Глава IV

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Предложен ряд классификаций острого аппендицита, многие из которых отличаются друг от друга лишь в деталях. Нет необ­ходимости рассматривать их все, так же как нет нужды детально знакомиться с классификациями того периода, когда причиной острого аппендицита считали воспаление слепой кишки (Аль-берс, 1838; Рокитанский, 1842; Н. И. Пирогов, 1852; Бель-цер, 1879).

В настоящее время практический интерес имеют лишь клас­сификации, предложенные после введения в 1886 г. Фитцем тер­мина «аппендицит» и разработки научных основ учения о воспа­лении червеобразного отростка. Обращаясь к этому последнему периоду, укажем на исчерпывающую клиническую классифика­цию В. П. Образцова (1895), разделившего острый аппендицит на пять групп:

2. Колика червеобразного отростка.

3. Катаральный аппендицит.

3. Простое воспаление червеобразного отростка с возможнымвовлечением в процесс слепой кишки и брюшины (appendicitissimplex s. periappendicitis simplex).

2. Прободной аппендицит.

3. Ихорозный аппендицит.

По мнению В. П. Образцова, аппендикулярная колика может продолжаться от нескольких часов до 1—2 суток и вызывается судорожным сокращением мышечной оболочки отростка.

Катаральный аппендицит, по понятиям этого ученого, харак­теризуется воспалением слизистой оболочки червеобразного' от­ростка и глубоколежащих его слоев, причем серозная оболочка остается интактной.

Особенностью простого аппендицита В. П. Образцов считал вовлечение в воспалительный процесс брюшного покрова черве­образного отростка с возможностью перехода воспаления на сле­пую кишку и брюшину, что приводит к серозно-фибринозному перитифлиту и даже перисигмоидиту. В итоге простое воспаление червеобразного отростка имеет, по В. П. Образцову, три клини­ческих формы:

а) простое подвздошное,

б) с переходом на слепую кишку,

в) с переходом на сигмовидную кишку.

Таким образом, тс изменения, которые В. П. Образцов отно­сил к простому аппендициту, в действительности вызываются деструкцией червеобразного отростка.

Прободной аппендицит, обычно заканчивающийся разлитым перитонитом, В. П. Образцов объяснял следствием некроза стенки червеобразного отростка от давления каловым камнем. Перфо­рация отростка, по представлению В. П. Образцова, может также вызываться специфическим воспалением (туберкулез, актиноми-коз и пр.).

Ихорозное воспаление, по В. П. Образцову, характеризуется преобладанием процессов некроза, дает тяжелую клиническую картину заболевания и обычно приводит к гнилостному разли­тому перитониту.

В представленной классификации В. П. Образцов стремился связать клиническую картину заболевания с патологоанатомиче-скими изменениями в отростке. Несмотря па то, что эта класси­фикация была предложена более 60 лет назад, по своей целесо­образности она не уступает многим современным.

Вайнберг (Wemberg, 1898) различал четыре формы аппенди­цита, положив в основу такого деления патологоанатомические изменения в червеобразном отростке. Он выделял: 1) простой острый аппендицит, который может быть катаральным и гемор­рагическим, 2) гнойный, 3) некротический, 4) хронический ап­пендицит. В отдельную группу включались туберкулезный и ти­фозный аппендицит.

Классификация Зонненбурга (Sonnenburg, 1900) по существу мало чем отличается от только что приведенной. Зонненбург подразделяет аппендицит на 5 групп: 1) простой аппендицит в острой или хронической форме, 2) перфоративный, 3) гангре­нозный с прободением или без прободения с ограниченным или. диффузным перитонитом, 4) туберкулезный, 5) актиномикотиче-ский аппендицит.

Существенным недочетом упомянутых классификаций яв­ляется усложнение их за счет включения редких поражений чер­веобразного отростка (туберкулез, актиномикоз, тифозные пора­жения) . Кроме того, многие авторы смешивали острые формы аппендицита с хроническими, которые по своей клинике, патоло-гоанатомическим изменениям и лечению резко отличаются от острого аппендицита. Наконец, большинство рассмотренных клас­сификаций основывалось преимущественно на патологоанатоми-ческих изменениях в отростке и мало отражало клиническую кар­тину заболевания и особенности его течения.

Многообразие клинических форм острого аппендицита при­вело некоторых крупных хирургов к заключению о невозможно­сти создать рациональную классификацию. Когда на I съезде хи­рургов Цеге-Мантейфель предложил различать катаральный, гнойный и гангренозный аппендицит, то Л. А. Бобров выступил со следующим возражением: «Я думаю,— сказал он,— что во­обще никогда не удастся все случаи подвести под определенную классификацию. Слишком разнообразны стадии воспаления в за­висимости частью от более или менее постоянных анатомических условий, частью — от случайных — присутствия тех или иных микробов». Однако клинический опыт показал, что без научно обоснованной классификации нельзя обойтись и поиски ее про­должаются до сих пор.

Г. И. Барадулин (1903) сделал попытку морфологические изменения в червеобразном отростке связать с клиническими про­явлениями острого аппендицита. Он разделил острый аппендицит по морфологическим данным на катаральный (эрозивный и ге­моррагический), гангренозный и перфоративный, а по клиниче­скому течению — на легкий, средней тяжести и тяжелый. Эта классификация не учитывает осложнений острого аппендицита.

Широкой известностью пользуется классификация Шпренгеля (Sprengel, 1906), который различал простой (или поверхностный) и деструктивный аппендицит. К простому аппендициту отнесен и флегмонозный. Далее учтены изменения за пределами червеоб­разного отростка, которые объединены в следующие группы.

A.. Изменения брюшины: 1) ранние изменения брюшины (ток­сический и химический перитонит); 2) разлитой перитонит.

B. Ограниченный перитонит или параперитонеальные измене­ния (серозно-фибринозный и гнойный периаппендицит, поддиаф-рагмальные абсцессы, множественные абсцессы брюшной поло­сти и т. д.).

Классификация Шпреигеля считается наиболее распростра­ненной. До сих пор ею пользуется большинство хирургов и мно­гие патологоанатомы. Однако- и эта сложная классификация не лишена недостатков, так как в ней учитывается почти исключи­тельно морфологическая картина заболевания и мало места уде­ляется его клинической характеристике.

Стремление отойти от узко морфологических позиций при создании классификации острого аппендицита проявил Г. В. Шор (1934). Соглашаясь с основными положениями Шпренгеля, 1. В. Шор учитывал динамику патологического процесса и пы­тался отметить индивидуальные особенности организма.

По классификации Г. В. Шора, острый аппендицит разде­ляется на следующие группы.

2. Простой поверхностный аппендицит — катаральный и яз­венный.

3. Флегмонозно-деструктивный аппендицит без перфорации отростка.

4. Тяжелый флегмонозно-деструктивный аппендицит с перфо­рацией отростка.

. Гангренозный аппендицит без перфорации.

2. Гангренозный аппендицит с перфорацией.

3. Альтеративный аппендицит.

Г. В. Шор относит к простому аппендициту поверхностное воспаление червеобразного отростка, которое может подготовить почву к его гангрене и перфорации. Термином «деструктивный аппендицит» он обозначал «наличие тяжелых расстройств, нару­шающих барьерные свойства червеобразного отростка в смысле изоляции находящихся в нем инфекционных начал, угрожающих тяжелыми осложнениями».

Своей классификацией Г. В. Шор стремился удовлетворить запросы и клиницистов и патологоанатомов, но выполнить эту задачу до конца не смог. Так, хирургам очень трудно отличить тяжелый флегмонозный аппендицит с перфорацией от перфора-тивного гангренозного аппендицита. К тому же практически кли­ницисту не столь важна такая излишняя детализация. Следует указать также, что классификация Г. В. Шора довольно сложна вследствие большого числа приведенных в ней вариантов пато-логоанатомических изменений в отростке.

Тем не менее, классификация Г. В. Шора сыграла прогрес­сивную роль, так как в ней сделана попытка отойти от узкомор­фологического принципа. Сюда включена динамика клинических проявлений болезни, в силу чего эта классификация с некоторыми изменениями существует до настоящего времени.

А. И. Абрикосов (1946) в своей классификации стремился отразить вопросы этиопатогенеза острого аппендицита и выделил следующие формы заболевания.

2. Поверхностный аппендицит (первичный эффект).

3. Флегмонозный аппендицит:

2. простой флегмонозный аппендицит;

3. флегмонозно-язвенный аппендицит;

4. апостематозный аппендицит;

а) с прободением,

б) без прободения.

III. Гангренозный аппендицит:

1) первичный гангренозный аппендицит:

а) без прободения,

б) с прободением;

2) вторичный гангренозный аппендицит:

а) без прободения,

б) с прободением.

В последнее время некоторые авторы (Н. Н. Еланский, В. Н. Шамов, П. Н. Напалков и др.) допускают возникновение клинической картины острого аппендицита без морфологических изменений в червеобразном отростке. Появление острого аппен­дицита они объясняют с точки зрения нейрогенной теории, считая необязательными гистологические изменения в червеобразном, от­ростке. Этим взглядам отвечают классификации Н. Н. Еланского, а также П. Н. Напалкова и И. И. Шафера.

Н.Н.Еланский (1951) предлагает следующую классификацию.

2. Острая аппендикулярная колика без анатомических изме­нений в отростке.

3. Острый катаральный аппендицит с воспалительными из­менениями слизистой.

4. Острый деструктивный аппендицит с воспалительным яз­венным и некротическим изменением более глубоких слоев стенки отростка:

а) без перфорации,

б) с перфорацией стенки отростка,

в) с образованием инфильтрата,

г) с образованием гнойника.

Б своей классификации Н. Н. Еланский сделал попытку вы­делить функциональные периоды болезни в виде аппендикуляр­ной колики, на что обращал внимание еще В. П. Образцов.

Однако об аппендикулярной колике можно утвердительно

говорить только после операции, когда в удаленном отростке нет

морфологических изменений, а клиническая картина аппендицита

ликвидируется. Этот диагноз можно также предположить у позд­но поступивших больных, когда у них вес острые явления про­шли и длительность заболевания ограничилась коротким перио­дом в 2—3 часа. Таким образом, на основании клинической кар­тины, как подчеркивает и сам Н. Н. Еланский, хирурги не могут сказать с уверенностью, имеются ли только функциональные рас­стройства без морфологических изменений в отростке или в нем

развивается воспалительный процесс. Во всех сомнительных слу­чаях больному показана операция. Следовательно, выделять ап­пендикулярную колику в особую форму заболевания мало целе­сообразно, так как уверенная диагностика ее невозможна, а в сомнительных случаях лечебная тактика остается такой же, как и при тяжелых формах острого аппендицита.

П. Н. Напалков и И. И. Шафер (1956) вместо термина ост­рый катаральный аппендицит предлагают термин острый аппен-

дико-баугиноспазм (первичный или рецидивный).

Классификация острого аппендицита по П. Н. Напалкову и

И. И. Шаферу представлена ниже.