Хронический энтерит

В гл. 1 \ поминалось, что реальность этого заболевания не признается многими, в том числе видными зарубежными гастро-чнтеролпггг!" Лаже ;;o;;yci;rin. что "!Ш ч;!б.-",ж;^отся. желатель­но уяснить источник имеющихся разногласии. Одним из них является то, что занимающий центральное место в клинической картине хронического энтерита (ХЭ) синдром нарушенного пище­варения встречается еще при ряде нозологических форм, диф­ференциация котопых не столь проста Так. например, глютсно-вая энтеропатия нередко осложняется бактериальной заселен­ностью тонкой кишки и связанной с этим воспалительной реак­цией. Отсюда следует, что чрезмерное присутствие микробов в тонкой кишке может быть не только причиной, но и следствием изменений ее слизистой оболочки. Последние же, видимо, чаще всего вызываются глютеновои энтеропатией.

Сказанное позволяет присоединиться к рекомендации А. В. Ви­ноградова (1987), согласно которой лечение затяжной диареи целесообразно начинать с перевода больного на аглютеновую диету. Лишь при отсутствии от нее эффекта в течение примерно 2 нед (некоторые авторы указывают на более длительные сроки -до 6 нед) диета может быть изменена.

Оговорив это, отметим, что основные задачи лечения ХЭ сводятся к следующим:

— снижение бактериальной заселенности тонкой кишки и вы­раженности дисбактериоза,

— воздействия на изменения ее слизистой оболочки;

— купирование или уменьшение интенсивности диареи:

— устранение вызванных нарушенным пищеварением трофи­ческих, метаболических и электролитных расстройств:

— восстановление общего состояния больных. При обострении ХЭ обычно назначают стол № 46. Применя­ются и более щадящие, облегчающие всасывание диеты, приме­ром которых служит американский препарат «Виасорб». Они состоят из освобожденных от балластных веществ пищевых продуктов. Однако такие диеты («пища астронавтов») не лишены недостатков (Kasper H., Sommer J., 1980].

Хотя ХЭ рассматривается как полиэтиологическое заболева­ние, наиболее реальное значение в его происхождении имеет протозойная или бактериальная заселенность тонкой кишки. Све­дения о сравнительной частоте причастных к этому микроорга­низмов отличаются неоднородностью. Так, если по данным Е. А. Беюл и соавт. (1986), у 50% больных ХЭ обнаруживаются лямблии, С. К. Канарейкина и соавт. (1987) на первое место выдвигают значение протейной инвазии, а В. H. Красноголовеп (1979) на­ряду с последней выделяет роль стафилококка. Большей же частью выявляется повышенное содержание в тонкой кишке самых различных микроорганизмов, из числа которых трудно установить ответственных за ее поражение. Таким образом, микробному фактору есть основание придавать важное значение в патогенезе и клинике хронического энтерита. Однако для его реализации, видимо, требуются местные и общи" предпосылки. Последние могут быть представлены иммунным дефицитом, в отношении чего имеется обширная литература. В соответствии со сказанным, антибактериальные препараты приобретают при ХЭ значение базисного компонента лечения. При этом в основном используются те же средства, что и при СРК. Есть, правда, и от­личие: в соответствии с большей тяжестью ХЭ при нем гораздо чаще приходится прибегать к назначению антибиотиков. Отрица­тельные моменты, связанные с их применением, здесь отступают на второй план перед главным их лечебным свойством — мощным антибактериальным действием. Надо только принимать во вни­мание некоторые моменты.

Не следует назначать антибиотики, способные провоци­ровать псевдомембранозный колит, виновником чего чаще всего бывают линкомицин, ампициллин и клиндамицин [Gibeau I. et a I., 1980]. Известное отрицательное влияние на кишечный эпителий приписывается мономицину и тетрациклиновым (метациклин, доксициклин} производным, но оно не столь выражено, чтобы от­казываться от их применения в показанных случаях. Левомице-тин обычно назначается по 0,5 г 4 раза в день. Он наделен выра­женной антибактериальной активностью. Надо только соблюдать осторожность с его повторным назначением, при котором учаща­ется его угнетающее влияние на кроветворение. Редко использу­ется, но заслуживает внимания как антибактериальный агент полимиксин М, который назначается внутрь по 500 000 ЕД 4— 6 раз в сутки. Он относится к немногим антибиотикам, действую­щим на палочку сине-зеленого гноя. При увеличении доли стафи­лококка в составе кишечной флоры прибегают к оксациллину (по 0,5 г 4 раза в день внутрь), эритромицину и олеандомицину (по 0,25—0,5 г 4 раза в день). В том же плане активен и рифампицин (по 0,15—0,3 г 3 раза в день внутрь), который подчас выпадает из поля зрения врачей.

Протозойная заселенность кишечника требует специфической терапии. При лямблиозе назначают трихопол (по 0,25 г 2—3 раза в день после еды в течение 5—7 сут). При избыточном количестве дрожжей и дрожжеподобных грибов в кишечном содержимом прибегают к нистатину или леворину (по 500000 ЕД 4 раза в день). Последний может оказывать на кишечник раздражающее действие.

Второй базисной составляющей фармакотерапии ХЭ служат препараты, противодействующие проявлениям синдрома нару­шенного пищеварения. К главным из них относят: потерю массы тела, трофические расстройства, гипопротеинемию и отеки, полигиповитаминоз, анемизацию, электролитные сдвиги. Рассмотрим основные из используемых при этом лечебных пособий.

С целью восполнения белкового дефицита применяют инфузии аминокровина, аминопептида, полиамина, амикина, но предпочти-ii.vibiH.f, как л\ч111с ncpciitK-iiVibix, алвсзина нового и аминалона. Все эти белковые гидролизаты вводят внутривенно капельно в среднем по 400—500 мл (но допустимо до 1 л) 2—3 раза в неделю на протяжении примерно 1 мес. К сожалению, побочные реакции нередко побуждают прерывать этот курс. С целью стимуляции синтеза белка одновременно внутримышечно вводят ретаболил (по 1 ампуле 1 раз в 1—2 нед) или феноболин (по 1—2 ампуле 2,5% раствора 1 раз в 7—10 сут).

Многие авторы рекомендуют прибегать при гипопротеинемии к инфузиям плазмы, протеина и альбумина. Надо, однако, иметь в виду, что они играют преимущественно заместительную роль, поскольку прежде, чем включиться в белковый метаболизм, долж­ны подвергнуться в крови длительному расщеплению. Следует также учитывать опасность передачи с плазмой вирусов гепа­тита В и «ни А ни В».

Необходимой предпосылкой для усвоения белка и реализации действия анаболических стероидов является адекватная доставка жиров и углеводов. Одновременно это способствует восстанов­лению массы тела. Указанным интересам отвечает внутривенное введение липофундина или интралипида из расчета 1—2 г жира на 1 кг массы тела, а также 20—25% раствора глюкозы по 300— 500 мл, исходя из дозы 0,5 г на 1 кг массы в 1 ч. По поводу часто развивающегося полигиповитаминоза подкожно или внутримы­шечно вводят витамины группы В, аскорбиновую кислоту. Внутрь же назначают фолиевую кислоту по 0,005 г в сутки, а в случае на­рушения всасывания кальция и развития остеопороза — спирто­вой раствор эргокальциферола или видехол по 3000 и более ME. Анемия при ХЭ носит поливалентный характер и вызывается дефицитом белка, железа, витаминов, в особенности Biz. В соот­ветствии с этим прибегают к парентеральному введению препа­ратов железа, витамина Bi2 или оксикобаламина. Подлежат вы­равниванию также сдвиги в электролитном балансе организма. Коррекцию их производят в соответствии с характером выявлен­ных отклонений.

С некоторыми оговорками к базисным можно отнести также средства с адсорбирующей, вяжущей и противовоспалительной активностью. Даже кальция карбонат — «король противопо-носных средств»—по выражению 3. Маржатка (1967), здесь значительно менее эффективен, чем при СРК. Тем не менее его, а равно препараты висмута, как правило, включают в комплекс медикаментозной терапии ХЭ. Находит применение и белая глина, но ее противопоносное действие не отличается выраженностью. Зато подчас диарея уменьшается, а иногда и купируется приемом холестирамина по 1 чайной ложке (3—4 г) 3—4 раза в день в виде болтушки с водой. Эффект этого препарата объясняется поглощением им подвергшихся бактериальной деконъюгации желчных кислот, которые способны усугублять диарею [Knoke М., Bernhard H, !976].

При ХЭ применяется еще целый ряд средств, которые можно отнести к вспомогательным. Перечень их совпадает с таковыми при СРК, что позволяет ограничиться лишь краткой их оценкой. Действенность трав и при ХЭ остается скромной, но пренебрегать ими все же че следует. Примерно то же относится к биологиче­ским препаратам. Согласно H. М. Грачевой, Ф. Л. Вильшанской (1982), эффект коли-бактерина и бификола проявляется спустя 20—30 сут и позже, но в этом не всегда удается убедиться.

Ферментные препараты при ХЭ обычно не вносят весомого вклада в эффект лечения. Вероятно, его можно повысить за счет приема их в больших дозах — по 6—8 таблеток 3—4 раза в день [Фролькис А. В., Гаранская С. В., 1982]. Во всяком случае пол­ностью пренебрегать этими средствами не следует.

Препараты, тормозящие опорожнение кишечника, рацио­нально применять лишь при отсутствии его атонии, которая встре­чается в далеко зашедших случаях ХЭ. Порошки «Кодэф», реасек, а предпочтительнее имодиум, назначают как изолированно, так и в сочетании с порошками «Вискальц». Однако достигаемый эффект здесь много скромнее, чем при СРК. Согласно А. В. Фроль-кису, С. В. Горанской (1982), в дозе не менее 180 мг/сут дифрил стимулирует ферментативную способность тонкой кишки, наделен противопоносным и обезболивающим действием. В последнее время в качестве антидиарейных средств предлагается нуфе-оксол [Moriarty К. et al., 1985] и лития карбонат [Owyang С., 1984], верапамил и нифедипин {коринфар} resp. кордафен, фе-нигидин [Fedorak R., Field M., 1987], но пока преждевременно оценивать их эффективность. Все они оказывают то или иное воз­действие на нарушения пищеварения в тонкой кишке. В литера­туре встречаются также указания на противопоносную актив­ность нестероидных противовоспалительных агентов: амидопи­рина, ацетилсалициловой кислоты и, особенно, индометацина. Они более эффективны при водной диарее, когда к ним целесо­образно прибегать. Иногда сдерживающее влияние на упорную диарею оказывают салазопрепараты (салазосульфапиридин, салазопиридазин, салазодиметоксин), по-видимому, за счет вхо­дящей в их состав 5-аминосалициловой кислоты. О методике при­менения салазопрепаратов будет сообщено в дальнейшем.

И последнее по порядку, но не по значению. При недостаточ­ной результативности всех описанных лечебных подходов у части больных положительные результаты достигаются назначением внутрь преднизолона по 20—40 мг/сут на протяжении 1—1,5 мес с последующим постепенным снижением дозы.

Заключая, отметим, что лечение ХЭ — трудная задача. Ее далеко не всегда удается успешно выполнить даже с помощью всего арсенала фармакологических воздействий. Само их обилие свидетельствует об отсутствии подлинно эффективных медика­ментозных средств. Все же пессимизм не должен быть излишним. У большей части больных удается обеспечить ремиссию и отно­сительно благоприятное течение ХЭ.