РЕФЕРАТ Ботулизм

Ботулизм – острое инфекционное заболевание, обусловленное специфическим действием нейротоксина Clostridium botulinum и характеризующееся развитием прогрессирующих вялых параличей и гастроинтестинального синдрома.

Краткие исторические сведения. Заболевание известно с древних времен (VIII—IX ст. н.э.). Наибольшее внимание медиков привлекла вспышка «пищевых отравлений» в 1793 г. в Вюртемберге (Германия). Заболели 13 человек, употреблявших в пищу кровяную колбасу, б из них умерли. Отсюда название заболевания — «ботулизм» (botulus — колбаса). Первое детальное клинико-эпидемиологическое описание этого заболевания в России сделал Зенгбуш в 1818 г. Его эксперимен­тальными исследованиями и клиническими наблюдениями была дока­зана причинно-следственная связь между употреблением в пищу соле­ной и копченой красной рыбы и развивавшимся вслед за этим заболе­ванием с характерной клинической картиной. Заболевание в России получило название «ихтиизм» (от греч. ichthys — рыба).

В 1894 г. в Эллецельсе возникла групповая вспышка ботулизма: за­болели 30 человек, употребивших ветчину, трое из них умерли. Из ос­татков ветчины, а также из селезенки и толстой кишки одного из умер­ших van Ermengem впервые выделил возбудителя — спорообразующую анаэробную палочку — Clostridium botulinum. Он также доказал, что токсические свойства ветчины, вызвавшей отравление, обусловле­ны ядом, который продуцировал открытый им микроорганизм.

Работы van Ermengem в 1904 г. были подтверждены русским иссле­дователем С.В.Констансовым, выделившим возбудителя из рыбы и на­звавшим его Bacillus ichthiismi. Дальнейшие исследования позволили установить этиологические различия выделенных возбудителей, суще­ствование нескольких типов их. Так, в 1910—1919 гг. были установле­ны типы А, В (J.Lenshs, G.Burke), в 1927—1929 гг. — С и D (I.Bengston и H.Seddon, A.Theiler, E.Robinson), в 1935—1937 гг. — Е (J.Gunnison, С.Д.Кушнир), в I960 г. — F (V.Moller и J.Scheibel), в 1969 г. — G (D.Gi-mener и A.Cicearelli).

В настоящее время известно 8 серологических типов возбудителя: А, В, С₁₍ С₂, D, Е, F, G.

Актуальность. Несмотря на то что ботулизм регистрируется гораздо реже, чем многие другие кишечные инфекции, он постоянно привле­кает к себе внимание исследователей и клиницистов. Это связано с тя­желым течением заболевания, недостаточным знанием многих сторон его патогенеза, высокой летальностью.

В нашей стране, где традиционно широко пользуются консервиро­ванными продуктами домашнего приготовления (в том числе мясны­ми), без соблюдения соответствующей технологии изготавливают соле­ную рыбу, в том числе таранку, ботулизм приобретает особое значе­ние. В последние годы появляются сообщения о вспышках заболева­ний, возникающих в результате употребления в пищу соленой и копче­ной рыбы фабричного приготовления.

Этиология. Возбудители ботулизма относятся к семейству Васilaсеае, роду Clostridium. Свое название — Clostridium botulinum — они получили от слов «botulus» (колбаса) и «closter» (веретено). Это палоч­ки с закругленными концами, строгие анаэробы. В молодых культурах возбудитель грамположителен, в старых — может быть грамотрицательным. Палочки подвижны, имеют жгутики, расположенные по всей поверхности тела (число их от 4 до 35). Культивирование микроорга­низма осуществляют на твердых и жидких питательных средах в анаэ­робных условиях (кровяной агар, печеночный агар, желатина с глюко­зой, мясопептонный бульон с кусочками печени или мясного фарша на дне и т.д.). Оптимум роста — температура +30 °С, рН 7,3—7,6, но некоторые возбудители (тип Е) могут размножаться и при температуре холодильника ( + 3 °С). Палочки (вегетативные формы) термолабильны, они погибают при кипячении через 10—15 мин. Концентрация соли более 15 % и сахара более 50 % тормозит

размножение их, они чувстви­тельны к некоторым антибиотикам (пенициллин, препараты тетрациклинового ряда, левомицетин).

При попадании в неблагоприятные условия вегетативные формы об­разуют споры, напоминающие теннисные ракетки (имеют утолщение на одном конце). Споры исключительно устойчивы к воздействию фи­зических и химических факторов. В высушенном состоянии они со­храняются десятилетиями, хорошо переносят низкие температуры, за­мораживание и даже не погибают при температуре —190 °С. Кипяче­ние уничтожает споры лишь через несколько часов, а автоклавирование при температуре + 120 °С — через 30 мин. Устойчивы споры к дей­ствию дезинфицирующих растворов, кислот и щелочей.

Основным фактором патогенности Cl.botulinum является токсин, вырабатываемый вегетативными формами. Это самый сильный из из­вестных токсинов: он значительно сильнее цианистого калия, более чем в 300 000 раз активнее нейротоксина гремучей змеи. Ботулотоксин — полипептид с молекулярной массой около 150 000 Д. Антиген­ные свойства токсина лежат в основе деления Cl.botulinum на 8 типов (А, В, C_v С₂, D, Е, F, G). Эта антигенная специфичность очень высока, поэтому моноспецифические противоботулинические сыворотки не дают перекрестных реакций. В микробной клетке токсин синтезирует­ся как термолабильный белок-предшественник, в котором токсический компонент экранирован дополнительной полипептидной цепочкой, удаление ее происходит при участии протеолитических ферментов. Все типы Cl.botulinum, кроме типа Е, обладают для этого автономным набором протеолитических ферментов. Тип Е и некоторые штаммы ти­пов А и В собственных протеаз не имеют, поэтому активация протоксина происходит под действием экзогенных протеаз (пищеваритель­ных ферментов в тонкой кишке человека). Предполагают, что способ­ность к токсинообразованию индуцируется специфическим бактерио­фагом. Основная точка приложения действия токсина — мотонейроны спинного мозга, нервно-мышечные синапсы.

Токсин устойчив к действию низких температур, хорошо сохраняет­ся и даже накапливается в замороженном продукте. В водных раство­рах с рН ниже 7,0 он сохраняет свою активность в течение многих су­ток, устойчив при рН 3,5—6,5, но быстро разрушается под действием 2—3 % щелочных растворов и при кипячении (полная инактивация происходит через 20 мин).

Экзотоксин — главная токсическая субстанция, образуемая Cl.botulinum. Однако было замечено, что при лизисе микробов резко увеличивается концентрация токсина, то есть появляются эндотоксические субстанции, особенности и свойства которых изучены еще не­достаточно. Поэтому сейчас чаще, чем термин «экзотоксин», употреб­ляют термин «нейротоксический комплекс», характеризуя токсич­ность Cl.botulinum.

Кроме нейротоксической, различные штаммы Cl.botulinum облада­ют лейкотоксической (подавляют фагоцитоз без разрушения лейкоци­тов), а также гемолитической и лецитиназной активностью.

Эпидемиология. Возбудители ботулизма повсеместно распростране­ны в природе. Споры Cl.botulinum типов А, В, G, реже — Е выделяют из почвы, Е — из прибрежного ила, берегового песка (вот почему рыба чаще оказывается инфицированной возбудителями типа Е). В окружа­ющей среде споры долго (десятилетиями) сохраняются, а при опреде­ленных условиях могут превращаться в вегетативные формы и даже накапливаться в почве и особенно — в трупах животных. А.А.Сохин (1979) даже считает, что биологический смысл токсинообразования — смерть хозяина и превращение его в среду для интенсивного размно­жения патогенных микробов.

Споры и вегетативные формы с пищей и водой попадают в кишеч­ник человека, теплокровных животных, птиц, рыб. В некоторых регио­нах, особенно с низким уровнем санитарной культуры, инфицированность животных и птиц достигает 15—40%. Размножение Cl.botulinum в кишечнике человека, теплокровных животных и птиц не сопровож­дается в большинстве случаев токсинообразованием, хотя такое возмо­жно у маленьких детей и очень редко бывает у взрослых. Тем не менее человек, птицы, животные, выделяющие возбудителей, не являются ис­точником инфекции, так как для развития заболевания необходимо, чтобы в организм попал токсин. Это происходит обычно тогда, когда человек употребляет в пищу продукты, в которых произошло размно­жение возбудителя и токсинообразование. Наиболее часто это колба­сы, буженина, консервы мясные и овощные, консервированные гри­бы. Если мясо животных было инфицировано после забоя, то непра­вильное хранение туш, разделка без соблюдения санитарных правил, недостаточная термическая обработка полуфабрикатов могут привести к накоплению токсина. При приготовлении колбас следует особенно тщательно обрабатывать кишки, где при жизни животного могли нахо­диться возбудители. При приготовлении консервов из овощей и грибов следует особенно тщательно промывать их, так как остатки почвы мо­гут содержать ботулинические палочки.

В некоторых странах (Канада, Япония, США) рыбные продукты слу­жат более частой причиной заболевания, чем овощные. Инфицирова­ние рыбы может происходить эндогенным и экзогенным путями. Ре­шающее значение приобретают условия транспортировки, обработки и хранения рыбы. Так, рыба, хранившаяся и транспортированная нава­лом, без тары, оказалась в 7 раз чаще инфицированной, содержащей в мякоти токсин. Если из такой рыбы сварить уху или ее поджарить, ток­син инактивируется и заболевание не возникнет. Но ее нельзя исполь­зовать для приготовления таранки, так как высокая концентрация соли токсин не разрушит, а только нарушает вегетацию возбудителя. При засолке рыбы следует помнить, что продукция токсина в ней может происходить до засола и в первые дни после засола, пока концентра­ция соли в продукте еще недостаточна для задержки токсинообразования. Накопление токсина в пищевом продукте обычно не изменяет его органолептических свойств. Но некоторые штаммы клостридий типов А и В, образующие протеолитические ферменты, могут изменять вку­совые качества продукта. Человек, попробовав такую пищу, от нее от­казывается, но иногда для возникновения заболевания достаточно бы­вает даже того ничтожного количества, которое он взял в рот, пробуя еду.

Опасно употребление в пищу консервов из бомбажных банок, даже если вкусовые и другие качества продукта не изменены. Сам CI.botulinum бомбаж не вызывает, наличие его часто может быть обу­словлено присутствием также и других газообразующих возбудителей.

Кроме заражения при употреблении в пищу инфицированных про­дуктов, возможен еще один путь — раневой. При этом почва, содержа­щая споры и (или) вегетативные формы, попадает в глубокие раны, где имеются анаэробные условия.

Восприимчивость к ботулизму всеобщая, но чувствительность к ток­сину человека и различных животных неодинакова. Так, токсин типов А, В, Е вызывает заболевание преимущественно у человека, С, D — у животных (особенно у крупного рогатого скота, лошадей), а также у птиц.

Заболеть ботулизмом можно в любом возрасте, но если у взрослых заболевание возникает преимущественно в результате поступления эк­зогенного токсина, то у маленьких детей при заражении спорами или вегетативными формами токсинообразование может наступить в ки­шечнике. Причина этого феномена еще недостаточно изучена, ее пока пытаются объяснить составом микрофлоры у детей младшего возраста. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, в большей сте­пени предрасположены к развитию заболевания. Есть сведения о том, что фактором передачи инфекции может быть и мед, в котором хоро­шо сохраняются споры. Если ребенку в возрасте до 1 года дадут такой мед, споры прорастают, вегетативные формы начинают продуцировать токсин и развивается заболевание.

Ботулизм регистрируется в виде вспышек и спорадических случаев, причем при вспышках заболевают иногда не все, употреблявшие ин­фицированный продукт, что связано с неравномерностью, «гнездностью» распределения в нем токсина. Отмечено также, что при группо­вых вспышках чаще и тяжелее болеют женщины. Одним из объясне­ний этого феномена является то, что женщины обычно в меньшей дозе и реже употребляют алкогольные напитки, которые оказывают инактивирующее действие на токсин. Однако прием алкоголя уже на фоне начавшегося заболевания не оказывает никакого благоприятного влия­ния на течение патологического процесса.

Заболевания регистрируют во все времена года, но наиболее высок уровень — в осеннее и зимнее время (период забоя скота, использова­ния консервов).

Классификация.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ выделяют 4 категории ботулизма:

• пищевой ботулизм (заболевание возникает после употребления в пищу продуктов, содержащих накопившийся ботулинический токсин);

• раневой ботулизм (развивается при загрязнении почвой раны, в которой создаются условия, необходимые для прорастания попавших из почвы Cl.botulinum и последующего токсинообразования). Такие случаи чрезвычайно редки;

• ботулизм раннего детского возраста (возникает у некоторых де­тей, преимущественно в возрасте до 6 мес, при инфицировании их спорами Cl.botulinum, которые, попадая в кишечник, прорастают, за­тем вегетативные формы начинают продуцировать токсин);

• ботулизм неуточненной природы (при этом установить какую-ли­бо связь возникшего заболевания с пищевым продуктом не удается). Термин «неуточненной природы» не совсем удачен, по­скольку речь идет не об уточнении этиологии (природы) болезни (CI.botulinum), а о неуточненном факторе передачи.

По тяжести выделяют ботулизм с легким, среднетяжелым и тяже­лым течением.

Примерная формулировка диагноза. Поскольку более 95 % случаев ботулизма протекает как пищевой ботулизм, обычно термин «пище­вой» при оформлении диагноза опускают.

Например. Ботулизм, тяже­лое течение.

Патогенез. Патогенез ботулизма изучен еще недостаточно, сущест­вует много споров в отношении характера его действия на ЦНС, веге­тативную нервную систему и другие структуры. Основой развития за­болевания является нарушение передачи нервных импульсов на мыше­чные волокна, что приводит к развитию вялых параличей.

Проникает в организм ботулотоксин главным образом с пищей. При этом он начинает всасываться уже в полости рта. В желудке под дейст­вием соляной кислоты токсин не разрушается, он может даже частич­но здесь всасываться. Но основная масса его всасывается, не повреж­дая слизистой оболочки, в тонкой кишке. Пищеварительные ферменты не только не разрушают ботулотоксин, но и принимают участие в ак­тивации протоксина (Е, некоторые штаммы В), при этом активность то­ксина увеличивается в десятки и даже сотни раз. В толстой кишке вса­сывание токсина практически не происходит. Даже если в кишечнике прорастают попавшие туда споры, токсинообразование у взрослых обычно не происходит, хотя исследования последних лет полностью возможность такого явления исключить не могут. Попавший из кишеч­ника в кровь и лимфу токсин может циркулировать там до 2—3 нед, постепенно накапливаясь. Во время циркуляции часть его может свя­зываться с белками, а часть фиксируется в нервной ткани.

Доза поступившего в организм токсина определяет длительность ин­кубационного периода. При значительной дозе инкубационный период короткий (до нескольких часов), симптомы нарастают быстро, иногда стремительно. Если количество попавшего с пищей токсина невелико, если он всасывается постепенно, если идет постепенный процесс акти­вации токсина в тонкой кишке, инкубационный период будет растяги­ваться во времени, а симптомы нарастают постепенно.

Характер взаимодействия ботулотоксина с нервной системой еще недостаточно изучен, существует две основные теории, касающиеся этой проблемы, — теория центрального и теория периферического действия ботулотоксина. Согласно первой теории, токсин избиратель­но поражает большие мотонейроны передних рогов спинного мозга, подавляя их функциональную активность, что проявляется замедлени­ем транспортировки аксоплазмы. Однако в последние годы больше сторонников приобрела теория периферического действия ботулоток­сина, согласно которой основным местом приложения действия токси­на являются нервно-мышечные синапсы.

В норме возникновение нервных импульсов (потенциалов действия) обусловлено движением через мембрану клетки внутрь и наружу элек­тролитов К⁺ и Na⁺. В норме импульс, поступивший в мотонейроны пе­редних рогов спинного мозга, по аксонам передается к эффекторным органам (мышцам) через сипапсы. Синапс (греч. synapsis — соприкос­новение, соединение) — структура, обеспечивающая эту передачу. Его образуют пресинаптическая мембрана (поверхность нервного оконча­ния), синаптическая щель, заполненная межклеточной жидкостью, и постсинаптическая мембрана (поверхность мышечного волокна). В со­ме мотонейрона образуется фермент холинацетилтрансфераза, кото­рый транспортируется в нервное окончание, где катализирует синтез ацетилхолина, накапливающегося в особых пузырьках. Эти пузырьки с ацетилхолином после их заполнения «подходят» к пресинаптической мембране и «выливают» свое содержимое (то есть медиатор ацетилхолин) в синаптическую щель. Ацетилхолин действует на постсинаптическую мембрану, передавая таким образом импульс мышечным волок­нам. Скорость выделения ацетилхолина в значительной мере зависит от концентрации Са²⁺ в межклеточной среде, так как Са²⁺ индуциру­ет слияние синаптических пузырьков с пресинаптической мембраной.

Ботулотоксин необратимо блокирует выделение ацетилхолина из нервно-мышечных соединений. При этом он сначала связывается сам с наружной поверхностью пресинаптической мембраны, затем быстро (уже через 20 мин) проникает внутрь нервного окончания, не повреж­дая мембрану (посредством пиноцитоза). А затем постепенно блокиру­ет выделение медиатора (ацетилхолина). Более того, ботулотоксин об­ладает способностью связывать ацетилхолин, проникший все же в си­наптическую щель. Десять молекул ботулотоксина при этом способны заблокировать 1 синапс. Таким образом, нарушается передача импуль­са с нервного волокна на мышечное, что приводит к прогрессирующим нисходящим парезам и параличам. При этом ботулотоксин не наруша­ет проведение импульса по аксонам до синаптической щели, не влияет на выработку и активность холинацетилтрансферазы и ацетилхолина, не уменьшает чувствительность постсинаптических мембран к ацетилхолину. Но помимо блока выделения медиатора, ботулотоксин снижает чувствительность активных зон к Са^{2 +} , что также сказывается на пе­редаче нервных импульсов.

Как полагают, избирательное действие токсина проявляется и в больших мотонейронах спинного мозга, ядрах черепных нервов, веге­тативных нервных ганглиях (здесь происходит угнетение функции па­расимпатической части вегетативной нервной системы при неизме­ненной или даже несколько повышенной активности симпатической). Повреждение передачи импульсов в больших мотонейронах приводит к развитию парезов и вялых параличей всех мышц. Возникает дефицит кислорода в результате нарушения вентиляции легких из-за слабости диафрагмы и межреберных мышц, развивается гипоксическая гипок­сия.

Стимуляция симпатической части вегетативной нервной системы сопровождается повышением уровня катехоламинов и гистамина, что приводит к возникновению гистотоксической (нарушение усвоения тканями кислорода) и циркуляторной (гемодинамические нарушения) гипоксии. Угнетение ферментативных процессов в эритроцитах приво­дит к нарушению связывания кислорода эритроцитами и доставки его тканям — развивается гемическая гипоксия.

Гипоксия резко ухудшает функцию всех внутренних органов (серд­ца, почек), страдает ЦНС. Гипоксия ЦНС может сопровождаться циркуляторными расстройствами и даже появлением геморрагии, стазов, тромбов. Эти изменения выражены в большей степени в продолгова­том мозге, в области дна III желудочка, наименее уязвимыми оказыва­ются мозжечок и кора больших полушарий. Такой избирательный ха­рактер поражений ЦНС до сих пор не нашел своего убедительного объяснения, тем более что в спинномозговой жидкости ботулотоксин не обнаруживается (он не проникает через гематоэнцефалический барьер), а к гипоксии наиболее чувствительны обычно клетки коры. К гипоксии весьма чувствительны большие мотонейроны спинного моз­га, теряющие при длительной гипоксии способность усваивать кисло­род даже при высокой его концентрации. Гипоксия мотонейронов со­провождается нарушением синтеза фермента холинацетилтрансферазы, а следовательно, и ацетилхолина, что еще более нарушает передачу импульсов и усугубляет гипоксию, развивается порочный круг.

При угнетении парасимпатической части вегетативной нервной сис­темы повышается уровень катехоламинов, активируется симпатико-адреналовая система, что приводит к избыточному потреблению кисло­рода и еще большему усугублению гипоксии.

Смерть больных чаще всего наступает на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности, значительно реже — от внезапной оста­новки сердца. Причиной смерти может быть асфиксия в результате ас­пирации слизи, жидкости, пищи.

Роль ЦНС в патогенезе ботулизма изучена недостаточно. Существу­ют полярные мнения о частоте возникновения изменений в головном мозге, их локализации, генезе, характере, влиянии на течение и исход ботулизма.

Экспериментальные данные свидетельствуют о возможности возни­кновения при ботулизме ДВС-синдрома.

Исходы и прогноз заболевания зависят от того, сколько блокирова­но синапсов, насколько глубоки нарушения, обусловленные гипокси­ей. Медленный процесс выздоровления обусловлен постепенным раз­рушением ботулотоксина в местах его фиксации.

Иммунитета перенесенное заболевание не формирует, поскольку летальная доза токсина при ботулизме значительно ниже той, которая была бы необходима для стимуляции иммунных реакций.

При раневом ботулизме токсин сразу попадает в кровяное русло, минуя желудочно-

Патогенез отдельных симптомов и синдромов при ботулизме

Симптомы	Патогенез
Нарушение дыхания (частое, поверхностное)	Парез мышц диафрагмы, межреберных мышц, мышц брюшного пресса Гипоксия (все виды)
Мышечная слабость, парезы, па­раличи	Нарушение передачи нервных импуль­сов Гипоксия Метаболические нарушения
Тахикардия, повышение АД	Гипоксия Повышение активности симпатико-ад-реналовой системы (увеличение содер­жания катехоламинов)
Сухость во рту, нарушение глота­ния, гнусавость голоса, ограниче­ние движения языка	Поражение ядер V, IX, XII черепных нервов
Нарушение конвергенции, птоз, диплопия	Поражение ядер III, VI черепных нер­вов
Широкие зрачки, нарушение зре­ния, аккомодации	Поражение n.m.ciliares
Амимия	Поражение ядер п.facialis
Вздутие живота, запор	Угнетение функции п.vagus Увеличение содержания катехоламинов
Рвота, одно-, двукратное послабле­ние стула в начальный период (возможны)	Местное действие ботулотоксина Действие другой флоры, содержащейся в продукте
Задержка мочеиспускания	Поражение вегетативной нервной сис­темы, преобладание активности симпа­тической части ее Снижение тонуса мочевого пузыря
Бледность кожи	Сужение капилляров кожи

кишечный тракт, в связи с чем признаки его пора­жения (раздражения) обычно отсутствуют.

Клиника. Инкубационный период при пищевом ботулизме — от 8 ч до 10 сут, при раневом он составляет 5—14 сут.

Даже если возникает групповая вспышка, клинические проявления могут различаться весьма существенно, что в значительной степени обусловливается попавшей дозой токсина.

В большинстве случаев существует прямая зависимость между дли­тельностью инкубационного периода и тяжестью течения: чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает ботулизм. Однако та­кая закономерность наблюдается не всегда, особенно при заражении штаммами, содержащими протоксин, который еще должен пройти ста­дию активации пищеварительными ферментами.

Начало заболевания обычно постепенное. Особенностью ботулизма является отсутствие лихорадки в течение всей болезни и нечеткость, полиморфизм клинических

проявлений в первые дни болезни, что объ­ясняет большое число диагностических ошибок при ботулизме.

Первыми и наиболее постоянными симптомами ботулизма являются повышенная утомляемость, мышечная слабость («ноги ватные»), голо­вокружение. Слабость прогрессирует. В разгар болезни особенно от­четливо заметно преимущественное поражение мышц шеи и конечно­стей. При тяжелом течении больные не могут сами идти, они букваль­но «висят» на сопровождающих. Мышечная сила в руках резко ослаб­лена: больной не может поднять руку (она падает как плеть), не может сжать руку собеседнику. Если больной сидит, то голова опущена, ему нелегко удержать ее, она буквально падает на грудь. Другие симптомы, позволяющие с большей степенью вероятности диагностировать боту­лизм, обычно возникают спустя 1—3 дня и даже позже, хотя иногда могут выявляться и с первых дней болезни.

Нарушение саливации — также один из ранних и частых (почти по­стоянных) симптомов. Иногда сухость во рту бывает настолько силь­ной, что больной вынужден постоянно пить воду или смачивать водой язык, так как без этого «язык присыхает к нёбу», человек не может го­ворить. Резкая сухость слизистых оболочек полости рта, языка, задней стенки глотки сопровождается першением, царапаньем, а иногда и ощущением боли в горле, которая может стать даже ведущим симпто­мом и привести больного к отоларингологу. При осмотре врач обнару­жит умеренную гиперемию слизистой оболочки полости рта, ее су­хость, но налетов, гнойных пробок, реакции подчелюстных лимфатиче­ских узлов при этом не будет. Иногда врач может заметить ослаблен­ный рвотный рефлекс.

У части больных (примерно у 30—40% при ботулизме, вызванном то­ксином типа А и В, и у большинства — типом Е) могут в первые дни на­блюдаться кратковременные признаки поражения пищеварительного тракта: тошнота, рвота, послабление стула. Особенностью ботулинического гастроэнтерита является его кратковременность (1—2 раза рвота, 1—3 раза послабление стула). Рвотные массы состоят из остат­ков непереваренной пищи с гнилостным запахом (возможно, продукты гниения являются и одной из причин возникновения рвоты). Рвота, расстройство стула могут сопровождаться незначительной болью в жи­воте (эпигастральная область). Обычно при наличии рвоты, тем более повторной, ботулизм протекает легче, что связано с удалением при этом части токсических веществ.

Очень быстро тошнота, рвота, понос прекращаются и наступает ста­дия пареза кишечника: появляются вздутие живота, запор. Иногда при этом возникает боль в животе. Если паретическому состоянию кишеч­ника не предшествовал понос (а в большинстве случаев ботулизм начи­нается и в дальнейшем протекает без тошноты, рвоты, диареи), боль­ной может попасть даже на операционный стол с подозрением на ки­шечную непроходимость, столь выраженным и быстро нарастающим может быть метеоризм в сочетании с полным «безмолвием» кишечни­ка при аускультации.