трудноконтролируемый сахарный диабет, гиперчувствительность, дети до 3 лет, гипонатриемия, гиперкальциемия.

Применение и дозы: при артериальной гипертензии - 25-50 мг/сут однократно; Гипотензивное действие проявляется в течение 3-4 дней, но для достижения оптимального эффекта может потребоваться 3-4 недели, эффект в течение недели; начальная доза – 12,5 мг\сутки; при отёчном синдроме различной этиологии - 25-100 мг/сут однократно или 1 раз в 2 дня; при синдроме предменструального напряжения - 25 мг/сутки; при несахарном диабете - 50-150 мг (в несколько приемов); дети: в зависимости от массы тела, суточные дозы - 30-60 мг/м2 поверхности тела 1 раз/сутки; Суточная у детей в возрасте от 3 до 12 лет - по 37.5-100 мг;

Калийсберегающие диуретики.

Верошпирон – выраженное мочегонное действие, не влияет на почечное кровообращение и функцию почечных канальцев, не нарушет кислотно – основное состояние в организме, обладает гипотензивным действием.

Показания: отёки, вызванные ССН; циррозы печени и другие заболевания, сопровождающиеся асцитом, отёками и другое.

Побочные: головокружение, сонливость, дерматозы, возможны гипонатриемия и гиперкалиемия.

Против: острая почечная недостаточность.

Применение и дозы: внутрь по 0,07 – 0,3 г в сутки; взрослым – 0,1 – 0,2 г в 2 – 4 приёма; при улучшении уменьшают – до 0,025 г.