Диета при обострении желчнокаменнои болезни (диета № 5 ж)

Общие принципы: умеренное механическое и химическое щажение пищева-

рнтелыю] ч гракш, предо! вращение холекинетическоги действия Рекомендуются: мясо, к\рица, кролик, индейка, рыба —отварные. Белщн, фр\кты и ягоды, исключая резко кислые и незрелые. Хлеб белый и серый черствоватыи. Печенье сухое. Макароны и вермишель. супы вегетарианские с овощами и крупами. Масло сливочное — нс более 30 40 г в день и столько же растительного. Сметана только с пи­щей —2—3 чайные ложки. Сельдь вымоченная. И с к л ю ч а ю т с я: яичные желтки, жареное, жирное, свежая сдоба, нюко. лад, бобовые, сладкие кремы, сливки и сметана в чистом виде, ост­рые, пряные, резко кислые и соленые блюда и продукты.

В пищевой рацион больных ЖКБ следует активно добавлять овощи и фрукты, нерафинированные продукты, пшеничные отруби, содержащие пищевые волокна — резистентную к воздействию секретов желудочно-кишечного тракта часть стенки раститель­ной клетки (включает целлюлозу, гемицеллюлозу, некрахмаль­ные полисахариды, лигнин и пектин). Значительное учащение случаев холелитиаза в странах Западной Европы в определен­ной мере связывают с дефицитом пищевых волокон в рационе. В то же время снижение заболеваемости калькулезным холеци­ститом в Таджикистане в летние месяцы может быть связано с обильным употреблением богатых пищевыми волокнами овощей и фруктов [Мансуров X. X., 1985]. Добавление пищевых волокон в рацион больных с патологией желчного пузыря закономерно снижает ее литогенность. Иными словами, диета со значительным увеличением грубоволокнистых углеводов (плантикса), рекомен­дуемая в последние годы при лечении сахарного диабета, может быть использована и больными ЖКБ. Установлено, что пищевые волокна связывают желчные кислоты в кишечнике, что способст­вует увеличению их синтеза в печени. Перед употреблением пше­ничные отруби обдают кипятком, сливают надосадочную жид­кость и добавляют в пищу в восходящих дозах от 1 чайной ложки до 1—2 столовых ложек 3 раза в день в течение 6 нед [Беюл Е. А., Горунова Н. Н., 1987]. При латентном течении ЖКБ достаточно выполнять упомянутые диетические рекомендации.

Возникновение клинических проявлений диктует фармаколо­гические на них воздействия. Характер последних зависит от ге-неза нарушений. Если они в основном связаны с вторичной дис-кинезией желчных путей, то обычно уместно назначение спазмо-литиков. Тем самым достигается не только воздействие на клини­ческую симптоматику, но, что важнее, предотвращаются условия, способствующие миграции конкрементов. Выбор и способ приме­нения спазмолитических агентов определяется выраженностью нарушений. Большей частью достаточно бывает назначения экст­ракта белладонны (0,01—0,015 г) в сочетании с но-шпой или па­паверином (0,08—0,12 г) 3 раза в день за /а ч до еды и перед сном. Реже приходится использовать атропин — по 8—12 капель 0,1% раствора в том же ритме. Только при печеночной колике прибегают к парентеральному введению лекарственных агентов, в виде «коктейля», приведенного на стр. 240. В качестве меры до-врачебной помощи служит применение 0,5 мг нитроглицерина под язык. что может облегчить боли ..ч счет гнгжспня тонусп сфинктера Одди. При умеренной выраженности билиарной ди-скине.чии срок употребления спазмолитиков зависит от ее клини­ческой динамики, но все же едва ли должен быть менее 1,5—2 нед.

Тактика борьбы с инфекцией уже подробно излагалась в разде­лах, посвященных лечению бактериальных холециститов и холан-гитов. В этом плане лечение больных ЖКБ не имеет специфиче­ских особенностей.

Обычно практикуемое при ЖКБ назначение желчегонных агентов лишено четких научных обоснований и нередко приносит больше вреда, чем пользы. Это касается не только средств с холе-кинетической, но и с холеретической активностью. Так, назначе­ние последних противопоказано при холедохолитиазе и любом сужении холедоха, с чем, к сожалению, врачи не всегда считают­ся. Исключением здесь служат препараты, содержащие расти­тельные масла, в состав которых входят монотерпены («Рова-хол», «Роватин», «Энтатин», «Олиметин»}. Их положительный эффект связан не только и не столько с желчегонными, как со спазмолитическими и противовоспалительными свойствами. Есть также данные, что монотерпены усиливают действие средств, вы­зывающих растворение камней. Имеющийся на отечественном фармакологическом рынке «Олиметин» назначают за 20-—30 мин до еды по 2 капсулы 3—5 раз в сутки. После успешного литолиза (см. ниже) его с профилактической целью рекомендуется прини­мать по 1 капсуле в день длительный срок. При относительно ча­стых приступах желчной колики и излишнем риске оперативного вмешательства целесообразно превентивное назначение но-шпы или папаверина (по 0,08 г), а также галидора (по 0,1 —0,2 г) 3 ра­за в день за /а ч до еды и на ночь на протяжении 6—8 нед, что можно сочетать с олиметином.

Большим достижением последних 15 лет является включение в лечение больных достаточно активных средств, способствую­щих растворению холестериновых камней—литолизу (хеновая терапия).

Первый такой препарат — синтетическая хенодезоксихолевая кислота (ХДХК) — был предложен в начале 70-х годов, и пионе­ром ее применения в нашей стране был Душанбинский НИИ га­строэнтерологии. Было установлено, что ХДХК снижает секре­цию печенью холестерина, что сопровождается постепенным воз­вращением показателя химизма желчи из зоны перенасыщения холестерином в мицеллярную. Кроме того, предполагается, что ХДХК растворяет холестерин в мицеллах, что повышает ее тера­певтическую активность. Основным смыслом литотерапии является выравнивание нарушенных соотношений между фосфолипи-дами, желчными кислотами, с одной стороны, и холестерином — с другой. Тем самым устраняется одно из основных условий для кристаллизации холестерина — перенасыщение им печеночной желчи. Кроме того, ХДХК V больных ЖКБ cnocuuciu\CT норлшли-зации рН желчи, что также тормозит процессы кристаллизации холестерина. Несколько позже в качестве литолитического сред­ства была предложена урсодезоксихолевая кислота (УДХК), на­рушающая, помимо всего, абсорбцию холестерина из кишечника и тем самым уменьшающая его пул в организме. Кроме того, при назначении УДХК отчетливо уменьшается количество холестери­на, используемого для выделения в желчь. Указывается, что пре­парат влияет на литолиз «немицеллярным» путем, и он, несомнен­но, оказывается более эффективным, чем ХДХК, а, кроме того, лучше переносится. В отличие от ХДХК, УДХК воздействует на формирование жидких кристаллов лецитин -(- холестерин, кото­рые образуются в насыщенной холестерином желчи в виде «сэнд­вича» и располагаются на поверхности сформировавшегося или формирующегося камня. При этом считается, что холестерин ис­пользуется для формирования жидких кристаллов.

Внедрение в клинику и достаточно широкая апробация этих желчных кислот за рубежом позволили прийти к чрезмерно оп­тимистическим и преждевременным выводам о решении пробле­мы литолиза. Однако накопление опыта и результаты более стро­гих контролируемых исследований позволили правильнее оценить возможности такой терапии, выработать к ней круг показаний и противопоказаний. К последним относятся: кальциевые и били-рубиновые камни, большие размеры конкрементов (диаметр бо­лее 2 см); заполнение на холецистограмме свыше 50% площади желчного пузыря; подозрение на наличие кисты органа; острый холецистит и холангит; внутри- и внепеченочный холестаз; острая и хроническая патология паренхимы печени; беременность любых сроков; нарушения функции почек. Как видно, круг противопо­казаний достаточно широк.

Результаты лечения у разных авторов оказываются несовпа­дающими, что обусловлено неоднородностью подобранных групп, отсутствием предварительного снижения избыточной массы тела, недостаточно широким использованием диеты, насыщенной клет­чаткой, а также тем, что больные не всегда аккуратно принимают предписанные им лекарства. Суточная доза ХДХК, по последним данным, колеблется от 2 до 25, но в среднем — 15 мг/кг массы тела, а УДХК — от 7 до 15 мг/кг массы тела. Лечение длится от 6 мес до 2 лет. Периодически проводятся рентгенологические или ультразвуковые контрольные исследования (1 раз в 6 мес). Учи­тывая более высокую концентрацию холестерина в пузырной желчи в ночное время, рекомендуется ²/.^ суточной дозы препара­та назначать перед сном. Для предотвращения рецидива образо­вания камней некоторые авторы рекомендуют применять эти лс карства в поддерживающих дозах (8—10 мг/кг массы тела на ночь), причем сроки лечения не ограничиваются. ХДХК и ее ме-таболиты обладают некоторой гепатотоксичностью, сопровожда­ющейся умеренным подъемом содержания трансаминаз, и вызы­вают диарею, изредка — кожный зуд. УДХК подобных проявле­ний побочного действия полностью лишена.

Крайне важно, что лечение литолитическими агентами может быть эффективным только при наличии плавающих рентгенопро-зрачных (рентгенонегативных, не содержащих в составе кальция) камней диаметром менее 20 мм, при нерезко выраженной симпто­матике и отсутствии признаков острого холецистита.

Согласно М. И. Кузину и соавт. (1984), хенотерапия показа­на при мелких холестериновых камнях, заполняющих не более половины просвета желчного пузыря, при сохраненной его функ­ции и отсутствии приступов острого холецистита в течение 3 мес до начала лечения.

По-видимому, следует начинать хенотерапию только тогда, когда можно рассчитывать a priori на высокую лечебную эффек­тивность ее проведения, которая, естественно, выше на более ран­них этапах формирования болезни. В этих случаях процент раст­ворения достигает 80—100, но у половины таких больных до­вольно быстро развиваются рецидивы камнеобразования, вновь требующие лечения.

Многие считают, что нужно быть твердо уверенным до начала лечения в полном отсутствии или низком содержании кальция в составе конкрементов, а для этой цели использовать любые ди­агностические возможности, включая даже применение пока ма­лодоступной компьютерной томографии. В противном случае, даже при наличии других показаний к хенотерапии, ее эффект оказывается недостаточно высоким.

В недавно проведенных исследованиях in vitro было установ­лено, что растворимость холестериновых желчных камней оказы­вается далеко не одинаковой и зависит от их плотности. Плот­ность холестериновых камней одного поколения, напоминающих гранулы жемчуга, несколько выше, чем других разновидностей конкрементов. ХДХК и УДХК обладают способностью «сдвигать» рН в щелочную сторону, что увеличивает мицеллярность желчи и, напротив, уменьшает ее литогенность. Растворяющая способ­ность УДХК в этих условиях оказалась выше таковой у ХДХК. J. Bondner (1984), не без элементов разочарования, считает, что менее 30% больных ЖКБ действительно показана хенотерапия. По мнению Т. Tangedahl (1985), это число составляет лишь 10—15%. Одновременно им отмечается, что при достаточно строгом подборе больных хеновая терапия вызывала полный литолиз у 80% больных. Большинство авторов считают, что примерно у 50% больных наблюдается четкий лечебный эффект при 2-летнем кур­се непрерывного приема препаратов. Некоторые полагают, что, учитывая разный механизм действия, перспективно использовать меньшие дозы двух желчных кислот (хенодиола и урсодиола -по 5 мг/кг каждой из них) одновременно.

В проблемном обзоре Н. Fromm (1986) отмечает, что частота рецидивов камнеобразования после прекращения хеновой тера­пии составляет около 10% в год. С противорецидивной целью наиболее эффективно длительное содружественное применение хено- и урсодезоксихолевых кислот. Все же даже такая поддер­живающая терапия не всегда предотвращает возврат камнеобра­зования.

Согласно Н. Fromm (1986), безуспешность хеновой терапии обычно связана с необнаруженными кальцификатами в камнях. Задаче повышения эффективности такого рода лечения в буду­щем отвечает: 1) повышение точности определения состава кам­ней до лечения; 2) создание средств, растворяющих кальциевые, пигментные и слизесодержащие камни: 3) раннее начало тера­пии — до наступления кальцификации конкрементов; 4) сочета­ние химического лизиса камней с их механическим дроблением «ударными» сфокусированными волнами (по аналогии с дистан­ционной литотерапией при мочекаменной болезни): 5) стимуля­ция сокращений желчного пузыря аналогами холецистокинина на фоне хеновой терапии; 6) синтез более мощных литолитиче-ских агентов с различным механизмом действия. Реализация этих пожеланий в основном — дело будущего. Сейчас же для усиления литолитического эффекта хеновых препаратов рекомен­дуется их сочетание с ровахолом по 3—5 капель 3—4 раза в сутки. С той же целью, видимо, может использоваться близкий по соста­ву олиметин, который назначается по 2 капсулы 3—5 раз в сутки за 20—30 мин до еды.

При установленном с помощью инструментальных методов диагнозе холедохолитиаза рекомендуется эндоскопическая папил-лотомия с удалением камня или местном введении монооктанои-на в общий желчный проток. Та же процедура может использо­ваться во время операции по поводу ЖКБ с последующим введе­нием Т-образного дренажа.

Недавно вновь подтверждено, что по механизму действия УДХК несколько отличается от ХДХК. Если первая вызывает растворение конкрементов путем формирования жидких кристал­лов (немицеллярное растворение холестерина), то вторая— благодаря непосредственному участию в синтезе желчнокислот-но-фосфолипидных мицелл.

При сочетанном использовании ХДХК и УДХК происходит суммация их действия и достигается более четкий лечебный эф­фект. X. X. Мансуров и Ф. X. Мансурова (1988) предлагают с этой целью следующую дозировку холелитнческих средств: при массе тела до 80 кг — по 2 капсулы каждой из желчных кислот, при мас­се более 80 кг по 3 такие капсулы. Суммарную дизу препаратов принимают ежедневно, однократно, перед сном в течение многих месяцев. Заслуживают внимания некоторые особенности клини­ческого действия УДХК. Оказалось, что она четко уменьшает проявления «билиарной диспепсии», снижает частоту и выражен­ность приступов печеночной колики и устраняет диспепсические явления, подчас достаточно ярко представленные у таких боль­ных [Pazzi P. et al., 1985]. Все же даже в случаях полного .и успешного литолиза больные нуждаются в ежегодном контроле, причем рецидивы чаще возникают в первые 2—3 года.

Не располагая в настоящее время отечественными аналогами рассматриваемых литолитических препаратов, следует упомянуть об известной целесообразности более широкого клинического применения лиобила, содержащего лиофилизированную бычью желчь, в которую в качестве составной части входит хенодезокси-холевая кислота. Препарат следует давать 2—4 мес по 2—3 дра­же 3 раза в день. Тем самым, правда, не достигается лизиса кам­ней, но, быть может, хотя бы ограничивается их образование.

Суммируя данные по литолитической терапии, следует согла­ситься с теми, кто не считает данный способ заменой хирургиче­ского лечения, однако ее применение в показанных случаях пред­ставляет несомненный практический интерес как в целях раство­рения небольших, плавающих, рентгеноконтрастных камней, так и предотвращения дальнейшего их роста в желчном пузыре.

Несмотря на немалый опыт по химическому медикаментозно­му растворению холестериновых конкрементов за последние 15 лет во многих странах мира, общая оценка эффективности этого вида терапии остается все же неоднородной, так же, как и место литолитических препаратов среди других лечебных мероприятий у больных с ЖКБ. Однако имеется почти единодушное мнение о перспективах использования таких средств в целях профилак­тики образования камней, а также лечения начальных, малоизу­ченных этапов формирования болезни. Хеновая терапия является методом выбора у тех больных, у которых, в силу разных причин, слишком высок риск операции или они категорически настаивают на консервативном лечении. Ограниченность возможностей лито­лиза обусловлена в определенной степени узкими рамками пока­заний к его проведению, охватывающими лишь 10—30% всех больных с холестериновыми камнями, а также довольно высокой частотой рецидивов камнеобразования.

ЖКБ представляет собой сложный многостадийный процесс, и эволюция происходящих в организме изменений схематично может быть подразделена на доклинический и клинический периоды [Мансуров X. X., 1985]. К первому из них относятся лица, которые имеют генетически обусловленный или приобретенный в течение жизни дефект в метаболизме холестерина, желчных кислот или фосфолипидов. Выявление этого дефекта представля­ется пока затруднительным, точно так же, как и его устранение у такого рода больных, являющихся своеобразной «группой ри­ска» для камнеобразования.

Клинический период делится на 3 стадии: стадия нарушения физико-химических свойств желчи; образование желчных камней и хирургическая стадия. В первой из них желчь приобретает ли-тогенные свойства, в ней имеется избыток холестерина, кристал­лы которого постоянно обнаруживаются при обычном дуоденаль­ном зондировании, нарушена мицеллярность желчи. Клинических проявлений нет. Для лечения таких лиц рекомендуется назначе­ние на неопределенный период времени диеты, включающей раз­нообразную зелень [Скуя Н. А., 1981]. При этом к обычному при­вычному рациону добавляются 3—4 раза в день по 100—150 г сы­рых овощей и фруктов в натуральном виде или в салатах. На­сколько эффективно подобное превентивное диетическое лечение, сказать трудно. Теоретически было бы оправдано длительное на­значение стимуляторов печеночной выработки желчных кислот, например зиксорина. Еще более показанным кажется проведение повторных курсов хенотерапии. Однако на практике пока к этому не прибегают. Зато реально добавление к пище пшеничных отру­бей по 15—30 г в сутки, содержащих большое количество пище­вых волокон, которые, как уже отмечалось, снижают литоген-ность желчи.

Присоединение «пузырных факторов» трансформирует эту стадию в следующую — образование камней. Для констатации последней имеются четкие диагностические критерии и очерчен­ные клинические проявления, хотя она может протекать и скрыто (латентная форма). По показаниям, обсуждавшимся ранее, боль­ным в этой стадии назначаются литолитические средства в виде длительных курсов (до 2 лет).

Наличие типичных клинических проявлений, частых мучитель­ных приступов печеночной колики, появление преходящей жел­тухи, транзиторных изменений цвета мочи и кала, кожного зуда, лихорадки позволяет диагностировать хирургическую стадию заболевания, для которой характерны признаки эпизодической или длительной обтурации крупных желчных протоков. Эти боль­ные подлежат оперативному лечению.

Обсуждая прогноз ЖКБ, врач, помимо клинического опыта, не имеет ни одного вполне надежного теста, позволяющего пред­положить исход болезни и оценить тактику лечения в каждом конкретном случае. Это приводит к необоснованно долгому про­ведению больным консервативной терапии, а иногда, напротив, к чрезмерной поспешности в операции даже при бессимптомно протекающей ЖКБ. Видный отечественный хирург П. С. Икон­ников писал: «...было бы правильнее относить литиаз, когда он выходит из скрытой формы, к заболеваниям хирургическим...»

По мнению многих хирургов, некогда популярные «профилак­тические холецистэктомии» при й-нечыу^ кпчкремогтпу п!,:,л ••n.iiKi. нецелесообразными, за исключением больных с сахарным диабе­том, у которых это оправдано из-за потенциальной опасности серьезных осложнений холелитпаза.

С современных позиций, показания к операции у больных с ЖКБ можно разделить на функциональные и морфологические. К первой группе относятся: 1) частые, 4—5 и более раз в год при­ступы печеночной колики, заставляющие больного психологиче­ски «созреть» для операции; 2) редкие приступы, но сопровож­дающиеся желтухой; 3) нечастые приступы, но в межприступный период больной не чувствует себя здоровым человеком, сохраня­ется постоянное недомогание в сочетании с «билиарной диспеп­сией».

Во вторую группу включены: 1) большой одиночный камень (3 см и более) при отсутствии ярких клинических проявлений ЖКБ: 2) множество очень мелких конкрементов, которые, мигри-руя, легко могут вызывать обструкцию желчного протока с серь­езными последствиями; 3) холедохолитиаз; 4) присоединение панкреатита.

По мнению М. И. Кузина и соавт. (1984), операция целесо­образна даже при маловыраженной клинической картине забо­левания в случае крупных (более 3 см в диаметре) конкрементов, создающих опасность пролежней, а также при наличии множе­ственных мелких (5 мм и менее) камней, вследствие возможности выхода их в желчные протоки, с развитием холедохолитиаза, обтурационной желтухи, бактериального холангита.

Несомненно, что до настоящего времени у хирургов и терапев­тов отсутствуют единые взгляды на тактику лечения больных ЖКБ и калькулезного холецистита, что нередко приводит к тому, что больные долгие годы без особых оснований находятся на амбулаторном лечении, многократно пребывают на курортах и в санаториях (Трускавец, Ессентуки и др.). При этом больные стареют, появляются сопутствующие заболевания, развиваются осложнения ЖКБ, что закономерно приводит к ухудшению ре­зультатов запоздалого оперативного лечения больных и к значи­тельным социально-экономическим потерям. Предотвращению такой неблагоприятной эволюции ЖКБ может содействовать ис­пользование в показанных случаях хеновых препаратов. В этом следует усмотреть одно из достижений современной гастроэнте­рологии.