Прободной аппендицит

Прободной аппендицит является результатом гнойного рас­плавления или гангрены червеобразного отростка.

Париетальная брюшина при прободном аппендиците обычно гиперемирована, несколько утолщена. Если отросток располо­жен позади слепой кишки, то, как и при других формах острого аппендицита, реакция париетальной брюшины ослаблена или отсутствует.

Если прободение червеобразного отростка не привело к раз­литому перитониту, то через несколько суток от начала заболе­вания, как и при других формах острого аппендицита, может появиться инфильтрат, в центре которого обычно замурован отросток.

Бывают случаи, когда отросток окутан сальником со всех сторон и тем самым изолирован от свободной брюшной полости. Прободное отверстие иногда может быть закрыто каловым кам­нем и содержимое отростка в свободную брюшную полость не попадает. В ряде случаев прободное отверстие зияет.

Даже при прободных аппендицитах эксудат в свободной брюшной полости бывает не всегда. В одних случаях имеется большое количество дурно пахнущего гноя; в других случаях брюшная полость почти суха. По нашим данным, при прободном аппендиците эксудата в брюшной полости не было у 29,7% больных; серозный эксудат отмечен в 5,6% случаев; серозно-гнойный — в 26,1% и гнойный —в 38,6%.

При прободении по внешнему виду червеобразный отросток почти не отличается от флегмонозного или гангренозного, кроме наличия в нем прободного отверстия. Величина прободного от­верстия различна: от едва видимого глазом до значительного, почти равного диаметру отростка. Прободное отверстие, как правило, располагается на стороне, противоположной брыжеечке, и может находиться в любом участке отростка — от верхушки до основания. Возникновение прободного отверстия на стороне, противоположной брыжеечке, объясняется худшими условиями кровообращения в этих участках. По нашим данным, в половине всех случаев перфоративного аппендицита прободное отверстие находилось у верхушки, второе место по частоте занимают про­бодения у основания отростка; реже встречаются прободения центра отростка.

Прилежащие к отростку кишечные петли, сальник, бры­жейка, жировые привески обычно имеют признаки острого вос­паления, выраженные в той или иной степени.

Как правило, в просвете отростка задерживается гной и ча­сто лежат каловые камни. Слизистая на каком-то протяжении всегда некротизирована; иногда она столь сильно расплавлена, что можно найти только ее обрывки. Слои стенки отростка почти не дифференцируются.

При микроскопическом исследовании отростка, имеющего прободное отверстие, никаких новых изменений по сравнению с описанной выше картиной гангренозного и флегмонозного ап­пендицита установить не удается. При исследовании брыже-счки устанавливаются явления мезентериита, а в наиболее тя­желых случаях участки некроза с тромбозом сосудов. В саль­нике часто встречаются диффузная инфильтрация, резкая ги­перемия, отек, отложение на его поверхности фибрина и скопле­ние нейтрофильных лейкоцитов.

По данным Е. Д. Двужильной, париетальная брюшина имеет явные признаки воспаления (резкое полнокровие сосудов и вос­палительную инфильтрацию тканей). В мышцах передней брюш­ной стенки также устанавливается воспаление — набухание мышечных волокон, потеря поперечной и продольной исчерчен-ности, расширение кровеносных сосудов и местами воспалитель­ная инфильтрация.

ОЦЕНКА ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ И СОПОСТАВЛЕНИЕ ИХ С КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Одним из важных и недостаточно изученных вопросов в уче­нии об остром аппендиците является расхождение между клини­ческой картиной острого аппендицита и морфологическими изме­нениями в червеобразном отростке. Трудно указать с точностью процент таких расхождений, так как оценка гистологических данных в легких случаях острого аппендицита сложна. В подоб­ных случаях обычные методы гистологического исследования не всегда дают возможность уверенно поставить диагноз острого аппендицита, несмотря на то, что клиническая картина болезни и отличные результаты оперативного лечения позволяют думать именно об этом заболевании. Сомнения чаще всего возникают при простом остром аппендиците, который не дает глубоких гистоло­гических изменений в червеобразном отростке. При деструктив­ных формах острого аппендицита, напротив, гистологические изменения в отростке бывают столь очевидными, что морфологиче­ская диагностика заболевания является бесспорной. Таким обра­зом, при флегмонозном, гангренозном и перфоративном аппенди­ците гистологическое исследование препарата устанавливает не­сомненные доказательства воспалительного процесса, чего нельзя сказать про случаи простого аппендицита.

Давно доказано, что гистологический метод исследования от­крывает наиболее тонкие изменения в тканях и служит самым надежным средством проверки клинических диагнозов. Однако гистологические исследования, проводимые без сопоставления с клиническими фактами, могут иногда сами служить источником ошибочных заключений.

Гистологическое исследование червеобразного отростка при остром аппендиците надо считать обязательным. Вместе с тем, нельзя забывать, что гистологическое исследование, как и всякий другой научный метод, имеет пределы точности. Действительно, при остром аппендиците морфологические изменения часто захва­тывают лишь часть отростка, ограничиваясь небольшой протя­женностью. Вот почему при просмотре немногих сре­зов можно сделать ошибку и не обнаружить воспалительных изменений в отростке, кото­рые обнаруживаются при серийном его иссле­довании. Требуются кропотливые поиски, чтобы в ряде слу­чаев (особенно при простом аппендиците) обнаружить очаговые и часто умеренно выраженные проявления воспалительного про­цесса. Если прибавить к этому, что часть больных оперируют в стадии затихания воспаления, когда нельзя ждать обширных изменений в червеобразном отростке, то приходится признать, что расхождения между клиническим и гистологическим диагно­зом при остром аппендиците окажутся неизбежными.

Итак, не всегда можно уверенно отвергать клинический диагноз острого аппендицита, если при обычном гистологическом исследова­нии не обнаруживается явных воспалительных изменений в червеобразном отростке. Из изло­женного нельзя, однако, сделать вывод, что каждый клиниче­ский диагноз острого аппендицита справедлив и что гистологи­ческий метод исследования утрачивает свое значение. Напротив, речь идет о том, чтобы не упрощать сложное дело клинической Диагностики и морфологических заключений, а сопоставлять и изучать данные обоих методов. Во всяком случае наблюдения по­казывают, что расхождения между клиническим и морфологиче­ским диагнозом при остром аппендиците зависят не только от ди­агностических ошибок клиницистов.

Справедливость такого утверждения доказывается следую­щими данными.

В факультетской хирургической клинике I Ленинградского медицинского института имени акад. И. П. Павлова было прове­дено обычное гистологическое исследование 301 червеобразного отростка, удаленного у больных острым аппендицитом. Свод­ные данные этих исследований приведены в табл. 1.

Таблица 1