Прочие симптомы

A. С. Чугаев (1938) считал, что при остром аппендиците в апоневрозеправой наружной косой мышцы появляются напряженные тяжи, названныеим «струнами аппендицита». Наличие последних определяетсяпальпацией.

B. И. Рожанский (1945) описал симптом ограниченного парезапередней брюшной стенки, следствием чего в области точки Мак-Бурнея ощу-щается «мягкость» при пальпации.

Н. Н. Фомин (1951) отметил, что при остром аппендиците можно устано­вить понижение «ли отсутствие брюшных рефлексов — симптом тормо­жения брюшных рефлексов.

Приводятся описания и ряда симптомов, практическое значение которых сомнительно.

Распознавание острого аппендицита, особенно в начальном периоде, должно основываться не на каком-либо отдельном симп­томе, а на тщательном анализе всех местных и общих проявлений заболевания. Только всестороннее обследование больного и вдум­чивая оценка полученных данных позволяют избежать диагности­ческих ошибок.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

ПРОСТОЙ (ПОВЕРХНОСТНЫЙ) АППЕНДИЦИТ

Приступ острого аппендицита начинается внезапно возник­шими болями в животе. Боли умеренной интенсивности обычно локализуются в правой подвздошной области. Иногда они начи­наются по всему животу или в подложечной области, но вскоре сосредоточиваются в правой подвздошной области. Достигнув известной интенсивности, боли могут быстро пойти на убыль и иногда уже через несколько часов исчезнуть. Кроме болей, имеется болезненность в правой подвздошной области; другие симптомы острого аппендицита встречаются непостоянно. После стихания болей еще определяется болезненность при глубокой пальпации, что является единственным признаком затихающего воспаления червеобразного отростка.

Такое клиническое течение острого аппендицита наиболее бла­гоприятно по своему исходу и, как правило, заканчивается пол­ным выздоровлением больного. Однако возможен рецидив забо­левания или переход его в хроническую форму.

В других случаях заболевание протекает иначе. Начавшиеся боли в подвздошной области не имеют тенденции к затиханию и принимают постоянный, все нарастающий характер. Нередко к болям присоединяется рвота, которая чаще бывает однократной.

Общее состояние больных удовлетворительное. Приблизитель­но у половины их температура тела нормальная, у половины — не выше 38°. Пульс соответствует температуре. Живот мягкий и принимает участие в дыхании или немного напряжен в правой подвздошной области. Болезненность при пальпации этой же об­ласти дополняет довольно бедную клиническую картину.

Сопоставление клиники простого аппендицита с морфологиче­скими изменениями в брюшной полости показывает, что даже отчетливое воспаление червеобразного отростка часто прояв­ляется только болями и болезненностью правой подвздошной об­ласти.

При простом аппендиците обычно имеется небольшой лейко­цитоз при отсутствии или незначительном сдвиге лейкоцитарной формулы влево.

Итак, схематически можно выделить три варианта течения наиболее легкой формы острого аппендицита — простого аппен­дицита.

2. Приступ острого аппендицита, характеризующийся глав­ным образом сильными болями в животе, возникает остро и быстро заканчивается с исчезновением всех клинических прояв­лений заболевания. В последующем часть таких больных пол­ностью выздоравливает, другая часть вновь возвращается в ле­чебные учреждения с повторными приступами аппендицита.

3. Приступ острого аппендицита характеризуется легким или средней тяжести клиническим течением. Заболевание продол­жается более длительный срок и чаще всего заканчивается выздоровлением. Стихание острых воспалительных явлений не всегда избавляет больных от новых приступов болезни или пере­хода ее в хроническую стадию.

4. Приступ острого аппендицита не переходит в стадию зати­хания, а характеризуется ухудшением состояния больного, нара­станием клинических симптомов и соответственно углублением патологоанатомических изменений в червеобразном отростке. В таких случаях воспалительный процесс простирается за пре­делы отростка. Образуется воспалительный инфильтрат, требую­щий продолжительного лечения, или наступают тяжелые ослож­нения (разлитой гнойный перитонит, аппендикулярные гнойники, септический тромбофлебит и пр.), если своевременным удалением воспалительно измененного отростка не предотвращено столь неблагоприятное течение заболевания.

Таким образом, даже при простом аппендиците, дающем в начале наиболее легкую клиническую картину, нельзя предвидеть исход заболевания. Эти формы аппендицита бывают трудны для диагностики и выбора метода лечения, так как кажущаяся лег­кость болезни не вызывает большой тревоги у врача, а самого больного заставляет сомневаться в целесообразности и необходи­мости оперативного пособия.

ФЛЕГМОНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ

Основными жалобами больных являются стойкие боли в пра­вой подвздошной области, которые постепенно усиливаются. Вы­раженные боли были нами отмечены у 42,0% больных и очень сильные — у 6,2%. Боли нередко сопровождаются рвотой, кото­рая может быть однократной или повторяться несколько раз. Повторная рвота отмечена нами в 13,4°/о случаев. У 34% боль­ных имелось познабливание, температура достигала 38 - 39°, а иногда и выше.

Язык у больных флегмонозным аппендицитом суховат или су­хой, обложен. Живот сохраняет обычную конфигурацию, иногда же несколько вздут, слабо участвует в акте дыхания. В случаях тяжелого течения заболевания дыхательные движения имеются лишь в верхнем отделе живота. При пальпации выявляется па-пряжение мускулатуры в правой подвздошной области. Часто напряжение распространяется на всю правую половину живота или, реже, на весь живот. Если напряжен весь живот, то при тща­тельном исследовании больного удается установить наибольшую интенсивность напряжения в правой подвздошной области.

Имеется резкая болезненность при пальпации живота; даже при самом нежном ощупывании брюшной стенки больные испы­тывают боль. Максимальная болезненность обычно определяется в правой подвздошной области.

Симптом Щеткина-Блюмберга бывает положительным у боль­шинства больных и выражен больше в правой подвздошной об­ласти. Иногда этот симптом определяется во всей правой поло­вине или даже по всему животу. Симптом Ровзинга оказывается положительным в 73,4% случаев.

Изменения со стороны крови более значительны, чем при про­стом аппендиците и характеризуются сдвигом лейкоцитаоной формулы влево (до 15—25% палочкоядерных) и повышением числа лейкоцитов до 8—16%.

Отклонение от нормы со стороны мочи выражается в появле­нии небольшого количества белка, эпителиальных клеток, иногда свежих эритроцитов. У больных с бурно развивающимся заболе­ванием и явлениями тяжелой интоксикации могут быть и выще­лоченные эритроциты.

Распознавание заболевания в типичных случаях не представ­ляет трудностей. Внимательное изучение клинической картины заболевания в большинстве случаев позволяет без колебаний поставить общий диагноз острого аппендицита.

Правильно распознать форму аппендицита нам удалось мень­ше чем у половины обследованных больных. Так, из 865 пациен­тов, у которых флегмонозный аппендицит установлен во время операции и при гистологическом исследовании препаратов, до операции диагноз флегмонозного аппендицита был поставлен у 387, диагноз простого аппендицита — у 472 и другие диагнозы — у 6 больных.

При свободном расположении червеобразного отростка и про-грессировании воспалительных изменений состояние больного постепенно ухудшается. Признаки местного перитонита выяв­ляются все ярче.

Если флегмонозные изменения в червеобразном отростке не приводят к быстрому разрушению его стенки и прободению, то слипчивый процесс в брюшине приводит к отграничению патоло­гического очага и возникновению воспалительного инфильтрата. Последний постепенно рассасывается или подвергается гнойному расплавлению. Соответственно этому меняется и клиническая картина заболевания. При недостаточности отграничивающих брюшных сращений прогрессирующий флегмонозный аппенди­цит неминуемо приводит к разлитому перитониту и смертельному исходу. В таких случаях общее состояние больных с каждым ча­сом утяжеляется, язык делается сухим, появляется эйфория, симптомы раздражения брюшины нарастают и в течение несколь­ких дней наступает смерть.

Хотя флегмонозный аппендицит дает более тяжелое клиниче­ское течение и чаще осложняется, чем поверхностное воспаление червеобразного отростка, все-таки выздоровление без оператив­ного вмешательства возможно. Это объясняется двумя причи­нами: 1) постепенным затиханием воспалительного процесса в червеобразном отростке с обратным развитием начальных флег-монозных изменений; 2) развитием слипчивого процесса в брю­шине, мешающего распространению воспаления.

ГАНГРЕНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ

Клиническая картина гангренозного аппендицита может про­являться различно. В большинстве случаев имеются те же симп­томы, что и при флегмонозном аппендиците. В этих случаях пред­операционный диагноз чаще склоняется в пользу флегмоны черве­образного отростка; изменения гангренозного характера устанав­ливаются лишь на операционном столе.

В ряде случаев гангренозный аппендицит вызывает умерен­ные клинические проявления, зато общие расстройства выра­жены отчетливо. У таких больных отмечаются самостоятельные боли в животе малой интенсивности, напряжение брюшных мышц может быть мало выраженным. При исследовании правой подвздошной области нередко бывает лишь умеренная болезнен­ность. В клинической картине заболевания в подобных случаях на первый план выступают явления выраженной интоксикации: тяжелое состояние, пульс слабого наполнения, незначительное по­вышение или даже понижение температуры, сухой язык, ознобы.

Довольно типичны изменения со стороны крови. При нор­мальном или близком к норме содержании лейкоцитов имеется значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, иногда вплоть до появления юных форм.

При описанном клиническом течении острого аппендицита и при отмеченных изменениях картины крови можно распознать де­структивную форму аппендицита и, в частности, заподозрить ган­грену отростка.

При наличии обширных внутрибрюшинных сращений, препят­ствующих быстрому распространению воспалительного процесса, больные даже при омертвении червеобразного отростка могут не­которое время оставаться в удовлетворительном состоянии; при­знаки раздражения брюшины могут быть также нерезко выра­женными.

У больных с гангренозными изменениями червеобразного от­ростка общий диагноз острого аппендицита в большинстве слу­чаев удается поставить без затруднений. Предположения же об ожидаемых морфологических изменениях в червеобразном от­ростке оправдываются редко. Из 318 больных с гангренозным аппендицитом лишь у 16 была правильно распознана форма ап­пендицита. У подавляющего большинства больных до операции предполагался флегмонозный (178) или простой (118) аппенди­цит. У 6 человек предполагалось прободение отростка. В совре­менных условиях такая ошибка не имеет существенного значения. Будет ли поставлен клинический диагноз «острый простой аппен­дицит» или «острый гангренозный аппендицит», все равно боль­ной подлежит срочному оперативному лечению.