Консервативное лечение некоторых осложнений

Большинство осложнений ЯБ, в том числе и кровотечение, подлежат хирургическому лечению. Однако прежде должна быть предпринята попытка прекратить кровопотерю и восполнить ее терапевтическими подходами. Последние могут служить как за­меной операции, так и подготовкой к ней.

Неотложная помощь па догоспптальпом этапе включает еле. дующие мероприятия: строгий постельный режим, холод на жи­вот, парентеральное введение викасола (2-3 мл 1% раствора) и дицинона (2—4 мл 12,5% раствора), повторный прием внутрь глотками растгю));) , a.iu/.ww/w^.!¹? кчг тчты (.100 .^00 мл 5% раствора), пампы (по 0,25 г 4 раза в день). антаци()ы постоян­но в течение дня, при резком падении артериального давления положение Тренделенбурга [Григорьев П. Я., 1986|.

В стационаре, одновременно с ургентной эндоскопией, реко мендуется ввести внутривенно 200-400 мг циметидипа. Недавно предложенные методы остановки кровотечений, такие как введе­ние соматостатина или лазерная фотокоагуляция, вероятно, пер­спективны, но пока должны рассматриваться все же как эксперимен­тальные [Фелдман М., Шиллер Л. Р., 1985J. Авторы предлагают довести дозу циметидина до 1200—1800 мг/сут в сочетании с еже­часным приемом антацидов, с целью постоянного поддержания интрагастрального рН в пределах 5,0—6,0. Такие рекомендации основаны на том, что активность пепсина, разрушающего обра­зующийся кровяной сгусток, резко уменьшается при рН выше 4.5, что способствует остановке кровотечения. Первые 2 cvr упомяну­тые дозы циметидина вводятся внутривенно по 300 мг через 4 ч. Затем переходят к назначению его внутрь в таких же дозах в те­чение недели. Эффективным кровоостанавливающим действием наделен также ранитидин, который при назначении внутрь по 150 мг 2 раза в день значительно повышал успешность лечения [Murray W. et al., 1986). С упомянутыми средствами конкурирует по противогеморрагической активности сукральфат, который в дозе 2 г вводится каждые 6 ч через назогастральный зонд, а затем и просто внутрь. Оговорим только, что пока эти рекомендации не всегда удается реализовать па практике.

Инфузионная терапия преследует цель остановить кровоте­чение, быстро восполнить объем кровопотери с сохранением коллоидно-осмотического давления и улучшить реологические свойства крови. Для реализации поставленных задач применяют полиглюкин, реополиглюкин, альбумин, взвесь донорских эритро­цитов, цельную кровь в количествах, адаптированных к объему кровопотери. В качестве критериев эффективности проводимой терапии обычно используются показатели гематокрита и гемо­глобина в динамике. При безуспешности этих воздействий при­бегают к оперативному вмешательству.

Сроки консервативного лечения ограничиваются широкими пределами — от 6 до 48 ч. По-видимому, временной фактор не может служить главным основанием для решения вопроса об операции. Абсолютными показаниями к экстренной операции при язвенном кровотечении, по мнению многих хирургов-гастроэнте-рологов, являются: геморрагический шок у больных с анамне­стическими указаниями на уже имевшие место кровотечения; не­эффективность рационального консервативного лечения: быстро наступающий рецидив кровотечения после его остановки. Рас­ширение возможностей консервативного лечения и современных эндоскопических воздействий сопровождается уменьшением чис­ла экстренных операций по поводу кровотечения из язвы. По дан­ным П. Я. Григорьева (1986), хороший эффект у части таких боль­ных достигается с помощью эндоскопической диатермокоагуля-ции. При сравнительном анализе эффективности лазертерапии и эндоскопической электрокоагуляции чаще отдается предпочте­ние последней. Многие исследователи являются сторонниками уже описанной тактики достижения длительного и стойкого по­вышения рН желудочного содержимого (циметидин, антациды) с целью остановки кровотечения. После выполнения тем или иным путем поставленной задачи и выведения больного из тяжелого состояния необходимо сразу же начать курс противоязвенной терапии.

Одной из нередко возникающих патологических ситуаций v больных пилородуоденальными язвами является развитие желу­дочного стаза. Последний может быть обусловлен рубцово-язвен-ным стенозированием выходного отдела желудка и луковицы две­надцатиперстной кишки, и тогда единственным методом лечения является своевременно проведенная операция. Назначение не­селективных холинолитиков таким больным противопоказано, так как они, подавляя моторную активность желудка, усугуб­ляют застой в нем содержимого. Совершенно иная лечебная так­тика оправдана при преимущественно воспалительно-спастиче­ском генезе пилородуоденальной обструкции. Однако прежде чем решать вопрос о назначении холинолитиков, следует хотя бы пред­положительно установить природу желудочного стаза. Воспали­тельно-спастическая пилородуоденальная обструкция чаще имеет место у более молодых больных, с относительно коротким анам­незом. Развитию стеноза обычно предшествует выраженное обо­стрение ЯБ с сильными болями. Желудочный стаз большей частью развивается внезапно и характеризуется яркой клинической кар­тиной: многократно повторяющейся рвотой кислым содержимым, изнуряющей больных и не приносящей заметного облегчения, быстро возникают признаки общей дегидратации. При рентгено­логическом исследовании иногда удается установить, что барие­вая взвесь периодически преодолевает суженный участок, и же­лудок редко бывает чрезмерно растянут. В таких случаях пока­зана энергичная спазмолитическая терапия. Ее можно проводить атропином (1 мл 0,1% раствора) в сочетании с папаверином (2— 4 мл 2% раствора) или но-шпой (4—6 мл). Однако средством выбора у подобных больных является мегацин, который вводится внутримышечно по 0,002 г несколько раз в день или внутривенно по 0,001 г несколько раз в день (до 5—8 мл 0,1% раствора в сутки). Для ликвидации эксикоза и электролитных нарушений одновременно проводится внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида - 1—3 л/сут, а также 5% раствора глюкозы. В более тяжелых случаях приходится прибегать к вве­дению полиионного раствора, реополиглюкина, альбумина, 10% раствора натрия хлорида.

Лечебный подход к больным с ЯБ и рубцово-язвенным пилородуоденальным стенозом предусматри­вает их подготовку к операции. Застой у таких больных обуслов­лен механическим препятствием к опорожнению желудка, а спа­стический компонент — мало выражен. Развитию желудочного стаза органического характера обычно предшествует длительный язвенный анамнез с указаниями на то, что в периоды обострения заболевания развивались те или иные симптомы данного ослож­нения. При рентгенологическом исследовании желудок часто ато-ничен, с вялой, лишь периодически усиливающейся перисталь­тикой. Только его регулярные промывания приносят временное облегчение («больной живет зондом»,— по образному выраже­нию А. Д. Рыбинского, 1950). Назначение холинолитиков таким больным противопоказано и может усилить проявления желудоч­ного стаза. Некоторый симптоматический эффект можно ожидать от инъекционного применения церукала. Показаны парентераль­ное питание, коррекция электролитных сдвигов и кислотно-основ­ного состояния.

Все описанные разграничительные признаки двух основных видов желудочного стаза, конечно, не имеют абсолютного значе­ния. Особенно сложно выработать правильную лечебную тактику у тех больных, у которых на умеренно выраженный комбиниро­ванный рубцово-язвенный стеноз наслаиваются воспалительно-спастические явления, обусловленные выраженным значитель­ным отеком слизистой в период обострения ЯБ. В такой ситуации крайне важно устранить или уменьшить функциональный ком­понент, усугубляющий желудочный стаз. С этой целью врач должен предпринять пробную атропинизацию или парентераль­ное введение метацина, что может быстро устранить функцио­нальные проявления и резко изменить клиническую картину, купировав болевой синдром и мучительную рвоту.

Резюмируя, отметим, что за последние 10—15 лет достигнуты впечатляющие успехи в фармакотерапии ЯБ. Они позволили су­щественно ускорить заживление язвенного дефекта, быстро устра­нить основные клинические проявления и смягчить течение заболевания. Этому способствовало появление двух категории лекар­ственных средств: 1) активно и длительно подавляющих секре­цию желудка и 2) защищающих гастродуоденальную слизистую оболочку и саму язву от воздействия агрессивных факторов. Вместе с тем пока не полностью решенной остается задача пред­отвращения рецидивов язвообразования и связанного с этим прогрессирования морфологических изменений желудка и две­надцатиперстной кишки. Хотя до сих пор не установлены четкие дифференцированные критерии выбора лекарственных средств в зависимости от морфологических и функциональных особен­ностей конкретных случаев ЯБ, некоторые тактические наметки в этом плане кажутся оправданными.

В частности, при высоком секреторном фоне, что более свой­ственно дуоденальной и препилорической локализации язвы, пред­почтение, видимо, следует отдавать средствам, мощно подавляю­щим желудочное сокоотделение. Сюда относятся блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, отчасти гастроцепин, особенно оме-празол. В то же время, при невысокой секреторной активности желудка, которая чаще ассоциируется с язвами его тела, преиму­щественно внимания заслуживают средства с протективным ме­ханизмом действия: сукральфат, коллоидный висмут и, возможно, синтетические простагландины. Оттеняя упомянутые различия фармакологической активности современных противоязвенных агентов, отметим, что тем самым теоретически аргументируется целесообразность сочетанного использования их представителей с несовпадающими, взаимодополняющими свойствами. Это, на­ряду с изысканием новых, более эффективных средств, кажется одним из главных путей к дальнейшему повышению эффектив­ности лечения ЯБ, в особенности его радикальности в смысле устранения самого язвенного диатеза, предопределяющего склон­ность к рецидивам ульцерогенеза.