Химиотерапия рака толстой кишки

Рак этой локализации занимает 3—4-е место среди злокаче­ственных новообразований пищеварительного тракта, уступая по частоте раку желудка, пищевода и прямой кишки, но прояв­ляя тенденцию к нарастанию. Химиотерапия применяется при не-операбельных формах рака толстой кишки и как дополнение к нерадикальным операциям. Различные схемы моно- и полихимио­терапии дают сходные и, к сожалению, скромные результаты — частичная регрессия опухоли достигается лишь у 25—30% боль­ных [Качалов В. К., 1986].

Монохимиотерапия рака толстой кишки представлена назна­чением фторафура или фторурацила. Первый применяется внутрь или внутривенно ежедневно по 800—1000 мг/м² до суммарной дозы 30 г. Второй вводится внутривенно с 1-го по 5-й день или че­рез день по 500—600 мг/м² в суммарной дозе 4—5 г или по 600 мг/м² внутривенно 1 раз в неделю длительно. Полихимиотерапия не по­вышает результатов лечения [Качалов В. К., 1986), что делает излишним приведение ее схем.

Химиотерапия рака прямой кишки. Показания к химиотера­пии здесь не отличаются от таковых при раке толстой кишки. Различия в эффекте лечения также ге слишком велики. При раке прямой кишки монохимиотерапия обеспечивает частичный ре­гресс опухоли у 20—2.5%, а полихимиотерапия — у 30 35% больных [Качалов В. К., 1986].

Монохимиотерапия может осуществляться путем назначения внутрь фторафура в дозе 1600 мг^м^сут), разделенной на 2—3 приема в день; суммарно на курс — 30 г.

Полихимиотерапия реализуется содружественным назначе­нием трех препаратов:

— фторурацил 600 мг/м² внутривенно — в 1-й, 8-й, 29-й и 36-й день;

— адриамицин 30 мг/м² внутривенно — в 1-й и 29-й день;

— митомицин С 10 мг/м² внутривенно капельно в 1-й день. Существует и более простая, двухкомпонентная схема ле­чения:

— фторафур 1 г/м² внутривенно или внутрь с 1-го по 5-й день каждые 4 нед;

— митомицин С 10 мг/м² внутривенно—каждые 8 нед. Химиотерапия рака как толстой, так и прямой кишки прино­сит лишь скромные результаты. Общим положением является, что при прочих равных условиях она оставляет тем меньше на­дежд на успех, чем больше масса опухолевой ткани, а соответ­ственно тем меньше химиотерапевтического агента приходится на каждую из злокачественных клеток. Приходится взвешивать и довольно высокую частоту вызываемых этими агентами побоч­ных реакций, которые способны усугубить и без того нарушенное общее состояние больного. Отсюда прибегать к химиотерапии упомянутых опухолей оправданно лишь при относительно огра­ниченной их распространенности и отсутствии тяжелых общих расстройств.

Лечение некоторых редких заболеваний кишечника

Сюда относится ряд нозологических форм, не имеющих между собой чего-либо общего, кроме абсолютной или относительной редкости. Поскольку именно это обстоятельство может быть причиной недостаточного знакомства части врачей с характером рассматриваемых ниже заболеваний, кажется оправданным каждый раз приводить об их сущности хотя бы краткие сведения.

Туберкулез кишечника. В доантибиотическую эру туберкулез кишечника с высокой частотой присоединялся к туберкулезу легких, особенно к его далеко зашедшим кавернозным формам. Развивавшиеся при этом изъязвления локализовались преиму­щественно в подвздошной кишке и реже п тощей. Соответ­ственно данная форма обозначалась как язвенный туберкулез тонкой кишки, и ей приписывалось главным образом спутогенное происхождение. Центральным клиническим проявлением этой формы служат поносы энтеритного характера. Они обычно соче­таются с умеренной, часто интермчттирующсй лихорадкой, общей интоксикацией и потерей массы тела вплоть до кахексии. Сейчас язвенный туберкулез тонкой кишки встречается редко. Он проте­кает большей частью со стертой клинической симптоматикой и излечивается с помощью противотуберкулезных средств.

К редким заболеваниям принадлежит и другая форма — гипертрофически-туморозный туберкулез толстой кишки, обозначаемый также как туберкулезный илеотифлит. В развитых случаях он характеризуется болями в илеоцекальной области, с формированием здесь опухолеподоб-ного образования. Помимо того, у таких больных отмечается чередование запоров и поносов, стул часто содержит примесь крови. Иногда встречаются явления стенозирования. Интоксика­ция и нарушения общего состояния обычно выражены умеренно. Развитие этой формы связывают с употреблением молока, инфи­цированного бактериями бычьего туберкулеза-. Допускается и лимфогематогенное проникновение туберкулезной инфекции в стенку кишечника и регионарные лимфоузлы.

Лечение туберкулеза кишечника проводится на фоне соблюдения больными гигиено-диетического режима. В пе­риод активности процесса больные должны соблюдать режим полного покоя. Диета в основном соответствует столу № 46, причем содержание белка доводится до 1,5—2 г на 1 кг массы тела. Пища обогащается витаминами, особенно аскорбиновой кислотой.

Медикаментозное лечение проводится, как правило, сочета­нием двух или трех противотуберкулезных препаратов. Чаще первоначально избираются представители их I ряда. Сюда отно­сятся производные гидразида изоникотиновой кислоты (изони-азид, фтивазид, метазид), стрептомицин, ПАСК. и ее производные. В последнее время к ним причисляют также рифампицин (бене-мицин).

Это, впрочем, не служит строгим правилом и нередко прибе­гают к совместному назначению препаратов I и II ряда. Послед­ние представлены циклосерином, этион- и протионамидом, этам-бутолом, пиразинамидом, тиоацетазоном и некоторыми другими средствами. Выбор препаратов желательно осуществлять с учетом чувствительности к ним микобактерий туберкулеза. Лечение проводится месяцами, а подчас и годами. Особенно при язвенном туберкулезе тонкой кишки длительность терапии во многом опре­деляется динамикой обычно одновременно имеющегося тубер­кулеза легких.

Болезнь Уипла. В центре клинической картины находятся симптомы поражения тонкой кишки, характеризую­щиеся нарастающими нарушениями пищеварения. Помимо того, обычно имеются полиартралгия, часто — полилимфаденопатия, изменения кожи, лихорадка неправильного типа. Типичны мас­сивная стеаторея, гипоальбуминемия, гипохромная анемия, гипо-калиемия. В тканях кишечника выявляются включения пас-по­зитивных гликопротеидов, а также бактерии. Последние, по W. Dobbins, С. Ruffin (1967), относятся к анаэробным корине-бактериям, гемолитическим стрептококкам, бактероидам. При­мерно о том же сообщают более современные авторы, подчерки­вая вместе с тем существенную роль иммунологических механиз­мов в развитии заболевания [Giipta S. et al., 1986). При всем том попытки воспроизведения болезни Уипла путем инфицирования животных указанными микроорганизмами оказались безуспеш­ными. Поэтому этиологию рассматриваемого заболевания нельзя считать твердо установленной.

Лечение болезни Уипла. Оно проводится длительно на протяжении месяцев под контролем обратного развития кли­нических симптомов и гистологических проявлений заболевания. Успешной бывает антибиотическая терапия. Согласно Е. Hafter (1978), ее предпочтительнее проводить ампициллином или тетра­циклином в дозе соответственно 2 и 1 г/cyt в течение 1 мес. В даль­нейшем на протяжении полугода назначается тетрациклин по 0,5 г/сут. Есть и другие предложения. Так, R. Keinath и соавт. (1985) рекомендуют первоначально назначать пенициллин со стрептомицином, а затем на протяжении 1 года триметоприм — сульфаметоксазол (бисептол, бактрим, сульфатон).

Непосредственные результаты лечения болезни Уипла обычно вполне удовлетворительны, но нередко возникают рецидивы. В случае их появления рекомендуется смена антибиотика, причем, согласно К. Lim и соавт. (1981), могут с успехом использоваться гентамицин и левомицетин. Спорной остается целесообразность применения глюкокортикоидов. Если упомянутые авторы считают их полезными, то G. M. Comer и соавт. (1983) скептически оце­нивают их эффективность.

Псевдомембранозный колит. Это заболевание развивается главным образом под влиянием применения антибиотиков, но иногда осложняет хирургические вмешательства. Оно описыва­ется также под названиями: «послеоперационный псевдомембра-нозный колит», «острый некротизирующий псевдомембранозный энтероколит» и др. Клинически заболевание характеризуется частым водянистым стулом, болями в животе, лихорадкой, тахи­кардией, а в тяжелых случаях — развитием коллапса. При коло-носкопии на фоне разрыхленной и отечной слизистой оболочки выявляются желтовато-зеленой окраски и сероватые бляшки и лентовидные наслоения, которые гесно связаны с иидле/кащц.мн тканями. Заболевание большей частью развивается в связи с ле­чением антибиотиками: левомицетином, тетрациклином, гентами-цином, стрептомицином, неомицином, линкомиципом. Чаще же других в этом качестве выступают ампициллин и особенно пре­параты цефалосиоринового ряда. Длительное время этиологиче­ская роль приписывалась стафилококку, но в последние годы установлено, что псевдомембранозный колит вызывается С1о-stridium difficile и токсином этого возбудителя.

Первым шагом к успеху лечения служит отмена антибиотика, причастного к возникновению псевдомембранозного колита. Од­новременно назначают по 0,5 г метронидазола 3—4 раза в день на протяжении 7—14 сут. Из других средств применяют ванкоми-цин (125—500 мг 4 раза в день) и батистрасин (80 000 ЕД/день), что обеспечивает большей частью хороший эффект.

В случаях профузного поноса с потерей жидкости и электро­литов прибегают к их пополнению, а при развитии коллапса, по­мимо того,— к введению вазотонических средств и глюкокорти­коидов. Уменьшению диареи может способствовать назначение холестирамина по 3—4 г несколько раз в день. Антидиарейныи эффект этого препарата, видимо, обусловлен поглощением в ки­шечнике желчных кислот и вторичных продуктов их метаболизма или, возможно, микробных токсинов.

Карциноидный синдром. Карциноидные опухоли пищевари­тельного канала чаще всего локализуются в аппендиксе и не­сколько реже — в тонкой кишке. Однако они могут возникать также в толстой, двенадцатиперстной кишках и в желудке. Со­гласно А. В. Виноградову (1987), именно карциноидныс опухоли аппендикса служат наиболее частой причиной развития карци-ноидного синдрома. Последний возникает почти исключительно при метастазах опухоли в печень. Это объясняется тем, что в их отсутствие печень инактивирует поступающие в нее по воротной вене продуцируемые опухолью гормональные субстанции. Глав­ными из них являются серотонин и брадикинин. Именно их дей­ствием вызываются основные проявления карциноидного син­дрома. Характерные для него клинические симптомы в главном сводятся к «горячим» приливам, водной диарее, кишечным спаз­мам и астмоидным явлениям. Не все эти симптомы обязательны и не всегда выступают совместно. Из них наибольшим постоян­ством наделены приливы и водная диарея, содружественно или порознь встречающиеся примерно у 90% больных карциноидным синдромом. Предполагается, что поносы вызываются главным образом серотонином, а приливы — брадикинином и гистамином.

Лечение карциноидного синдрома. Если пер­вичный очаг опухоли удается выявить, то прибегают к его удале­нию даже при наличии метастазов в печень [Hafter Е., 1978]. Оправдывает себя и эксцизия из нее отдельных опухолевых узлов и ;1с1Ж1. )кзскц11я наиболее пораженной части печени. Тем самым достигается уменьшение массы опухолевой ткани. Это приводит к той или иной степени редукции карциноидного синдрома в связи со снижением поступления в кровь гормональных субстанций.

Медикаментозное лечение преследует две основные цели. Одна ii3 них — химиотерапсвтическог воздействие на опухоль; вто­рая — смягчение расстройств, вызываемых вырабатываемыми ею гормональными продуктами. Первой цели отвечает назначе­ние цитостатических средств. Из их числа прежде всего назовем 5-фторурацил. Он вводится внутривенно на протяжении 3—5 сут в дозе 15 мг/(кг-день), а затем при отсутствии выраженных ток­сических эффектов по 7,5 мг/кг через день вплоть до их появле­ния. После этого делается перерыв до нормализации гематологи­ческих показателей, вслед за чем препарат вводят 1 раз в неделю в дозе 15 мг/кг. Все же чаще прибегают к циклофосфану, кото­рый отличается лучшей переносимостью. Его назначают внутри­венно первые несколько дней в дозе 40 мг/(кг-сут). Затем дозу снижают до 10—15 мг/(кг-сут) и назначают ежедневно внутрь. В последние годы циклофосфан сочетают с метотрексатом, а 5-фторурацил — со стрептозотоцином, что повышает эффект ле­чения. Оно проводится под систематическим контролем количе­ства лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов в крови.

Реализации второй цели отвечают вещества с антисеротони-новой, а также с антибрадикининовой и отчасти с антигистамино-вой активностью. В этих интересах используется перитол (ципро-гептадин}, который назначается внутрь в дозе от 8 до 40 мг в день. Для купирования возникающих кризов перитол вводят внутри­венно капельно в количестве 50—70 мг, растворенных в 100— 200 мл 0,9% раствора.натрия хлорида.

В сходных целях применяют допегит в дозах от 0,75 до 5 г/день внутрь. Эффективность его ниже, чем у перитола, но к обоим агентам постепенно развивается резистентность, а поэтому ника­кими возможностями пренебрегать не следует. Из других препа­ратов назовем метисегрид, назначаемый в дозе до 4 мг/день, и аминазин, который принимают по 25 мг 4 раза в день внутрь. Предполагается, что последний наделен антибрадикининовым эффектом, чем объясняется его положительное влияние на при­ливы. Однако аминазин уменьшает также выраженность желу-дочно-кишечных расстройств, которые зависимы преимуще­ственно от действия серотонина. Ни цитостатики, ни антисеро-тониновые средства не предотвращают фатального исхода кар­циноидного синдрома. Однако они смягчают его проявления и удлиняют продолжительность жизни больных.