Средства для лечения кишечных заболеваний

В центре клинической картины основных заболеваний кишеч­ника находятся нарушения стула. Хотя определяющая их на­правленность — диарея, с одной стороны, и запор — с другой. является диаметрально противоположной, они не столь уж редко сочетаются, сменяя друг друга. Это наблюдается, например, при наиболее распространенном кишечном страдании — синдроме раздраженной кишки, а также колонкарциноме.

Хотя как диарея, так и запор служат лишь симптомом функ­циональных или структурных изменений кишечника, часто именно устранение этих болезненных расстройств приобретает домини­рующее значение. Выполнению такой задачи отвечает примене­ние антидиарейных и слабительных средств. Те и другие пред­ставляют до известной степени обособленную группу лекарственных веществ, в соответствии с чем заслуживают отдельного рас­смотрения. Однако как при поносах, так и запорах, помимо средств, относящихся к упомянутым группам, применяются и другие ле­карственные агенты. Из них назовем спазмолитические и иные, воздействующие на кишечную моторику средства (например, опиаты), а также ферментативные препараты. Говоря о послед­них, отметим, что они представлены не кишечными, а панкреати­ческими и желудочными энзимами. Отсюда при патологических процессах, в клинике которых принимает участие ферментатив

ной мере отвечают цели ее восполнения, что не всегда учитыва­ется на практике. Поэтому они лишь условно могут быть причис­лены к собственно антидиарейным средствам. Сказанное отно­сится также к применению в качестве последних антагонистов кальция, поскольку главной сферой приложения их активности служат сердечнососудистые заболевания.

Антидиарейные средства

Сюда относятся агенты, влияющие на кишечную моторику, химизм и микробный состав кишечного содержимого. Часть из них оказывает противопоносное действие прямым влиянием на основные механизмы диареи, другие — косвенным. Последнее касается, например, антимикробных средств.

Для воздействия на кишечную моторику, наряду с уже упо­минавшимися в предыдущем разделе холинолитиками, миотропными, со смешанным действием средствами, применяются лекар­ства, относящиеся к другим фармакологическим группам. Из представителей этих групп назовем такие тормозящие опорож­нение кишечника, как кодеин, дифенилоксилат (ломатил), имодиум (лоперамид). При этом наибольшее значение приобрел в последние годы лоперамид, который наделен прямым антидиа­рейным действием. Он представляет собой 4рхлорфенил4гидрокси1^,Мдиметилдифенил1пиперидинобутирамидгидрохлорид. По способности тормозить моторику и опорожнение кишеч­ника лоперамид превосходит дифеноксилат и опиаты [Niemegeers С., 1986]. Есть данные, что он блокирует кальциевые ка­налы. Это имеет значение в реализации его антидиарейного эф­фекта [Reinolds L. et al., 1984] .Определенное значение придается его антисекреторному, независимому от простагландинов, дей­ствию, показанному на тощей кишке человека. Антидиарейное действие лоперамида наглядно выступает при его клиническом использовании. Выпускается он под названием имодиум в кап­сулах по 2 мг. Дозировка при хронической диарее составляет от 1 капсулы 2 раза в день до 2 капсул 3 раза в день. При острой же назначают по 1 капсуле после каждого стула.

В последнее время появились сообщения о новом классе ан­тидиарейных средств — антагонистах каадренорецепторов. К ним относятся небезызвестный клоппдпп (клофслнн) и недавно полу­ченный лидамидин (1/2,6диметилфенил3 метиламидиномочевины гидрохлорид). Последнему отдается предпочтение, так как в отличие от клонидина он не проникает в ЦНС и не вызывает побочных э41фектов. В механизме действия лидамидина большое значение ирид^еюя сто спосоГлюстп стимулировать кишечную адсорбцию электролитов и воды [Fiiedman G., 1985]. Некоторые авторы полагают, что этот препарат может стать альтернативой опиатов, на которые не все больные реагируют адекватно, и круг их клинического использования ограничен. Адренорецепторы, повидимому, являются не единственной мишенью лидамидина. Существует предположение, что лидамидин обладает стимулирую­щим влиянием на опиатные рецепторы, что укладывается в ра­нее выдвигавшуюся гипотезу о транссинаптическом взаимодей­ствии между опиатной и катехоламиновой системами. Остается не ясным, какое значение в антидиарейной активности лидами­дина имеет его тормозящее влияние на секреторные эффекты субстанций Р, опосредованное участием холинергических меха­низмов. Что касается влияния адреномиметиков на синтез простагландинов, Na""", К^—АТФазу и аденилатциклазу, то такая возможность отрицается.

В качестве антидиарейного средства испытывался 2(кгидротетрафторэтил) — бензимидазол (ингибитор микросомальных ферментов). В опытах на мышах препарат подавлял действие холерного токсина, уменьшал выход воды иэлектролитов в про­свет кишечника. Кроме того, было установлено снижение под влиянием препарата активности аденилатциклазы, что не укла­дывается в вышеописанные механизмы антидиарейного действия. Если учесть, что в регуляции кишечной моторики, кроме медиато­ров и упомянутых физиологически активных веществ, участвуют гистамин, серотонин, АТФ, ангиотензин и многие кишечные гор­моны, станет ясно, что возможности фармакологической коррек­ции нарушений энтеральной функции остаются далеко не исчер­панными, и можно ожидать появления новых подходов в фармакотерапии диарейных расстройств.

Иным, но достаточно выраженным противопоносным дей­ствием наделен кальция карбонат. Его эффект основывается прежде всего на адсорбции раздражающих кишечную слизистую субстанций и отчасти на способности химически связывать орга­нические кислоты и вызывать загущение стула. Иначе говоря, кальция карбонат вызывает положительные сдвиги в химизме внутрикишечной среды. Большим его достоинством являются без­вредность и доступность, что делает его средством выбора при хронической диарее на почве бродильной диспепсии.. Для проявления антидиарейных свойств требуется достаточная дозировка кальция карбоната: от 1,5 до 2,5 г на прием и от 3 до 10 г в сутки в зависимости от интенсивности по­носа. Во многом сходным по механизму с кальция карбонатом эффектом наделены белая глина и холестирамин. Первая при­меняется в дозе 50100 г в сутки в виде болтушки с водой. Доза второго составляет 12—16 г/сут, разделенная на 3 приема.

Умеренной противолиарейной активностью обладают пре­параты висмута: субнитрат и особенно субгаллат [всрматол) в дозе 0,5—1 г 3—4 раза в день. Их противопоносный эффект обусловлен не только способностью образовывать защитную белкововисмутовую пленку на поверхности слизистой оболочки ки­шечника, но и свойством соединяться с сероводородом, являю­щимся стимулятором кишечной моторики. Дерматол, кроме того, наделен «подсушивающим» действием, что способствует загушению стула.

Опосредованное противопоносное действие оказывают различ­ные антимикробные препараты: от трихопола до антибиотиков с широким спектром активности. Общим их свойством служит способность подавлять как патогенную, так и сапрофитную, но избыточно представленную, кишечную флору. Тем самым снима­ется болезнетворное воздействие как ее самой, так и связанных с ее жизнедеятельностью патологических продуктов на кишечную слизистую оболочку. В результате устраняется источник приво­дящих к диарее секреторных и моторных кишечных расстройств.

В качестве антидиарейных средств широко применяются так­же различные ферментные препараты (фестал, дигестал, панзинорм форте, мезим форте, панкурмен и др.). Однако выраженного их эффекта можно ожидать лишь при диарее, вызванной дефи­цитом панкреатических энзимов, а отчасти — поступлением в ки­шечник желчи (фестал). При поносах же, обусловленных дру­гими причинами, ферментные средства, как правило, оказываются малополезными. И в этом нет ничего неожиданного. Действи­тельно, при отсутствии недостаточной экзокринной панкреати­ческой секреции дополнительное введение представляющих ее энзимов лишено особого клинического смысла. Поджелудочная железа, как уже упоминалось, наделена впечатляющим функ­циональным резервом, который при ее интактности может быть мобилизован организмом. В условиях же избыточного введения ее экзокринных энзимов извне совсем не исключается вступление в силу механизма обратной связи с закономерным подавлением естественной продукции панкреатических ферментов, что является нежелательным.