Распределение больных острым аппендицитом по характеру эксудата

Характер эксудата	Число больных	%
Серозный	888	20,7
Серозно-гнойный	688	16,0
Гнойный	181	4,2
Эксудата не было . . .	2543	59,1
Итого . . ,	4300	100,0

Гнойный эксудат встретился только у 4,2% больных. Между тем даже скопление гнойного эксудата в брюшной полости не всегда является показанием к тампонаде. Из 4300 больных, оперированных по поводу острого аппендицита, введение тампо-1н7о1в в брюшную полость было применено лишь в 2,б% случаев.

Обобщив опыт лечения 4300 больных острым аппендицитом, оперированных за последние 5 лет, мы выработали следующие показания к введению тампонов в брюшную полость.

2. Тампонада необходима при неудаленном и резко изменен­ном червеобразном отростке, не отграниченном или слабо отгра­ниченном от свободной брюшной полости. В частности, такие показания к тампонаде возникают при вскрытии аппендикуляр­ного абсцесса и невозможности произвести аппендэктомию из-за риска повредить спаянные между собой кишечные петли.

3. Тампоны приходится вводить при подозрении на несостоя­тельность культи червеобразного отростка вследствие воспали­тельной инфильтрации стенки слепой кишки или каких-либо дру­гих патологических процессов в ней. В таких случаях тампоны отграничивают очаг воспаления и предупреждают развитие раз­литого перитонита.

4. Трудно обойтись без тампонов, при разлитом перитоните, когда невозможно целиком осушить брюшную полость, а перито-низация культи червеобразного отростка бывает ненадежной из-за отека и рыхлости слепой кишки. У таких больных приходится вводить тампоны из косого разреза в правой подвздошной обла­сти, а иногда даже добавлять контрапертуру слева.

5. Тампоны приходится вводить при прободном аппендиците с наличием обильного ихорозного эксудата и резко воспаленной брюшины. Удаление червеобразного отростка еще не обеспечивает гладкого послеоперационного течения. Вот почему отсасывание эксудата и введение 2—3 тампонов уменьшают опасность поддер­жания и даже распространения воспалительного процесса в брюшной полости.

При наличии даже гнойного выпота в брюшной полости, ко­торый удается хорошо отсосать, и при достаточной перитонизации культи червеобразного отростка не следует оставлять в брюшной полости тампонов, ограничившись оставлением между швами раны очень тонкой резиновой трубочки для периодического впры­скивания антибиотиков или постоянного их введения капельным способом.

Для предупреждения и лечения разлитого перитонита, а также в целях скорейшей ликвидации местного воспаления брюшины следует вводить внутрибрюшинно через специально оставленную трубочку смесь антибиотиков.

Как уже сказано, у 40,9% больных острым аппендицитом имелся эксудат в брюшной полости. Посевы эксудата показы­вают, что у половины больных он содержит разнообразную ми­кробную флору, у другой половины пациентов посевы эксудата не дали роста.

Тщательное отграничение брюшной раны от гнойного очага по ходу операции, смена инструментов перед зашиванием брю­шины являются полезной и часто достаточной мерой профилак­тики осложнений при остром аппендиците. Если же по ходу опе­рации нельзя избежать значительного загрязнения брюшной раны, то лучше кожу и подкожную клетчатку не зашивать. В ближайшие дни при хорошем состоянии раны следует наложить вторичные швы.

Среди мероприятий, направленных на предупреждение инфи­цирования послеоперационных ран вообще и после аппендэкто-мии в частности, важнейшее место принадлежит антибиотикам.

Применение антибиотиков в сочетании с ранней операцией при остром аппендиците способствовало не только уменьшению летальности при этом заболевании, но и повело к снижению по­слеоперационных осложнений, что подчеркивается во всех рабо­тах, посвященных острому аппендициту, которые появились в пе­чати за последние годы.

При флегмонозном и деструктивном аппендиците мы, как пра­вило, применяли внутрибрюшинное введение не менее 200 000 единиц пенициллина и не менее 250000 единиц стрептомицина. При операциях по поводу простого аппендицита внутрибрюшин-ное введение пенициллина производилось при наличии в брюш­ной полости мутного эксудата или в случаях значительных техни­ческих трудностей, связанных с атипичным расположением отростка. При простом аппендиците с гладким послеоперацион­ным течением применение антибиотиков излишне.

Надо признать необоснованной тенденцию к чрезмерному рас­ширению показаний к применению антибиотиков и их различных сочетаний (пенициллин, стрептомицин, биомицин и пр.) в доопе-рационном и послеоперационном периодах. У большинства боль­ных с неосложненным аппендицитом нет надобности в антибиоти­ческой терапии. Наоборот, назначение антибиотиков по шаблону, без должных показаний, приносит вред, так как приводит к соз­данию устойчивых форм микробов и лишает врача возможности применить с пользой антибиотики в тот момент, когда они бывают действительно необходимы при угрозе осложнений или их начав­шемся развитии.

Результаты лечения острого аппендицита в значительной сте­пени зависят от правильного проведения послеоперационного периода.

В последнее время некоторые зарубежные хирурги пропаган­дируют после аппендэктомии введение внутривенно капельным способом больших доз 5% раствора глюкозы (4—5 л в сутки), что едва ли оправдано.

Хиггинботем (Higginbotham) рекомендует в первые дни по­слеоперационного периода назначать больным морфин в целях повышения тонуса кишечника и предупреждения метеоризма. Свойство повышать тонус кишечника также приписывают тепло­вым процедурам (грелки и световые ванны).

Некоторые хирурги придают большое значение строгой диете, особенно после аппендэктомии по поводу прободного аппендицита рации нельзя избежать значительного загрязнения брюшной раны, то лучше кожу и подкожную клетчатку не зашивать. В ближайшие дни при хорошем состоянии раны следует наложить вторичные швы.

Среди мероприятий, направленных на предупреждение инфи­цирования послеоперационных ран вообще и после аппендэкто-мии в частности, важнейшее место принадлежит антибиотикам.

Применение антибиотиков в сочетании с ранней операцией при остром аппендиците способствовало не только уменьшению летальности при этом заболевании, но и повело к снижению по­слеоперационных осложнений, что подчеркивается во всех рабо­тах, посвященных острому аппендициту, которые появились в пе­чати за последние годы.

При флегмонозном и деструктивном аппендиците мы, как пра­вило, применяли внутрибрюшинное введение не менее 200 000 единиц пенициллина и не менее 250000 единиц стрептомицина. При операциях по поводу простого аппендицита внутрибрюшин-ное введение пенициллина производилось при наличии в брюш­ной полости мутного эксудата или в случаях значительных техни­ческих трудностей, связанных с атипичным расположением отростка. При простом аппендиците с гладким послеоперацион­ным течением применение антибиотиков излишне.

Надо признать необоснованной тенденцию к чрезмерному рас­ширению показаний к применению антибиотиков и их различных сочетаний (пенициллин, стрептомицин, биомицин и пр.) в доопе-рационном и послеоперационном периодах. У большинства боль­ных с неосложненным аппендицитом нет надобности в антибиоти­ческой терапии. Наоборот, назначение антибиотиков по шаблону, без должных показаний, приносит вред, так как приводит к соз­данию устойчивых форм микробов и лишает врача возможности применить с пользой антибиотики в тот момент, когда они бывают действительно необходимы при угрозе осложнений или их начав­шемся развитии.

Результаты лечения острого аппендицита в значительной сте­пени зависят от правильного проведения послеоперационного периода.

В последнее время некоторые зарубежные хирурги пропаган­дируют после аппендэктомии введение внутривенно капельным способом больших доз 5% раствора глюкозы (4—5 л в сутки), что едва ли оправдано.

Хиггинботем (Higginbotham) рекомендует в первые дни по­слеоперационного периода назначать больным морфин в целях повышения тонуса кишечника и предупреждения метеоризма. Свойство повышать тонус кишечника также приписывают тепло­вым процедурам (грелки и световые ванны).

Некоторые хирурги придают большое значение строгой диете, особенно после аппендэктомии по поводу прободного аппендицита с признаками общего или местного перитонита. В течение 2—3 дней после операции этих больных заставляют голодать.При ведении больных после операции по поводу простого ап­пендицита с гладким течением послеоперационного периода мы придерживаемся следующей схемы.

В течение первых 12 часов предписывается полный покой. На­значается морфин в первые дни послеоперационного периода.

Рис. 36. Лечебная физкультура в I и 2-й день после опера­ции. Дыхательные упражнения.

В первые сутки после операции при отсутствии тошноты и рвоты больной получает жидкую пищу (бульон, кисель, кефир, чай); начиная со 2-го дня назначается щадящая диета (протертые супы, паровые котлеты, каши, кефир); на 6—7-й день после операции больной переводится на общий стол, исключая лишь черный хлеб. При задержке газов в 1—2 сутки после операции применяется газоотводная трубка и введение внутрь гипертонического раствора поваренной соли (40 мл 10% раствора). На 4-й день после опе­рации больным назначается очистительная клизма.

После операции по поводу тяжелого флегмонозного или де­структивного аппендицита, а также при тяжело протекающем по­слеоперационном периоде с явлениями раздражения брюшины

¹

¹ В таких случаях желательно парентеральное питание.

больным назначается пенициллинотерапия (400 000—500 000 еди­ниц в сутки) и стрептомицин (от 500 000 до 1000 000 единиц в сутки).

При наличии метеоризма у этих больных, кроме внутривенного введения гипертонического раствора поваренной соли, бывает по-

Рис. 37. Лечебная физкультура на 3 и 4-й день после операции.

лезна двусторонняя поясничная блокада, а также гипертонические или спиртовые клизмы, которые можно применять со 2-го дня после операции.

При раздражении брюшины, кроме антибактериальной тера­пии, требуется временный переход на парентеральное питание, так как прием пищи запрещается. Общее количество вводимой парентерально жидкости составляет 2—3 л в сутки (5% глюкоза, физиологический раствор, аминокровин и пр.).

При наличии пареза кишечника рекомендуется ограничить диету. Следует кормить больного 5—6 раз в сутки небольшими порциями легко усвояемой пищи. Если парез кишечника сопро­вождается рвотой и последняя не прекращается после 1—-2-крат-ного промывания желудка, следует наладить постоянное откачи­вание желудочного содержимого тонким зондом через нос.

Рис 38., Лечебная физкультура на 5 и б-й день после операции.

Применение лечебной физкультуры мы стараемся начать в первые сутки после операции. Под наблюдением врача прово­дится дыхательная гимнастика и упражнения для верхних и ниж­них конечностей (рис. 36, 37, 38). К концу первых суток больным разрешается поворачиваться на правый бок. Вставание разре­шается лишь при наличии нормальной или субфебрильной темпе­ратуры (обычно на 3-й день после операции).

Применение лечебной физкультуры в первые сутки после ап-пендэктомии в сочетании в показанных случаях с антибиотиками значительно снизило число осложнений со стороны дыхательной системы, что совпадает с данными, имеющимися в литературе.

Лечение острого аппендицита у детей, стариков и беременных женщин рассмотрено в специальных главах.