Цирроз печени

Сейчас цирроз печени (ЦП) не расценивается как завершен­ный конечный исход ХГ, а представляет собой динамически про­текающий хронический патологический процесс. Характерными его отличительными чертами являются глубокая перестройка паренхимы и ангиоархитектоники печени, а клинически — не­обратимый и прогрессирующий характер патологических измене­ний. При этом отмечаются дистрофия гепатоцитов, вплоть до их некроза, разрастания в печени соединительной ткани с фор­мированием ложных долек и узлов-регенератов, развитие внутрипеченочного портального блока, а также той или иной выраженности нарушения функции печени, вплоть до ее большой недостаточности.

В основу Международной классификации ЦП (Акапулько, Мексика, 1974) положены морфологический и этиологический принципы, которые носят не альтернативный, а дополняющий друг друга характер (ВОЗ, 1978). Классификация предложена Всемирной ассоциацией по изучению печени и разграничивает следующие формы ЦП:

А. По морфологии:

1) макронодулярные (крупноузловые) при диаметре узлов регенерации бо­лее 3 мм (при микроскопии часто видны септы);

2) микронодулярные (мелкоузловые) при диаметре узлов регенерации менее 3 мм;

3) смешанные.

Б. По этиологии:

1) вирусный гепатит;

2) алкоголь (ЦП развивается при ежедневном, в среднем в течение 10 лет, употреблении 160—190 г алкоголя в пересчете на чистый спирт);

3) нарушения обмена (медь, железо):

4) болезни желчных путей (внутри- и внепеченочных);

5) токсины и лекарственные средства:

6) синдром Бадда—Киари(эндофлебит или сдавление печеночных вен, опу­холи верхней полой вены);

7) аутоиммунные нарушения:

8) алиментарные причины;

9) криптогенные (неясного происхождения) — до 30—40% и более .

Эта классификация должна дополняться клинической харак­теристикой, включающей выраженность портальной гипертензии, печеночной желтухи, функциональных нарушений гепатоцитов.

Клинической гранью, отличающей ХГ от ЦП, служит склады­вающееся у врача на основе суммы признаков представление о том, что патологические изменения приобрели необратимый и прогрессирующий характер. Важными критериями здесь служат выраженное уплотнение печени и истончение ее края, измене­ние размеров, симптомы портальной гипертензии, обменных и эндокринных нарушений и, наконец, результаты лапароскопии и гепатобиопсии с характерными для цирроза печени находками.

Обособленной формой является первичный билиарный цир­роз печени, встречающийся почти исключительно у женщин. Он характеризуется внутрипеченочным холестазом со стойкой жел­тухой и упорным кожным зудом. Морфологической его основой служит негнойный абактериальный (деструктивный) холангит, в происхождении которого главенствующее место отводится аутоиммунному повреждению эпителия мелких желчных ходов. Вторичным феноменом является накопление в печени меди, что связывают с нарушением ее выделения с желчью.

В лечении цирроза печени важное место отводится режиму и диетическим предписаниям. Первый должен быть щадящим, с ограничением физической активности, а при обострении за­болевания — постельным. Больным рекомендуется достаточно калорийное питание, полноценное в отношении витаминов и бел­ков в пределах стола № 5. Последние ограничиваются или исклю­чаются полностью при развитии печеночной энцефалопатии. По­варенная соль также ограничивается, а при развитии асцита — назначается строго бессолевая диета. Недавно подведены итоги рандомизированных исследований двух групп больных с асцити-ческими формами цирроза печени, получавших низконатриевую диету (21 ммоль/сут) и свободный солевой рацион [Gauthier A. et al., 1986]. У больных первой группы асцит исчезал раньше, и выживаемость была несколько выше. Эти данные лишний раз подтверждают целесообразность ограничения соли в подобных случаях. Всем больным рекомендуется избегать бесконтроль­ного приема любых медикаментов, выведение многих из которых с желчью значительно нарушается при ЦП. Следует предупреж­дать и бороться с интеркуррентными инфекциями, резко ухуд­шающими течение ЦП.

Применяемые при ЦП лекарственные средства могут быть подразделены на 3 группы. Первую из них составляют агенты, призванные воздействовать на иммунное воспаление. Из них важнейшими являются глюкокортикоидные препараты и азатио-прин. Вторая группа представлена средствами, которые в топ или иной степени способны улучшать метаболизм и укреплять мем­браны гепатоцитов. К ним принадлежат диуретики, связывающие аммиак, кровоостанав­ливающие, воздействующие на портальную гипертензию и не­которые другие средства.

Этиотропныс воздействия, т. с. исключение причинного фак­тора, возможны лишь при некоторых формах ЦП (алкогольном, гельминтозном, «сердечном»). Здесь они наиболее эффективны, а патогенетические и симптоматические средства лишь их до­полняют. Так, течение алкогольного ЦП во многом зависит от воздержания или продолжения употребления этанола. В первом случае может наблюдаться частичный регресс структурных из­менений печени, а пятилетняя выживаемость достигает 60%. В условиях же сохранения алкогольной интоксикации прогноз резко ухудшается, и за тот же срок погибает подавляющее боль­шинство больных.

Назначение препаратов первой группы оправдано преимуще­ственно на относительно ранних стадиях заболевания, особенно при высокой степени активности, но многими гепатологами при­менение цитостатиков признается нецелесообразным.

При субкомпенсированном ЦП традиционно применяются гепатопротекторы, среди которых наиболее популярны среди вра­чей эссенциале форте, а в последнее время — легален и карсил. По некоторым данным, применение 6 капсул в сутки эссенциале форте внутрь в течение 6 нед заметно улучшало функциональ­ные параметры у больных с ЦП. Сюда же относится использова­ние таких средств, как липамид, катерген, зиксорин. Хотя целе­сообразность их назначения нельзя отвергать, клиническая эф­фективность гепатопротекторов представляется не слишком до­казательной.

В случаях же, когда субкомпенсированный цирроз печени протекает с выраженными иммуновоспалительными проявления­ми, становится оправданным назначение глюкокортикоидов, из которых чаще всего прибегают к преднизолону. О дозах его не достигнуто полного согласия. Есть сторонники применения как малых — 10—20 мг [Крутских Е. В., 1976], так и средних— 30—40 мг [Блюгер А. Ф., Новицкий И. Н., 1984] доз, сторонни­ками которых мы являемся. К противопоказаниям некоторые авторы относят геморрагический синдром и выраженный асцит [Forster W. et а!., 1979]. Впрочем, при симптомах высокой актив­ности процесса наличие асцита едва ли служит безусловным препятствием к назначению преднизолона. Зато декомпенсация цирроза, характеризующаяся, в частности, глубокими изменениями в общем состоянии организма, делает использование глюко-кортикоидных агентов не показанным.

С целью противодействия возникающим при длительном их приеме побочным явлениям целесообразно одновременное назна­чение препаратов колич и кальция. В своей практике мы "спо,"".-зовали аспаркам (панангин) и кальция глюконат, которые со­ответственно принимались больными в первые и последние 2 нед каждого месяца по 2 таблетки 3 раза в день после еды.

Из других средств активной терапии упомянем о колхицине, левамизоле, D-пеницилламине и некоторых цитостатиках.

Заслуживают внимания относительно недавно опубликован­ные данные N. Pimstone, S. French (1984) об успешном длитель­ном лечении больных алкогольным ЦП колхицином, повышав­шим активность аденилатциклазной системы в мембране гепато-цита и усиливающим процессы разрушения коллагена. Препарат назначался в дозе 1 мг/сут (5 дней недели) в течение, в среднем, 14,5 мес. Авторы наблюдали заметное улучшение общего состоя­ния больных, уменьшение клинических проявлений портальной гипертензии. Все же пока недостаточно данных для более уверен­ной оценки эффективности колхицина. Не получило достаточного признания лечение ЦП левамизолом, которое при сомнительной действенности может сопровождаться серьезными осложнениями. Сказанное относится к алкогольному и вирусному ЦП. Что ка­сается первичного билиарного цирроза (ПБЦ), то при этой форме пытались использовать левамизол, D-пеницилламин и иммуно-депрессивные средства.

Применение глюкокортикоидов при ПБЦ оказалось эффек­тивным лишь при сочетании заболевания с большими коллаге-нозами или с ХАГ. В других случаях эффект был мало убедите­лен [Warnes Т., 1985]. В открытых наблюдениях было прослежено полное отсутствие положительного воздействия курса левами-зола в дозе 150 мг/сут на клинико-морфологические параметры у больных ПБЦ.

Теоретические предпосылки, устанавливающие, что D-пени­цилламин снижает содержание меди в печени, а также подавляет активность воспалительных реакций в паренхиме и уменьшает выраженность фиброза, позволяли не без оснований предполагать возможное включение его в патогенетическое лечение больных ПБЦ. И действительно, первоначально создавалось впечатление о его высокой лечебной эффективности у подобных больных [Sherlock S., 1982]. Однако более поздние наблюдения [James О., 1985] отрицали целесообразность использования данного ле­карственного средства. Кооперативные контролируемые и про-спективные исследования последнего времени [Bedenheimer Н. et al., 1985] не смогли показать удлинения сроков жизни на фоне длительного приема 1 г D-пеницилламина. В то же время у всех больных имели место те или иные проявления побочного действия (изменения картины крови, протеинурия, диспепсические рас­стройства) .

В последние годы появились сообщения об определенном эффекте при ПБЦ некоторых препаратов с цитостатической активностью. В литературе приводяюя данные, согласно кото­рым под влиянием обычных доз азатиоприна улучшается как состояние больных ПБЦ, так и отдаленный прогноз заболева­ния. Почти идентичные результаты получили J. Hoofnagle и соавт. (1986) при долговременном (от 2 до 6 лет) лечении ПБЦ хлорамбуцилом (лейкераном) в дозе 0,5—4 мг/сут. При динами­ческом морфологическом (по данным биопсии) исследовании они нашли уменьшение клеточной инфильтрации печеночной ткани при сохранявшемся ее диффузном фиброзировании. М. Kaplan (1987) сообщает о положительных первых впечат­лениях о применении колхицина при ПБЦ. Он же считает, что до сегодняшнего дня нет лекарственных средств, предотвращаю­щих прогрессирование ПБЦ, 5-летняя выживаемость при кото­ром колеблется от 35 до 75%. В целом, все упомянутые рекомен­дации заслуживают внимания, но едва ли вносят революционные изменения в характер терапии ПБЦ.

Резюмируя изложенное, отметим, что при суб- и декомпенси-рованном циррозе большей частью приходится ограничиваться назначением гепатопротективных и симптоматических средств. Подчеркнем только, что эффективность первых из них при ЦП вызывает еще больший скепсис, чем при менее далеко зашедших изменениях печени.

Подчас встречающийся неактивный компенсированный цир­роз печени диктует необходимость соблюдения диеты и режима, но медикаментозных вмешательств не требует.

Оценивая тактику противовоспалительного лечения больных ЦП, следует призвать к осторожности его использования и пре­достеречь от чрезмерной, не всегда обоснованной, активности, а равно и от беспредельного увлечения полипрагмазией у по­добных больных, что только ускоряет темп прогрессирования патологического процесса, создавая угрозу серьезных ослож­нений.