Дифференциальная диагностика острого аппендицита и острого панкреатита

Острый панкреатит имеет различное клиническое те­чение и часто вызывает большие затруднения в распознава­нии, так как напоминает многие острые заболевания брюшной полости, в том числе и острый аппендицит.

Острый панкреатит, так же как и острый аппендицит, начи­нается внезапными болями в животе. Нередко этому заболева­нию сопутствует упорная рвота. Общее состояние больного меняется соответственно характеру анатомических изменений в поджелудочной железе (отек, острый некроз, абсцесс) и имеет все градации от удовлетворительного до безнадежно тяжкого. Картина крови также изменчива.

В большинстве случаев при остром панкреатите живот бо­лезнен в верхнем отделе и несколько вздут. Напряжение брюш­ных мышц или отсутствует или слабо выражено, главным обра­зом в верхней половине живота. Следовательно, в локализации болей и мышечного напряжения при остром панкреатите и ост­ром аппендиците имеются различия. Острый панкреатит дает мучительные боли обычно в подложечной области, которые и по интенсивности, и по локализации не совпадают с болями при остром аппендиците. Иногда появляются боли в области спины слева, а при ощупывании левого реберно-позвоночного угла имеется болезненность (симптом Мэйо-Робсона), чего не бывает при остром аппендиците.

У больных с острым панкреатитом болезненность и признаки раздражения брюшины определяются в верхних отделах жи­вота, что не характерно для острого аппендицита. Вместе с тем, эти симптомы, имеющие большое дифференциально-диагности­ческое значение, становятся все менее и менее надежными в поздних стадиях заболевания, когда вся брюшная стенка болезненна, а живот равномерно вздут.

При остром панкреатите с ограниченным некрозом поджелу­дочной железы обычно не бывает разлитого перитонита. Боль­ные постепенно выходят из тяжелого состояния. Иногда они на протяжении нескольких недель жалуются на боли в верхнем отделе живота и испытывают часто повторяющиеся упорные рвоты. Если врач застает больного в этой фазе развития ост­рого панкреатита, не видя начального периода болезни, то мо­жет также возникнуть предположение об остром холецистите или остром аппендиците. Мысль об остром аппендиците должна от­пасть потому, что у таких больных не бывает ни воспалитель­ного инфильтрата в правой подвздошной области, что должно бы быть по прошествии нескольких дней заболевания, ни при­знаков раздражения брюшины внизу живота.

В диагностике острого панкреатита и исключении сходных по клиническому течению заболеваний видное место занимает исследование мочи на диастазу. Многие клиницисты (Н. Н. Са­марин, Н. И. Блинов и др.) считают повышение диастазы пато-гномоничным признаком острого панкреатита. Напротив, Г. М. Новиков и А. Н. Новикова не придают большого значения диастазурии как признаку не постоянному и не патогномонич-ному. В наблюдениях В. И. Колесова и Л. П. Григорьева пока­зано, что повышение диастазы в моче бывает при остром пан­креатите не всегда и этот признак имеет лишь относительное диагностическое значение. В различные периоды острого пан­креатита содержание диастазы в моче может колебаться в ши­роких пределах, поэтому важны многократные исследования мочи на диастазу.

Исследование диастазы мочи должно производиться каж­дому больному с подозрением на острый панкреатит. Однако имеет диагностическое значение только повышенное содержание диастазы в моче; нормальный ее уровень не опровергает диаг­ноза острого панкреатита.

Конечно, повышенное содержание диастазы в моче значи­тельно подкрепляет диагноз острого панкреатита, но только при наличии клинических признаков заболевания.

Итак, дифференциация острого панкреатита и острого аппен­дицита должна основываться на учете тяжести заболевания,

тщательном выяснении характера болей, разной локализации болезненности живота и напряжения брюшных мышц и опреде­лении содержания диастазы в моче.

Н. Н. Самарин обращал внимание на то, что даже во время лапаротомии распознавание острого панкреатита не всегда бы­вает простым. Описан ряд наблюдений, когда, вскрыв брюшную полость, хирурги не вынесли убеждения об остром панкреатите. Такие ошибки часто зависят от недостаточно внимательного осмотра поджелудочной железы и упорных, но бесплодных по­исков патологического очага в других участках брюшной по­лости. Диагностической ошибки особенно следует опасаться при применении небольшого разреза брюшной полости, предприни­маемого по поводу предполагаемого острого аппендицита. Из доступа Волковича-Мак-Бурнея трудно произвести ревизию брюшной полости, а осмотреть поджелудочную железу невоз­можно. Если до операции не возникало даже подозрений на острый панкреатит, то хирург может упустить исследование глу­боко скрытой поджелудочной железы. В таких случаях виновни­ком заболевания иногда ошибочно считают червеобразный отро­сток и удаляют его под предлогом катарального аппендицита. К подобной ошибке толкают отрицательные результаты ревизии прочих органов брюшной полости, кроме поджелудочной же­лезы, которую как раз и забывают осмотреть.

В целях улучшения операционной диагностики следует обра­щать внимание на пятна жирового некроза, часто захватываю­щие брюшину и прослойки жира, при остром панкреатите. Обна­ружение этого признака наводит на мысль об остром панкреа­тите и побуждает произвести осмотр поджелудочной железы. Наконец, при далеко зашедшем панкреатите может быть гемор­рагический эксудат в брюшной полости, что обычно находится в резком контрасте с малыми изменениями в червеобразном отростке и заставляет искать причину патологического процесса вне его.

При необходимости осмотра поджелудочной железы необ­ходима верхняя срединная лапаротомия.