Осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Одним из относительно частых и серьезных осложнений ГПОД является пептическая язва пищевода. По наиболее принятому представлению, ее происхождение связано с двумя факторами. Первым из них является рефлюкс в пищевод активного желудоч­ного сока. а вторым — местное снижение рсзчстсптпости тканей этого органа. Таким образом, налицо конфликт между агрессией и защитой, принципиально не отличающийся от лежащего в основе гастродуоденального язвообразования. Соответственно и подход к фармакотерапии пептических язв пищевода во многом совпа­дает с таковым при язвенной болезни. Есть, однако, и отличия. Они связаны с двумя обстоятельствами: зависимостью пептиче­ских язв пищевода от рефлюкса желудочного или кишечного со­держимого; большим упорством течения по сравнению с гастро-дуоденальными язвами.

Отсюда вытекают некоторые терапевтические следствия. При­меняемый при пептических язвах пищевода лекарственный набор должен включать средства, противодействующие гастроэзофа-геальному рефлюксу — обычно метоклопрамид. И другое: часто приходится прибегать к средствам местной санации язвенного дефекта.

Базисный медикаментозный комплекс при пептической язве пищевода совпадает с применяемым при РЭ: антациды, метокло­прамид, блокаторы На-гистаминовых рецепторов. Последние мо­гут быть заменены пирензепином, который, по нашим наблюде­ниям, способен обеспечивать хороший эффект. Не отличаются от применяемых при РЭ и дополнительные лекарственные воз­действия. Из их числа повышенного внимания заслуживает су-кральфат, которые особенно перспективен как средство лечения язв, обусловленных щелочным рефлюксом. При них, как упоми­налось, назначение блокаторов На-гистаминовых рецепторов лишается смысла.

Для местного лечения язвы применяется ее обкалывание сол-косерилом, новокаином и другими веществами, заклеивание, лазер­ное облучение, орошение 30 мл 0,25% и прижигание 5 мл 1—2% раствора нитрата серебра. Орошение проводится ежедневно, при­жигание — 1 раз в неделю. То и другое осуществляется с помощью тонкого зонда, вводимого в пищевод на глубину 30 см от края

зубов [Василенко В. X., Гребенев А. Л., 1978]. Достоинство мето­дики заключается в доступности, тогда как другие местные воз­действия осуществляются с помощью фиброскопа и технически значительно сложнее.

Продолжительность курса лечения пептической язвы пище­вода должна составлять не менее 6 нед, а подчас оказывается значительно большей. Как врачу, так и больному необходимо проявлять настойчивость в лечении. При замедленном заживле­нии язвы целесообразно прибегать к сочетанию антиульцероз-ных средств (например, циметидина с пирензепином). Не следует забывать, что хирургическое вмешательство по поводу язв рас­сматриваемой локализации связано с повышенным риском. По­следний особенно велик у больных старших возрастных групп, а они абсолютно преобладают.

Что касается фармакотерапии язв и эрозий грыжевой части желудка, то применяемые при них лекарственные средства не отличаются от используемых при язвенной болезни и эрозивном гастрите. Относящиеся сюда сведения приводятся в следующей главе.

Анемия — нередкое осложнение ГПОД. Следует поддержать мнение Д. И. Тамулевичюте, А. М. Витенас (1986) о том, что среди ряда причин этого осложнения доминируют повторяющиеся скры­тые кровотечения диапедезного характера, а также из трещин, эрозий и изъязвлений, возникающих как следствие РЭ и грыже­вого гастрита. Отсюда понятно ключевое значение уже рассмат­ривавшихся медикаментозных*воздействий на эти изменения пище­вода и желудка. Помимо того, целесообразными бывают и неко­торые дополнительные лекарственные назначения.

Так, для уменьшения сосудистой проницаемости применяют аскорбиновую кислоту, рутин, инъекции адроксона (1—3 мл 0,025% раствора внутримышечно) и дицинона (по 2 мл 12,5% раствора). Следует согласиться с В. X. Василенко, А. Л. Гребе-невым (1978), что к назначению препаратов железа надо при­бегать лишь при выраженной и, добавим, медленно редуцирую­щейся анемии. При этом, во избежание дополнительного раздра­жения слизистых оболочек желудка и пищевода, от назначения препаратов железа внутрь следует воздерживаться и отдавать предпочтение их парентеральному введению. Наиболее часто при­меняется с такой целью феррум лек в ампулах по 2 мл для внутри­мышечного и 5 мл— для внутривенного введения.

В заключение отметим, что курс лечения больных ГПОД в большинстве случаев бывает успешным. Отличные и хорошие его результаты достигаются приблизительно у 80% пациентов. Из на­блюдавшихся нами в 1984—1987 гг. более 200 лиц с ГПОД ни одно не было передано хирургам. Тем самым лишний раз подтвержда­ется, что лечение ГПОД — терапевтическая, а не хирургическая прерогатива.

Патогенетическое и клиническое своеобразие, тесная связь с ГПОД аргументировали рассмотрение фармакотерапии РЭ в предыдущем разделе. В настоящем же изложение будем касаться эзофагитов иного происхождения. Они делятся на острые и хро­нические. При обеих формах фармакотерапия преследует одно­родные цели:

— устранение или смягчение воспалительных проявлении болезни;

— противодействие пищеводной дис- и гиперкинезии;

— снижение чувствительности воспаленной слизистой обо­лочки пищевода.

Острые эзофагиты имеют весьма различную этиологию. Они могут вызываться термическими, химическими и механическими вредностями и наряду с этим тяжелыми вирусными и бактериаль­ными инфекциями. В последнем случае к эзофагиту могут при­вести как возбудитель указанных инфекций, так и активизировав­шаяся в результате падения резистентности организма местная флора [Василенко В. X. и др., 1971 ]. Очевидно, что при таком разнообразии причинных факторов трудно говорить о едино­образии каузальной терапии острых эзофагитов.

Если они развиваются на почве общей инфекции, то выбор препаратов определяется ее характером. При зависимости же эзофагита от активизации местной флоры (что, впрочем, легче декларировать, чем установить) прибегают к антибиотикам. Из них мы предпочитаем ампициллин по 0,5—1 r 4 раза в день внутри­мышечно.

Больным назначают механически, химически и термически щадящую диету, а в более тяжелых случаях — воздержание от питья и пищи на 2—3 сут с парентеральным питанием. Наряду с этим целесообразен прием вяжущих и обволакивающих средств. Из них назовем растворы нитрата серебра (0,06%), колларгола (2%) по 1 столовой ложке 3 раза в день за 10—15 мин до еды. Субнитрат висмута (1 г), белую глину (15—30 г) принимают несколько раз в день в виде болтушки в /4 — /2 стакана воды.

При сильных болях прибегают к приему анестезина (0,3 г), 0,5—1% раствора новокаина по 15—20 мл незадолго до приема пищи. Задаче обезболивания отвечает также назначение холино-литиков и миотропных спазмолитиков как в отдельности, так и в сочетании. Дозировки^данных средств уже приводились. Отме­тим только, что при резко болезненном глотании их следует вво­дить подкожно или внутримышечно.

С целью прямого воздействия на воспаленную слизистую обо­лочку пищевода используются оливковое, облепиховое, шипов-никовое масла. Их принимают по 1 чайной ложке перед самой едой.

Продолжительность курса лечения определяется характером эзофагита и динамикой его течения. При катаральной и эрозив­ной форме она равняется приблизительно 2 нед. Значительно больших сроков требует вызванный повреждением кислотами и щелочами эксфолиативный эзофагит.

Хронический эзофагит — полиэтиологическое заболевание. Хотя сведения о его частоте неоднородны, повседневный опыт свидетельствует, что если исключить РЭ, то оно встречается не­часто. Список вызывающих хронический эзофагит факторов мож­но открыть алиментарными вредностями, злоупотреблением алко­голем и курением, а завершить дефицитом железа и ряда вита­минов [Василенко В. X. и др., 1971]. Кроме того, хронический эзофагит может выступать как частое проявление некоторых системных заболеваний соединительной ткани и как следствие портальной гипертензии, хронической недостаточности кровообращения.

Совершенно очевидно, что в перечисленных патологических ситуациях центральной целью является лечение основного забо­левания. Что касается фармакотерапии собственно хронического эзофагита, то она осуществляется с помощью тех же средств, что и острой формы. Различия касаются лишь длительности лече­ния, которое при хронической форме должно быть продолжитель­ным и настойчивым.