80. Пенетрирующая язва. Клиника, диагностика, лечение.

Пенетрация – это проникновение и распространение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в рядом лежащие органы и ткани. Язва постепенно углубляется, достигает наружной оболочки желудка и проникает в ткань, которая прилегает к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Язвы тела желудка пенетрируют в малый сальник или тело поджелудочной железы. Язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки проникают в головку поджелудочной железы, печень или желчные пути, связку между печенью и желудком. Иногда такие язвы пенетрируют в толстую кишку или брыжейку толстой кишки. Пенетрация язвы развивается постепенно и ее достаточно сложно выявить.

Выделяют три стадии развития пенетрации:

1. стадия распространения язвы на все слои стенки желудка или двенадцатиперстной кишки

2. стадия соединительнотканного сращения с рядом лежащим органом. Развивается сращение по типу спайки между наружной оболочкой желудка или двенадцатиперстной кишки и наружной оболочкой соседнего органа

3. стадия проникновения язвы в ткань органа.

Пациента беспокоят боли в верхней половине живота. Характер болей постоянный, связи с приемом пищи или временем суток выявить не удается. В отличие от болей при простой язве желудка или двенадцатиперстной кишки, прием антацидных препаратов боль не уменьшает.

Часто боль начинает отдавать в тот орган, в который язва пенетрирует. При пенетрации в поджелудочную железу боли возникают в спине или пояснице, могут иметь опоясывающий характер. Изредка такие болевые ощущения усиливаются после еды и ночью. Если язва проникает в малый сальник – боль развивается под правой реберной дугой или отдает в ключицу, правое плечо, шею.

Иногда боли, отдающие в область сердца, бывает тяжело отличить от приступа стенокардии. Особенно часто это происходит при пенетрации язв, расположенных в верхних отделах желудка.

При пенетрации язвы в брыжейку толстой кишки – боль иррадиирует в область пупка. При прощупывании живота порой удается обнаружить ограниченную болезненность в области пенетрации и даже уплотнение тканей вокруг нее (инфильтрат).

Диагноз пенетрирующей язвы  устанавливают при помощи фиброгастродуоденоскопии. Пенетрирующая язва имеет характерный вид. У нее обычно округлые края, возвышающиеся вокруг язвы в виде валиков. Кроме этого язва имеет большую глубину. При рентгеноскопическом исследовании с контрастированием барием также обнаруживают увеличенную глубину язвы и уменьшение подвижности того органа, в который пенетрирует язва. При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявляют изменения в тех органах, в которые проникла язва. Уточняют диагноз при помощи лапароскопии.

Лечение пенетрирующих язв только оперативное.

81. Параректальные свищи, этиология, патогенез, классификация, клиника, лечение.

Хронический парапроктит (свищи прямой кишки) у 30—40 % всех проктологических больных.

Заб-е разв-ся всл-е перенесенного остр. парапроктита и прояв-ся свищами пр. к. Это происходит, если имеется внутреннее отверстие, ведущее из пр. к. в полость гнойника. При формировании хрон. парапроктита внутр. отверстие свища открывается в просвет пр. к., наружное — на коже промежности. В свищ из пр. к. попадают газы и кал, что постоянно поддерживает восп. процесс. Прич. перехода острого парапроктита в хрон. явл-ся: — поздняя обращ-ть больных за медицинской помощью после самопроизвольного вскрытия гнойника; — ошибочная хир. тактика в остр. периоде (вскрытие гнойника без санации входных ворот инфекции).

Свищ м.б полным и неполным. Полный свищ имеет 2 или бо­лее отверстий: внутреннее — на стенке прямой кишки и наружное — на ко­ же промежности. Неполный свищ имеет одно отверстие на стенке пр. к., слепо заканчиваясь в параректальной клетчатке (внутр. свищ) Такие свищи наблюдают у 10 % больных. Они возн-т в рез-те самопроизвольного вскрытия гнойника в просвет пр. к. Свищ пр. к. в завис-ти от его расположения по отно­шению к волокнам сфинктера м.б. интрасфинктерным, транс- сфинктерным и экстрасфинктерным. При интрасфинктерном свище свищевой канал полностью находится кнутри от сфинктера пр. к. Обычно такой свищ прямой и короткий. У 25—35 % больных. При транссфинктерном свище часть свищевого канала проходит через сфинктер, часть расположена в клетчатке. У 40—45 % больных. При экстрасфинктерном свище свищевой канал проходит в клетчаточных пространствах таза и открывается на коже промежности, минуя сфинктер. У 15—25 % больных. Транс- и экстрасфинктерный свищи могут соединяться с полостями в ишиоректальной и пельвиоректальной клетчатке (сложные свищи).

Клин картина и диагностика. Кол-во гнойного отделяемого из свища различно и зависит от объема полости, которую он дренирует, а также от степени восп-го процесса в ней. При широком свищевом ходе ч/з него могут выходить газы и кал, при узком — скудное серозно- гнойное отделяемое. Эпизодическое закрытие свища ведет к нарушению дренирования гнойной полости, скоплению гноя, обострению парапроктита. Такое чередование обострений и ремиссий нередко наблюдается при хрон парапроктите, длит-ть ремиссий может достигать неск-х лет. Боли возникают лишь при обостр. забол-я, исчезая в период функционирования свища. Свищи пр. к. приводят к проктиту, проктосигмоидиту, мацерации кожи промежности. У некот. больных мыш. волокна сфинктера пр. к. замещаются соед. тк., что делает его ригидным и ведет к сужению анального канала, нарушению замыкательной функции сфинктера → к недержанию газов и кала (особенно жидкого). Длительно существую­щие свищи пр. к. могут малигнизироваться.

При осмотре обращают внимание на кол-во свищей, рубцов, хар-р и кол-во отделяемого из них, наличие мацерации кож. покровов. Уже при пальпации перианальной зоны нередко удается определить свище­вой ход. Пальцевое исследование пр. к.: тонус сфинктера пр. к., иногда — выявить внутр. отверстие сви­ща, его размеры, установить сложность свища, его ход и особенности. Доп. сведения о локал-ии внутр. отверстия свища, его ходе и особенностях, что необходимо для выбора метода операции, получают с помощью введения метиленового синего в свищ, осторожного зондирования свищевого хода, фистулографии, аноскопии, ректороманоскопии, эндоректального УЗИ.

Лечение. При консерв. лечении назначают сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисепт р-рами, введение в свищевой ход а/б, исп. микроклизм с облепих. маслом, колларголом. Консерв. лечение не приводит к полному выздоровлению больных, поэтому его обычно исп. лишь в кач-ве подготов. этапа перед операцией. Хир. вмешательство явл. радикальным методом лечения свищей пр. к..

Сроки опер. вмешательства зависят от хар-ра теч-я заб-я: — при обострении хрон. парапроктита показано срочное хир. вмешательство; — при подостром течении парапроктита (наличии инфильтратов) прово­дят противовосп. лечение в течение 1—3 нед, затем — хир. вмешательство; — при хрон. течении — плановая операция; — в случае стойкой ремиссии операция откладывается до обострения па­рапроктита. Хир. вмешательство при свищах пр. к. проводят в зависимости от типа свища (его отношения к сфинктеру), наличия восп. процессов в параректальной клетчатке, гнойных затеков, состояния тканей в зоне внутр. отверстия свища. При интрасфинктерных свишах их иссекают в просвет прямой кишки. Иссечение свища лучше производить клиновидно вместе с кожей и клетчаткой. Дно раны выскабливают ложкой Фолькмана. При наличии гнойной полости в ПЖК ее вскрывают по зонду, выскабливают стенки ложкой Фолькмана и вводят марлевую турунду с мазью (левосин, левомеколь и т. п.), устанавливают газоотводную трубку. Транссфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища в просвет пр. к. с ушиванием глубоких слоев раны (мышц сфинктера) или без него, дренированием гнойной полости. При экстрасфинктерных свищах, являющихся наиболее сложными, при­ бегают к различным операциям, суть которых сводится к полному иссечению свищевого хода и ликвидации (ушиванию) внутр. отверстия свища. При сложных свищах применяют лигатурный метод. Неполные свищи иссекают в просвет пр.к. с помощью изогнутого под прямым углом зонда.