Локализация болей при остром аппендиците в старческом возрасте

(по литературным данным)

Автор	Частота локализации болей (в %)
	в правой подвздошной области	за пределами правой подвздо­шной области
Н. Т.. Бондаренко .	56,0	44,0
Л. Н. Коваленко . .	50,6	49,4
Ф. С. Курганова . .	78,9	21,1
Г. Я- Иоссет ....	100,0
Наши данные . , , .	61,0	39,0

Среди наблюдаемых нами больных у 37 из 61 первоначаль­ная локализация болей была в правой подвздошной области. Боли распространялись за пределы подвздошной области у 24 больных, причем они распространялись по всему животу у 16 больных и реже локализовались в подложечной области или внизу, живота.

Окончательная локализация болей, по нашим и литератур­ным данным, у большинства больных наблюдается в правой подвздошной области. Чаще боли носят постоянный характер. Постоянные боли встретились у 53 больных, что является харак­терным для острого аппендицита.

Известно, что у стариков признаки острого ап­пендицита бывают выражены слабо и распо­знавание заболевания затруднено. Действительно, 48 больных из 61 жаловались на небольшие боли в животе, не­смотря на наличие деструктивных форм острого аппендицита.

Тошнота и рвота у стариков бывает чаще, чем у молодых, что объясняется более тяжелым клиническим течением у них острого аппендицита.

При остром аппендиците у пожилых больных часто встре­чаются нарушения моторной функции кишечника. По нашим данным, приблизительно у 1/4 части больных был задержан стул. Задержка стула связана с парезом кишечника, наступаю­щим рефлекторно при воспалении брюшины. Учитывая, что у пожилых больных деструктивные формы аппендицита встре­чаются чаще, становится понятным частота у них пареза кишеч­ника и динамической кишечной непроходимости. Эту особен­ность заболевания у стариков весьма важно учитывать,

Бывают случаи, когда вздутие кишечника при наличии за­пора и слабых местных признаках острого аппендицита симули­рует острую кишечную непроходимость.

Больной П., 65 лет, поступил в хирургическую клинику 2/VIII 1953 г. Доставлен из районной больницы с диагнозом кишечной непроходимости. За 6 дней до поступления в клинику появились постепенно нарастающие, постоянного характера боли по всему животу. Тошноты и рвоты не было. Стул задержан.

При поступлении состояние больного средней тяжести. Температура 37,2°, пульс 88 ударов в минуту, аритмичный, удовлетворительного напол­нения. Язык сухой, обложен. Живот мягкий, резко вздут, в акте дыхания участвует; при перкуссии тимпанит. Болезненность по всему животу. Симп­том Щеткина-Блюмберга положительный, симптом Ровзинга отрицательный.

Данные исследования крови: лейкоцитов — 9100, юных — 1 %, палочкоядерных — 11%, сегмеитоядерных — 72%, лимфоцитов — 14%, моноцитов — 2%.

Предоперационный диагноз — острая кишечная непроходи­мость. Операция. Обнаружен гангренозно измененный, перфорирован­ный у основания отросток. Брыжеечка отечна и инфильтрирована. Спаек в брюшной полости нет. Аппендэктомия. Выздоровление.

В этом наблюдении у старого человека вздутие живота было выражено очень резко, задержка стула была упорной, а при­знаки острого аппендицита оказались настолько слабыми, что возникло предположение о кишечной непроходимости. Только немедленная операция без уточнения диагноза спасла больного от неминуемой смерти от разлитого перитонита.

При остром аппендиците у больных старческого возраста, чаще, чем у молодых больных, наблюдается сухость языка. Из 61 больного, находившегося под нашим наблюдением, у 16 язык был сухой, в то время как в молодом возрасте, по нашим дан­ным, сухость языка встречается в 6,1%.

Важным симптомом, показывающим реакцию организма на воспалительный процесс, является повышение температуры.

Среди наших больных старческого возраста с острым аппен­дицитом температура оставалась нормальной в 45,6% случаев, была субфебрильной в 44,4% и повышенной в пределах от 38,1 до 39° — у 10% больных. Таким образом, у стариков до­вольно часто встречается при остром аппен­диците нормальная температура, что является одним из показателей понижения реактивности организма в этом возрасте.

Данные о характере температуры у больных старческого воз­раста имеют большое практическое значение и должны привести к выводу, что нормальная температура при наличии других, хотя и слабо выраженных, симптомов острого аппендицита не дает права отказываться от операции, так как сравнительно часто наблюдаются случаи, когда в пожилом возрасте при нор­мальной температуре встречаются деструктивные изме­нения в червеобразном отростке (некроз, перфорация).

Следует критически отнестись к предложениям о воздержа­нии от операции при неясном диагнозе и стертых симптомах заболевания. Напротив, при всяком подозрении па острый аппендицит у стариков надо решаться на операцию, не откладывая ее под предло­гом прояснения клинической картины забо­лев а н и я. У больных преклонного возраста при остром аппен­диците наблюдается чрезмерное учащение пульса в сравнении с температурой. Клиницистам хорошо известен этот признак как неблагоприятный. При появлении этого симптома приходится думать о безотлагательном удалении червеобразного огростка, несмотря на кажущуюся легкость клинической кар­тины заболевания.

Симптомы, наблюдаемые при объективном исследовании жи­вота, являются ведущими. Нередко только они позволяют ста­вить диагноз острого аппендицита у больных старческого воз­раста. Однако вследствие меньшей остроты восприятия боли, а талже атрофии и потери эластичности мышц брюшной стенки, эти симптомы у людей преклонного возраста выражены тоже слабее, чем у молодых больных.

Напряжение брюшных мышц правой половины живота на­блюдалось у 25 больных (40%), что совпадает с данными дру­гих авторов (Ф. С. Караганова — 34,4%, Г. Я. Иоссет — 57,0%, Н. Т. Бондаренко — 63,0%, Л. Н. Коваленко — 40,0%).

Важно отметить, что больше чем в половине случаев напря­жение брюшных мышц совершенно отсутствовало, несмотря на то, что 44 больных из 61 имели флегмонозный, гангренозный или прободной аппендицит.

Одним из важнейших и постоянных симптомов при остром аппендиците является болезненность в правой подвздошной об­ласти. Среди наших больных этот симптом был отмечен у 55 из 61, у 3 больных определялась болезненность по всей правой половине живота, у 2 — по всему животу, у 1 — внизу живота. У последних трех больных был диагностирован прободной ап­пендицит. У большинства больных болезненность была выра­жена слабо.

Другим весьма частым и указывающим на раздражение брю­шины является симптом Щеткина-Блюмберга. Из 61 наблюдав­шегося нами больного этот симптом был положительным у 50. Несмотря на преобладание у стариков гангренозных и флегмо-нозных форм острого аппендицита, симптом Щеткина-Блюм-берга у них бывает выражен слабее, чем у молодых. Это об­стоятельство имеет большое значение и заставляет врача быть осмотрительным при диагностике острого аппендицита у ста­риков.

Симптом Ровзинга у 36 (62,3%) наших больных был поло­жительным. У стариков следует этот симптом вызывать с боль­шой осторожностью, чтобы не получить прободения измененного червеобразного отростка.

При ретроцекальном расположении воспаленного червеоб­разного отростка характерным является напряжение подвздош-но-поясничной мышцы и положительный симптом Пастернац-кого справа. Среди наших больных этот симптом был положи­тельным в 9 случаях, а отросток был расположен ретроцекально в 10 случаях. Клинический опыт многих авторов указывает на большую ценность названных симптомов.

Повышение числа лейкоцитов у пожилых больных не всегда имеет место даже при деструктивном остром аппендиците, что объясняется пониженной реактивностью организма.

Число лейкоцитов было в пределах нормы или слегка повы­шенным у 27 из 61 больного, из них у 2 больных с прободным аппендицитом, у 6 — с флегмонозным и у 4 — с гангренозным. О возможности отсутствия лейкоцитоза при остром аппендиците следует помнить и не переоценивать этот симптом у стариков.

На основании литературных данных и наших наблюдений, можно отметить, что сдвиг лейкоцитарной формулы влево у ста­риков при остром аппендиците менее выражен, чем у молодых ' больных.

Из анализа основных симптомов острого аппендицита у лиц старческого возраста можно сделать следующее заключение.

При остром аппендиците у старых людей менее интенсивно выражены боли, напряже­ние брюшных мышц и симптомы раздражения брюшины. Острый аппендицит у таких больных часто со­провождается парезом кишечника. В ряде случаев даже при деструктивных формах отсутствует температурная реакция и повышение числа лейкоцитов.

Итак, атипичное течение острого аппенди­цита у старых людей встречается часто.

Нередкие нарушения обмена веществ, явления склероза со­судов и понижение сопротивляемости в старческом возрасте способствует развитию деструктивных процессов в червеобраз­ном отростке. Клиническая картина заболевания часто не соответствует п а т о л о г о а н а т о м и ч е -с к и м и з м е н е н и я м, что приводит к д и а г н о с т и -ческим ошибкам.

Учитывая вышеизложенное, можно сделать следующие реко­мендации. Если клиническая картина позволяет предполагать даже наиболее легкую форму острого аппендицита, то старых больных сле­дует оперировать при первом приступе. Отказ от операции вследствие плохого общего состояния и изменений со стороны внутренних органов обычно опаснее операционной травмы.

Многие авторы (Ф. С. Курганова, М. Г. Зайцев, Н. Т. Бон-даренко и др.) справедливо указывают, что у больных преклон­ного возраста даже при неясной и стертой клинической картине острого аппендицита может сформироваться воспалительный инфильтрат, обнаруживаемый с запозданием и неожиданно. Постепенное прогрессирование воспаления брюшины у стариков плохо улавливается. В результате все течение заболевания ока­зывается замедленным и коварным. В случае благоприятного течения воспаления и его затихания больной не гарантирован, конечно, от рецидива острого аппендицита.

Атипичность течения острого аппендицита в старческом воз­расте является одной из важнейших причин диагностических ошибок и запоздалой доставки этой категории больных в хирур­гические стационары. Только 37,7% больных старческого воз­раста поступило в клинику в первые сутки, в то время как в группе больных молодого возраста в этот срок поступило в клинику 62% больных.

Большинство больных старческого возраста (62,3%) достав­лены в клинику на вторые сутки и позже. Таким образом ста­рики, заболевшие острым аппендицитом, часто поступают в ле­чебные учреждения поздно, что объясняется атипичным те­чением заболевания и отрицательно сказывается на результатах лечения.

С целью предоперационной подготовки больных преклонного возраста применяют сердечные средства (камфара, кофеин, кардиамин); при выраженных перитонеальных явлениях вводят кровозамсняющие растворы.

Техника операции при остром аппендиците у больных стар­ческого возраста обычная. Методом выбора надо признать мест­ное обезболивание.

По вопросу о тампонаде брюшной полости при остром аппен­диците нет единства взглядов. За последние годы, когда в распо­ряжении хирургов появились антибиотики, оставление тампонов в брюшной полости при остром аппендиците стало редким явле­нием. Однако мы придерживаемся того мнения, что у стариков лучше вводить тампон при перфоративной аппендиците, а также при обнаружении значительного количества гнойного эксудата и при невозможности тщательного гемостаза или восстановления целости брюшины.

Между швами брюшной раны необходимо оставлять резино­вый катетер или еще более тонкую резиновую трубочку для по­стоянного введения антибиотиков, которое мы производили в брюшную полость в течение 3—4 дней.

Тампоны из брюшной полости начинаем подтягивать на 6-й день, а к 10—12-му дню их полностью удаляем. К этому вре­мени воспалительный процесс отграничивается, рана покры­вается грануляционной тканью и в дальнейшем заживает вто­ричным натяжением или ее закрывают вторичными швами.

При операции по поводу острого аппендицита у больных старческого возраста следует обращать особое внимание на ге­мостаз, так как наличие гематомы вызывает расхождение краев раны, которая в дальнейшем крайне медленно заживает, осо­бенно у больных с обильным подкожным жировым слоем.

Из наших больных у 42 рана зажила первичным натяже­нием. Из числа осложнений со стороны раны наблюдались два раза расхождение краев раны, один раз гематома и шесть раз поверхностное нагноение.

Послеоперационный период при остром аппендиците у боль­ных старческого возраста должен привлекать к себе постоянное внимание хирурга и ухаживающего персонала.

Ф. С. Карганова считает, что послеоперационный период у больных преклонного возраста протекает так. же легко, как у молодых. Однако по нашим данным, дело обстоит не столь благополучно. Повышение температуры до 38° мы наблюдали у 46 (75,4%) больных, повышение температуры выше 38° — у 14 (23°/о) больных Сравнивая эти результаты с аналогич­ными данными у больных молодого возраста, можно установить более длительное лихорадочное состояние у старых людей.

Следует обращать серьезное внимание на послеоперацион­ное ведение больных с деструктивными формами аппендицита, сопровождающимися перитонеальными явлениями. Кроме вну­тримышечного и внутрибрюшинного введения антибиотиков, та­ким больным необходимы кровозаменяющие растворы (физио­логический раствор, 5% раствор глюкозы, белковые рас­творы и т. д.).

Учитывая часто наблюдаемую сердечно-легочную недостаточ­ность, не следует вводить более 3 л жидкости в сутки, чтобы не перегружать сердце. Таким больным необходимы сердечные средства (камфара, кофеин, кардиамин и т. д.). Хороший эффект оказывает внутривенное введение 40% раствора глюкозы (40 мл с добавлением инсулина).

Послеоперационный период часто сопровождается парезом кишечника. В борьбе с этим осложнением хороший эффект ока­зывает прозерин, а также внутривенное введение гипертониче­ского раствора, гипертонические и спиртовые клизмы.

У старых людей в целях предупреждения пареза кишечника следует регулировать питание. Если нет рвоты, можно рекомен­довать следующую диету: кефир, бульон, кисель, сметану, яйца всмятку. Некоторых больных приходится держать на такой ди­ете 5—6 дней, компенсируя недостаток питания внутривенным введением глюкозы, плазмы крови, гидролизатов. С целью про­филактики пневмонии показаны дыхательная гимнастика, банки, горчичники, кислородная терапия и полусидячее положение больного.

С целью профилактики паротита необходим тщательный уход за полостью рта. Нужно следить за опрятностью больных

и Состоянием кожи, чтобы предупредить появление пролежней.

О тяжести течения послеоперационного периода у стариков свидетельствуют показатели о среднем пребывании больного в клинике (табл. 38).

Таблица 38

Длительность пребывания в клинике больных острым аппендицитом в молодом и старческом возрасте (по нашим наблюдениям)

Форма острого аппендицита	Средний койко-день
	молодые	старики
Простой Флегмонозный или гнойный Гангренозный Перфорнтивный Инфильтрат		10,8 10,8 12,2 24,0 26,6	15,7 17,3 20,2 33,3 34,0
Средний конко-день		11,2	19,7

Увеличение среднего койко-дня происходит в основном за счет послеоперационного периода, так как все больные были оперированы в первые сутки с момента поступления. Даже при простом аппендиците продолжительность пребывания в боль­нице стариков в 1 1/2 раза больше, чем молодых, а средний койко-день при всех формах острого аппендицита у них почти в 2 раза больше.

Из наблюдаемых нами больных 18 выписаны на работу с предоставлением отпуска, 26 — на амбулаторное лечение и 14 — на домашнее лечение,

Из изложенного можно сделать следующие обобщения.

2. В большинстве случаев острый аппендицит у больных по­жилого и старческого возраста протекает при слабо выраженной клинической картине этого заболевания.

3. У старых людей чаще встречается деструктивный аппен­дицит.

4. Острый аппендицит у стариков требует безотлагательного оперативного лечения. Отказ от операции под предлогом пре­клонного возраста и слабых проявлений болезни обычно приво­дит к тяжким осложнениям и смерти.

5. Послеоперационный период у стариков протекает относи­тельно тяжело, поэтому требуется особенно внимательный уход, антибиотическая терапия, назначение сердечных средств и про­филактика легочных осложнений.