Синдром портальной гипертензии

Клинически повышение давления в портальной системе, свой­ственное больным с ЦП, проявляется: отечно-асцитическим синдромом, спленомегалиеи, варикозным расширением вен пище­вода и рецидивирующими пищеводно-желудочными кровотече­ниями, связанными с разрывом стенки дистально расположен­ных вен пищевода или аррозией сосуда гастродуоденальной язвы. Частота такого рода кровотечений варьирует от 13 до 70% [Galambos J., 1985], причем если ежегодная их встречаемость впервые составляет 10%, то при рецидивирующих кровотечениях она достигает 46% (!). Ультразвуковое исследование (соногра-фия) является ценной скрининг-методикой для обнаружения ПГ, для прямой оценки калибра венозных сосудов портальной систе­мы, выявления и локализации варикозных узлов. При этом диа­метр портальной вены обычно превышает 13 мм (в норме 11±2 мм), отчетливо визуализируются внепеченочная часть портальной вены и селезеночная, калибр которых может быть достоверно установлен.

Ранняя летальность при консервативной терапии около 700 больных с ЦП с острым кровотечением из варикозно-расши-ренных вен пищевода в 40-х годах составила 58% (!). Приме­нявшиеся позднее (1953—1980 гг.) капельные инфузии вазо-прессина снизили раннюю летальность до 42%. Однако введение этого препарата вызывало у многих больных развитие ишемии миокарда и конечностей, трудно купирующиеся аритмии [Galam­bos J„ 1982].

При коагуляции лазером такое кровотечение останавливается в 90% случаев, более скромные результаты дает введение в тка­ни, окружающие вены (перивазально), или непосредственно в расширенные вены (узлы) склерозирующих растворов (склеро-зант по 0,5—2 мл на инъекцию, в среднем 7—8 инъекций на курс и др.) При этом ранняя летальность составляет 25—30%.

Эндоскопическая склеротерапия варикозных узлов преследует две задачи: остановка кровотечения (терапевтическая) и пре­дотвращение рецидивов кровотечений (профилактическая). По мнению S. Schalm и N. Burren (1983), перивазальное введе­ние склерозирующих растворов является методом выбора в лече­нии и профилактике рецидивов кровотечений. Более отдаленной целью эндоскопической склеротерапии является обеспечение полного и стойкого запустевания варикозных узлов. Сейчас убеди­тельно доказано, что эндоскопическая склеротерапия является надежным и эффективным способом остановки остро развиваю­щихся кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода у больных ЦП и чтп при облгтерр, цин варикозных узлов рецидивы кровотечения обычно возобновляются. Однако выживаемость больных зависит от контингента, которому проводилась эта про­цедура, и определяется в первую очередь степенью тяжести пе­ченочной недостаточности [Sarin S. et al., 1986]. В нашей стране в течение уже ряда лет эндоскопическая склеротерапия достаточ­но широко и успешно используется у больных ЦП проф. X. X. Ман­суровым и его сотрудниками в Душанбинском НИИ гастроэн­терологии.

Среди более чем 1000 больных ЦП с такого рода осложнения­ми эндоскопическая склеротерапия оказалась у большинства эффективной, а число погибших составило 27% [Galambos J., 1985]. Кооперативные контролируемые подобного рода исследо­вания в разных странах свидетельствуют о несомненном значе­нии этого метода для профилактики повторных кровотечений, резко ограничивающих длительность жизни больных ЦП. В ка­честве осложнений эндоскопической склеротерапии отмечают эро­зии, язвы и стриктуры пищевода, дисфагию, прободение стенки органа, иногда лихорадку. Некоторые авторы рекомендуют при желудочно-кишечном кровотечении у больных ЦП, из-за опас­ности развития бактериемии и перитонита, вводить антибиотики широкого спектра действия (гентамицин, ванкомицин, брула-мицин и др.) через назогастральный зонд. Определенную про­филактическую роль в отношении гастродуоденальных кровоте­чений у больных ЦП может сыграть циметидин, назначаемый как антисекреторный агент в течение 12—14 мес.

В качестве одного из действенных средств консервативной профилактики подобных кровотечений с начала 80-х годов стал использоваться неселективный р-блокатор пропранолол (отече­ственный аналог—анаприлин). Первые яркие положительные результаты были получены в серии работ в начале 80-х годов, которые установили, что в тех случаях, когда на фоне приема препарата частота сердечных сокращений в покое уменьшается на 25%, наблюдается закономерная редукция печеночного крово-тока со снижением портального венозного давления. С успехом препарат впервые применили у больных с алкогольным ЦП без признаков асцита, желтухи и ПЭ. Пропранолол назначается в дозах 40—80 мг в сутки длительно, причем для большинства больных ЦП с тяжелыми функциональными нарушениями дозы до 80 мг являются вполне безопасными. Применение пропрано-лола per os в течение 2 лет снижает риск повторных желудочно-кишечных кровотечений, а также смертность больных с неослож­ненным ЦП. Последнее утверждение разделяется далеко не всеми гепатологами, работающими в этой области. Многие, однако, предполагают, что на фоне вызванной пропранололом блокады сосудорасширяющих (-^-рецепторов происходит отчетливое сни­жение кровотока в пищеводно-желудочных венах, что, в свою очередь, уменьшает рис-.- "о-шикиопс^ия !;осторпы\ кроногсченни [Westaby D. et al., 1984). Для больного ЦП представляет наи­большую опасность рецидив в первые 6 -8 нед после перенесен­ного впервые кровотечения. По мнению Н. Сопи (1985), про-пранолол эффективен в оптимальной суточной дозе 40 мг у боль­ных с субкомпенсированным ЦП алкогольной этиологии. Однако внезапная отмена препарата может спровоцировать рецидив кровотечения. Преломляя в свете собственного опыта не во всем однородные литературные сведения, можно заключить, что назна­чение р-адреноблокаторов наиболее оправдано при уже состояв­шемся кровотечении для профилактики его повторения. При этом дозы должны быть умеренными, порядка 40—80 мг/сут ана-прилина.

У части больных циррозом печени источником кровотечения служат гастродуоденальные изъязвления. Наряду с оперативным вмешательством и эндоскопическими местными воздействиями, для остановки этих и исходящих из варикозных вен геморрагий используются традиционные фармакологические агенты (инъ­екции кальция хлорида, викасола, адроксона, аминокапроновои кислоты, памбы), а также инфузии крови и замещающих ее растворов. Более подробно вопросы медикаментозного лечения кровоточащих гастродуоденальных язв уже излагались в гл. 4.

Для предотвращения часто присоединяющейся к кровотече­ниям инфекции рекомендуется введение через назогастральный зонд малоабсорбирующихся антибиотиков с интервалом в 6 ч: ка-намицина. мономицина. гентамицина, ванкомицина. В случае же, когда инфекция развилась, препаратами выбора считаются це-фалоспориновые антибиотики.