РЕФЕРАТ Ботулизм

Этиотропное специфическое лечение заключается в нейтрализации токсина, циркулирующего в крови и еще не фиксированного в нерв­но-мышечных синапсах.

Больному при поступлении в стационар, независимо от сроков забо­левания, следует вводить противоботулиническую сыворотку. Так как тип токсина, вызвавшего заболевание, при поступлении обычно неиз­вестен, вводят поливалентную сыворотку (тип А — 10 ООО ЕД, Е — 10 ООО ЕД, В — 5000 ЕД). Так как сыворотка гетерогенная, обязательно по общему правилу производят пробу на чувствительность к чужерод­ному белку. В том случае, если проба положительная, проводят предва­рительную десенсибилизацию, необходимую дозу сыворотки вводят затем под прикрытием кортикостероидов. Присутствие врача при этой процедуре обязательно. В истории болезни фиксируют все этапы вве­дения сыворотки.

Наиболее грозное осложнение, связанное с введением сыворот­ки, — анафилактический шок, который может возникнуть даже при соблюдении всех необходимых правил. На 7—10-й день может раз­виться сывороточная болезнь. При тяжелом, быстро прогрессирующем течении заболевания сыворотку следует вводить внутривенно капель-но (в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида). Через 12 ч та­кую же дозу, но теперь уже без предварительной проверки, вводят внутримышечно. При необходимости через 12—24 ч сыворотку можно ввести третий раз. Следует помнить, что многократное (4 раза и более) введение сыворотки вряд ли целесообразно с учетом длительности циркуляции пассивно введенных антитоксических антител (до 2 нед и более), нечувствительности ботулотоксина, проникшего в нервную си­стему, к циркулирующему антитоксину, увеличения вероятности осло­жнений (в первую очередь аллергических) с каждой вводимой новой дозой сыворотки. При легком течении ботулизма можно ограничиться однократным внутримышечным введением сыворотки, но при этом ма­ксимальный эффект может быть достигнут лишь через 12 ч. Если тип токсина, вызвавшего заболевание, известен, ограничиваются монова­лентной сывороткой.

Однократное введение одной дозы поливалентной сыворотки (25 ООО ME) в желудок после промывания преследует цель нейтрали­зовать ту часть ботулотоксина, которая, возможно, еще осталась в же­лудке.

В последнее время появилась альтернатива гетерогенной сыворот­ке — нативная гомологичная плазма.

Антибиотики играют значительно меньшую роль в лечении больных ботулизмом, однако их назначение оправдывается имеющимися сведе­ниями о возможности токсинообразования попавшими в кишечник Cl.botulinum, а также довольно частыми бактериальными осложнения­ми (пневмония, цистит, пиелонефрит, паротит и др.). Если глотание не нарушено, можно назначить внутрь левомицетин (2 г в сутки) или ам­пициллин (4—б г в сутки). При тяжелом состоянии больного предпоч­тительнее внутримышечное введение левомицетина сукцината (2—3 г в сутки), ампициллина (4—б г в сутки). Курс лечения чаще ограничива­ется 5—7 днями, но следует решать вопрос индивидуально. Если в даль­нейшем снова возникает необходимость в антибактериальной терапии, назначать антибиотик, который больной получал в первые дни, не сле­дует.

Патогенетическое лечение. Объем и характер дезинтоксикационной терапии определяется тяжестью состояния больного. При удовле­творительном состоянии, если глотание больного не нарушено, необхо­димо обеспечить достаточное количество жидкости per os (до 3— 3,5 л) с одновременной дачей мочегонных средств (верошпирон). Сле­дить за диурезом! В том случае, если больной не может пить (тяжелое состояние, нарушение глотания и дыхания), проводят внутривенную дезинтоксикацию с использованием 5% раствора глюкозы, изотоничес­кого раствора натрия хлорида. Если вводят кристаллоидные растворы, необходимо следить за содержанием электролитов в крови. Так как больным с нарушениями дыхания и глотания обязательно вводят по­стоянный назогастральный зонд, часть жидкости, необходимой боль­ному, небольшими порциями вводят в желудок. Через назогастраль-ный зонд осуществляют и питание больного. При атонии мочевого пу­зыря вводят катетер.

Учитывая особенности патогенеза ботулизма (нарушение передачи нервных импульсов в результате блока ацетилхолина), рекомендуют назначать прозерин, который является антихолинэстеразным препара­том. Прозерин способствует уменьшению мышечной слабости и дыха­тельной недостаточности, уменьшает атонию кишечника и мочевого пузыря. Назначать прозерин можно по 1 мл 0,05% раствора 1—2 раза в сутки подкожно. Но нельзя забывать, что прозерин имеет довольно большой спектр противопоказаний и осложнений, поэтому в каждом конкретном случае следует перед его применением еще раз убедиться в его необходимости. Курс лечения определяют индивидуально, жела­тельно до восстановления моторики кишечника.

Нарушение дыхания, сопровождающееся тахикардией, цианозом, является основанием для перевода на управляемое дыхание. Необходи­мо этот процесс осуществить своевременно, не дожидаясь, пока насту­пит апноэ. Объективно о степени дыхательной недостаточности позво­ляет судить жизненная емкость легких, определение которой обяза­тельно при тяжелом течении ботулизма. Больному производят либо ин­тубацию, либо трахеостомию в зависимости от ситуации. ИВЛ занима­ет важное место в лечении больных, учитывая место гипоксии в пато­генезе болезни. Длительность ИВЛ определяется индивидуально. Име­ются наблюдения об эффек­тивности гипербарической оксигенации в первые дни болезни.

Необходимо обеспечить полноценное питание (не менее 2000 ккал в сутки). Пищу больному при необходимости дают в протертом виде, че­рез назогастральный зонд при нарушении глотания. Какого-либо огра­ничения в ассортименте продуктов нет, важно, чтобы пища была све­жей, хорошо усваивалась, не раздражала слизистую оболочку, содер­жала достаточное количество витаминов. Обязателен уход за полостью рта, учитывая нарушение саливации и благоприятные условия для раз­множения гнилостной флоры.

Следует периодически менять положение зонда, трахеотомической трубки, мочевого катетера, чтобы не образовывались пролежни. Необ­ходимо регулярно отсасывать слизь из дыхательных путей, чтобы избе­жать аспирации ее в дыхательные пути.

Ведение больных ботулизмом с тяжелым течением, сопровождаю­щимся нарушением дыхания и глотания, осуществляют в реанимаци­онном отделении.

При раневом ботулизме необходима тщательная хирургическая об­работка раны. Нет необходимости в промывании желудка и кишечни­ка. В остальном тактика ведения больных такая же, как и при зараже­нии per os. При запоре также показаны сифонные клизмы, так как вса­

сывающиеся из кишечника при этом продукты гниения и брожения усиливают интоксикацию.

Порядок выписки из стационара. Вопрос о сроках выписки из ста­ционара реконвалесцентов решают индивидуально. Слабость, повы­шенная утомляемость не являются противопоказаниями к выписке. Бе­зусловно, следует дождаться восстановления дыхательной функции, нормализации деятельности мочевого пузыря.

Прогноз определяется тяжестью течения и сроками начала специ­фической терапии. При рано начатой терапии обычно наступает пол­ное выздоровление, хотя этот процесс может затягиваться.

Профилактика. Общая профилактика заключается в тщательном со­блюдении технологии приготовления копченостей, солений, консерви­рованных продуктов как в домашних условиях, так и на предприятиях общественного питания. Не следует покупать кровяную и ливерную колбасу, буженину, таранку, консервированные грибы у случайных лиц. Если продукт вызывает сомнение в качестве, следует его прокипя­тить: кипячение в течение 10 мин разрушает ботулотоксин. Мясо при этом должно быть нарезано кусками не толще 2 см.

При групповой вспышке ботулизма обеспечивают контроль в тече­ние 2 нед за всеми, употреблявшими подозрительный продукт. Остат­ки продукта направляют на исследование. В случае малейшего ухудше­ния самочувствия у кого-либо в очаге его госпитализируют. Вопрос о целесообразности введения сыворотки с профилактической целью ре­шают индивидуально.

Специфическую профилактику полианатоксином проводят лишь ли­цам, работающим с ботулотоксином (троекратно с интервалом 1,5 мес).

Список используемой литературы:

1. Инфекционные и паразитарные болезни. В.Н. Возиянова. Том второй.

«Здоровье». Киев. 2001 г.

2. Руководство по инфекционным болезням у детей. В.Ф. Учайкин. ГЕОТАР-МЕД. Москва. 2002 г.

3. Инфекционные болезни у детей под ред. В.Н. Тимченко, Л.В. Быстряковой. СПб.: Спец.Лит. 2001 г.

4. Инфекционные болезни. Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров. «Медицина». Москва 2003.

5. Инфекционные болезни под ред. Е.П. Шуваловой. «Медицина». Москва 2005.