Схемы ваарт первого ряда.

Для схем ВААРТ первого ряда рекомендуется:

1. 2 НИОТ + ИП.

Преимущества:

- много данных: изучены клинические исходы, применение при тяжелом иммунодефиците;

- изучены отдаленные последствия;

- высокий генетический барьер для лекарственной устойчивости (необходимо несколько мутаций).

Недостатки:

- большое число таблеток (при использовании некоторых старых ИП), иногда жесткий режим;

- частые лекарственные взаимодействия;

- при развитии перекрестной устойчивости к некоторым ИП выбор препаратов сужается;

- большинство ИП вызывают отдаленные неблагоприятные последствия, липодистрофию, дислипопротеидемию.

Два НИОТ + лопинавир/ритонавир

Это одна из наиболее распространенных на сегодня схем. Многие рекомендации указывают ее в числе предпочтительных. Она обладает хорошей долгосрочной эффективностью. Устойчивости к ней до сих пор не описано. Чаще всего с лопинавиром/ритонавиром используют базовую комбинацию ставудин + ламивудин. Хорошие результаты дает также сочетание с базовой комбинацией тенофовир + эмтрицитабин.

Два НИОТ + саквинавир/ритонавир

Схема зидовудин + зальцитабин + саквинавир-ТЖК стала первой комбинацией двух НИОТ с ИП, положительное влияние на выживаемость которой было доказано рандомизированным исследованием.

В настоящее время, саквинавир обычно применяют с усиленным ритонавиром и в сочетании с ругими базовыми комбинациями НИОТ. Если саквинавир не усилен ритонавиром, больным приходится принимать слишком много таблеток и биодоступность препарата слишком мала. Переносится саквинавир/ритонавир лучше, чем индинавир/ритонавир, который более не рекомендуется включать в первые схемы ВААРТ. Одобрена к применению комбинация саквинавира (1000 мг) с ритонавиром (100 мг), принимаемая 2 раза в сутки. В настоящее время саквинавир выпускается также в таблетках по 500 мг.

Абакавир + ламивудин+ фосампренавир

Новый комбинированный препарат абакавира с ламивудином Кивекса позволяет принимать эти средства 1 раз в сутки. С базовой комбинацией абакавир + ламивудин лучше всего использовать именно фосампренавир. Хорошо проявил себя в сочетании с комбинацией абакавир + ламивудин также эфавиренз. Однако не следует включать в схемы ВААРТ первого ряда абакавир + ламивудин в сочетании с ННИОТ, поскольку в случае аллергической реакции ее причину установить будет крайне трудно (причиной может являться как абакавир, так и ННИОТ) и, следовательно, выбор средств для дальнейшего лечения сократится.

Два НИОТ + нелфинавир

Схемы с нелфинавиром долгое время входили в число наиболее часто назначаемых. В лицензионных клинических испытаниях нелфинавир в основном использовали с базовой комбинацией зидовудин + ламивудин. Нелфинавир не уступает в эффективности ритонавиру и к тому же значительно лучше переносится .В то же время, при непосредственном сравнении с другими ИП, в частности, с фосампренавиром (с усилением и без) и лопинавиром/ритонавиром, эффективность нелфинавира оказалась не так высока. Схемы, включающие нелфинавир, отличаются большим числом таблеток и провоцируют диарею, использовать их больше не рекомендуется.

Два НИОТ + ННИОТ

Преимущества:

-по сравнению с комбинацией с ИП: в той же или большей степени снижает вирусную нагрузку;

-число таблеток небольшое, возможен прием 1 раз в сутки;

-в резерве остаются ИП.

Недостатки:

- клинический эффект не доказан(определен лишь по косвенным показателям);

-не изучена эффективность при тяжелом иммунодефиците;

-ВИЧ быстро приобретает полную перекрестную лекарственную устойчивость;

-в начале требуется строгое наблюдение (особенно если используется невирапин), часто возникают аллергические реакции.

Зидовудин + ламивудин в сочетании с невирапином или эфавирензом

В последние годы эти схемы стали одними из наиболее популярных схем ВААРТ. При их назначении больных необходимо предупреждать о побочных эффектах, которые могут возникнуть в первые недели. Поначалу больных часто беспокоит тошнота, не редкость и аллергические реакции на ННИОТ. Важно помнить, что, поскольку невирапин индуцирует собственный метаболизм, через две недели лечения его дозу необходимо повысить. При назначении эфавиренза требуется следить за проявлениями его побочного действия на ЦНС. Если первые несколько недель лечения прошли благополучно, ВААРТ по схеме зидовудин + ламивудин + невирапин или зидовудин + ламивудин +эфавиренз нередко удается продолжать годами без особых трудностей. Диданозин вместо ламивудина применять не следует, поскольку диданозин требуется принимать натощак, а зидовудин переносится лучше при приеме во время еды. Было показано, что при тяжелом поражении иммунной системы эта схема лучше двухкомпонентной терапии влияет на выживаемость и лучше, хотя и не значительно, препятствует прогрессированию ВИЧ-инфекции.

Тенофовир + ламивудин (или эмтрицитабин) в сочетании с эфавирензом или невирапином

Это хорошая схема, она обладает такой же вирусологической эффективностью, что и схема ставудин + ламивудин + эфавиренз, а переносится значительно лучше. У больных, получавших тенофовир вместо ставудина, реже возникали побочные эффекты, полинейропатия, липодистрофия и даже изменения липидного профиля.

Показано, что через 24 недели лечения эффект комбинации тенофовир + эмтрицитабин лучше, чем комбинации зидовудин + ламивудин (обе применялись в сочетании с эфавирензом) в силу лучшей переносимости.

Ставудин + ламивудин в сочетании с эфавирензом или невирапином

Комбинация ставудин + ламивудин хорошо подходит для больных с нарушениями кроветворения (анемией или тромбоцитопенией). Это относится к больным, которые получают химиотерапию, ганцикловир или рибавирин.

Три НИОТ

Преимущества:

-очень малое число таблеток, легкий режим приема;

-в резерве богатый выбор препаратов;

-редкие лекарственные взаимодействия.

Недостатки:

-вероятна недостаточная активность, особенно при высокой вирусной нагрузке; при использовании тенофовира — плохие отзывы;

-нет данных о клинических исходах и отдаленных последствиях.

Зидовудин + ламивудин + абакавир.

Данная схема, благодаря наличию комбинированного препарата (Тризивир), является классической схемой из трех НИОТ и одной из самых простых в отношении числа принимаемых таблеток схем ВААРТ. Прием всего двух таблеток в сутки обеспечивает больного лечением тремя антиретровирусными средствами. Схема из трех НИОТ показана не только недисциплинированным больным, но и тем, кто принимает другие лекарственные средства, которые часто вступают в лекарственные взаимодействия. Обычно комбинация трех НИОТ переносится хорошо, однако больному важно подробно рассказать о проявлениях аллергической реакции на абакавир.