Дифференциальная диагностика острого аппендицита и почечнокаменной болезни

Почечнокаменная болезнь часто симулирует острый аппен­дицит. По исследованиям В. А. Гораш, у 10% больных с по­чечной коликой были удалены червеобразные отростки вслед­ствие подозрения на острый аппендицит. Однако изучение отда­ленных результатов оперативного лечения острого аппендицита у 1040 наших больных (О. Н. Елецкая и А. В. Миклашевская) не создает впечатления, что почечная колика так часто бывает причиной ошибочного диагноза и напрасной аппендэктомии. Из . 653 больных, перенесших аппендэктомию по поводу простого аппендицита, лишь 5 человек страдали почечнокаменной бо­лезнью в отдаленные сроки после операции.

Как известно, в типичных случаях почечная колика, возни­кающая чаще всего на почве почечнокаменной болезни, харак­теризуется сильными, иногда сильнейшими болями в пояснич­ной области. Боли часто иррадиируют в бедро или в яичко и по­ловой член у мужчин и большие половые губы у женщин. Иногда полипообразные боли сопровождаются учащенным моче­испусканием. Часто поясничная область на стороне колик нес­колько болезненна. Симптом Пастернацкого положительный. живот мягкий и неболезненный. В редких случаях уже простым глазом заметна красноватая окраска мочи (гематурия). При микроскопическом исследовании мочи определяются свежие эритроциты (микрогематурия).

При такой клинической картине редко возникают сомнения в диагнозе и почечную колику нетрудно отличить от типично протекающего острого аппендицита. Дифференциальный диаг­ноз становится трудным, если в клинической картине почечной колики имеются уклонения или если острый аппендицит разви­вается атипично.

Встречаются больные, у которых почечная колика сопровож­дается болями в правой подвздошной области. В таких случаях поясничная область бывает безболезненна или мало болезненна и симптом Пастернацкого не вызывается или неясен. Кроме того, появляется напряжение брюшных мышц в правой под­вздошной области. В результате создается картона острого ап­пендицита.

В других случаях ретроцекальное расположение воспален­ного червеобразного отростка вызывает боли, локализованные не строго в правой подвздошной области, а больше кзади, что скорее напоминает почечную колику. Болезненность при ретро-цекальном и особенно забрюшинном аппендиците бывает также не в правой подвздошной области, а над гребнем подвздошной кости или даже в поясничной области. Ретроцекальное или за-брюшинное расположение воспаленного червеобразного отростка часто не вызывает напряжения брюшных мышц; симптом Щет-кина-Блюмберга бывает выражен слабо или вовсе не вызы­вается. Наконец, такая локализация отростка сопровождается переходом воспалительного процесса на клетчатку забрюшин-ного пространства и лежащий в ней мочеточник. Гиперемия и воспалительный отек мочеточника вызывают микрогематурию. Перечисленные симптомы ретроцекального и забрюшинного ап­пендицита поразительно сходны с симптомами почечной колики. В совокупности получается клиническое сходство двух разных заболеваний — острого аппендицита и почечнокаменной болезни.

Почечная колика, протекающая с рефлекторным напряже­нием брюшных мышц и болями в правой подвздошной области, отличается от острого аппендицита тем, что часто не дает повы­шения температуры, интоксикации и изменений со стороны крови. Острый же аппендицит вызывает общую реакцию организма и все признаки интоксикации (ухудшение состояния больного, по­вышение температуры, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной фор­мулы влево). При почечной колике боли нередко затихают под влиянием покоя, тепла, атропина. Сразу же после стихания бо­лей пациент чувствует себя хорошо, так как в основе заболе­вания нет инфекции. При остром аппендиците не бывает столь быстрых перемен в течении заболевания.

Только что изложенные соображения касаются почечной ко­лики без инфекционного процесса в почечной лоханке и почке. Если же почечная колика вызывается почечнокаменной болез­нью, осложненной пиелитом или другими заболеваниями почки (пионефроз, туберкулез и пр.), то наблюдается повышение тем­пературы, интоксикация и изменения со стороны крови. В та­ких случаях существенное значение для диагноза имеет анамнез. Обычно у больного уже ранее бывали подъемы температуры, было учащенное мочеиспускание и он замечал мутную или крас­новатую мочу. При микроскопическом исследовании мочи находят белок, увеличенное число лейкоцитов, эритроциты и другие па­тологические элементы. Надо иметь в виду возможность непро­ходимости одного из мочеточников. В подобных случаях моча может быть нормальной, так как выделяется только из одной (здоровой) почки. Помимо правильной оценки анамнеза и кли­нических данных, большую помощь здесь оказывают хромоцисто-скопия и другие виды урологического исследования, которыми вообще следует пользоваться при подозрении на патологический процесс в почке и мочеточнике.

Чтобы отличить острый ретроцекальный аппендицит от по­чечной колики, следует помнить о постоянных болях, свойствен­ных первому заболеванию, и сильных схваткообразных болях, характерных для почечной колики. При ретроцекальном аппен­диците встречаются единичные эритроциты в моче, но не бы­вает ни выраженной гематурии, ни дизурических расстройств Трудности диагностики ретроцекального аппендицита иллюстри­рует следующее наблюдение.

Больная М., 59 лет, поступила в клинику 18/XII 1954 г. Заболела 2 суток тому назад. Внезапно появились сильные схваткообразные боли в правой под­вздошной и поясничной области. Боли иррадиировали в пупок и правое бедро, Вызванный на квартиру врач скорой помощи поставил диагноз острого холе­цистита и предложил домашнее лечение. Так как назначение покоя и диета, применение грелки и другие средства консервативного лечения не принесла облегчения, был повторно вызван врач скорой помощи, направивший больную в клинику с диагнозом острый аппендицит.

При расспросе больной в клинике выяснилось, что у нее был озноб, моче­испускание учащено, я боли в правой подвздошной области и пояснице справа не утихают и иррадиируют в бедро.

Общее состояние больной средней тяжести. Температура 39,4°. Пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, об­ложен.

При аускультадии выявлены отдельные сухие хрипы в обоих легких. Тоны сердца чистые.

Живот правильной формы, принимает участие в дыхании, совершенно мягкий, болезненного в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга неясен Симптом Пастернанкого положительный.

При исследовании per vaginam и per rectum патологических изменений не обнаружено.

Исследование мочи, взятой катетером: белок 0,3%о, лейкоцитов до 30—40 в поле зрения, эритроцитов 1—3 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 1—2 в поле зрения.

Анализ крови: лейкоцитов— 14400, палочкоядерных — 6%, сег-ментоядерных — 82%, лимфоцитов —8%, моноцитов— 4%.

Дежурный хирург, имеющий большой опыт в неотложной хирургии, сом­невался в диагнозе, предполагая острый пиелит или острый аппендицит.

За несколько часов наблюдения клиническая картина заболевания не изменилась: боли не нарастали, был озноб, пульс в пределах 80—84 удара в минуту, рвоты нет, живот мягкий, мочеиспускание учащено. Утром состоя­ние больной признано тяжелым. В правой подвздошной области появилось небольшое напряжение брюшных мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга стал положительным. Имеется болезненность справа над гребешком подвздошной кости.

Диагноз — острый аппендицит (ретроцекальное или забрюшинное рас­положение червеобразного отростка).

Операция. Эфирный наркоз. Параректальный разрез справа. Эксудата в брюшной полости нет. Червеобразный отросток находится позади слепой кишки и окружен свежими и старыми сращениями. Свободной от сращений оказалась лишь проксимальная часть отростка на протяжении не более 1 см. Выделен резко воспаленный червеобразный отросток, глубоко уходящий в сторону забрюшинного пространства. Во время выщеления отростка была надорвана разрыхленная и вовлеченная в свежий инфильтрат стенка слепой кишки. Дефект ее ушит. Аппендэктомия. В брюшную полость введено по 300000 единиц пенициллина и стрептомицина. Тампон к ложу червеобразного отростка. Рана брюшной стенки частично зашита. Через 48 дней больная вы­писана в отличном состоянии.

В приведенном наблюдении, несмотря на дизурические рас­стройства, значительную примесь патологических элементов в моче и положительный симптом Пастернацкого, можно было уверенно сказать, что основным заболеванием является не пора­жение почек, а воспаление червеобразного отростка. Болезнен­ность в правой подвздошной области и нарастающие признаки раздражения брюшины при очевидном ухудшении общего со­стояния больной и ознобах указывали на прогрессирующий деструктивный аппендицит.

Появление значительной болезненности над гребешком под­вздошной кости и умеренная болезненность всей правой пояснич­ной области свидетельствовали о ретроцекальном и даже забрю-шинном расположении червеобразного отростка, так как именно такое его анатомическое положение приводит к распространению процесса на забрюшинную клетчатку, что рано проявляется бо­лезненностью в области гребешка подвздошной кости и по­ясницы.

ПРОЧИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СИМУЛИРУЮЩИЕ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый диафрагмальный и плеврит и плев­ропневмония вызывают иногда напряжение мышц живота. Так как эти заболевания протекают с общей реакцией организма и интоксикацией (ухудшение общего состояния, повышение тем­пературы, учащение пульса, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), то встречаются, правда редко, диагностические ошибки и больных иногда оперируют.

Ошибку в диагнозе легко сделать у детей. Маленькие дети ни­чего не могут сказать о своих ощущениях. В таких случаях на­пряжение правой половины живота при наличии указанных общих расстройств врач склонен иногда объяснить острым аппен­дицитом. Дети более старшего возраста нередко к тому же жа­луются на боли в животе и тем самым дают повод подозревать острый аппендицит. Дифференциальный диагноз основывается на выявлении объективных данных плевролегочного заболевания. А. В. Щацкий предлагает в сомнительных случаях прибегать к вагосимпатической блокаде. По его данным, напряжение брюш­ных мышц, вызванное воспалением диафрагмальной плевры, ис­чезает после вагосимпатической блокады, напряжение же, обус­ловленное острым аппендицитом, не изменяется и после блокады.

Заболеваниям сердца еще не уделено должного вни­мания при распознавании неотложных хирургических заболева­ний органов брюшной полости вообще и острого аппендицита в частности. Приходилось видеть больных, которых оперировали опытные хирурги, не распознав острого инфаркта миокарда и предполагая острый холецистит, острый аппендицит и другие заболевания, требующие неотложной хирургической помощи.

Внезапное возникновение боли при инфаркте миокарда, ино­гда локализация болей в подложечной области и верхнем отделе живота и небольшое повышение температуры толкают к ошибоч­ному диагнозу и побуждают врача думать о патологии брюшной полости. Только внимательное изучение больного хирургом и терапевтом позволяет установить правильный диагноз и воздер­жаться от пагубного оперативного лечения. Важное значение в дифференциации инфаркта миокарда от заболеваний брюшной полости имеет электрокардиограмма. Боли в животе и напряже­ние брюшных мышц могут вызвать подозрение на острый аппен­дицит, если своевременно с помощью клинического обследования и электрокардиографии не будет доказан инфаркт миокарда, си­мулирующий острые заболевания органов брюшной полости.

Флегмона брюшной стенки в редких случаях может иметь сходные признаки с острым аппендицитом. Речь идет о глубоких флегмонах правой подвздошной области, когда воспалительный процесс распространяется под плотным апонев­розом наружной косой мышцы живота. Вследствие этого кожа правой подвздошной области не изменена, флюктуации нет и объективные признаки флегмоны долго не выявляются. Локали­зация болей и болезненность соответствуют картине острого ап­пендицита. Повышение температуры, учащение пульса, сдвиг лейкоцитарной формулы крови также не противоречат такому предположению.

Дифференциальный диагноз основывается на учете следую-

щих признаков этих двух- заболеваний: флегмона начинается постепенно, острый аппендицит более бурно; при флегмоне общее состояние страдает меньше, чем при остром (особенно деструк­тивном) аппендиците; даже при прогресировании флегмоны не возникает перитонита.

Флегмона брюшной стенки правой подвздошной области — редкое заболевание. За несколько лет нам удалось наблюдать 2 таких больных, направленных в клинику с диагнозом «острый аппендицит».

В одном из приведенных наблюдений диагноз глубокой флег­моны правой подвздошной области был поставлен до операции, во втором — хирург предполагал острый аппендицит и, только произведя рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота и обнаружив инфильтрацию тканей, отказался от предоперацион­ного диагноза.

В редких случаях свинцовая колика может симули­ровать острый аппендицит; она проявляется болями в животе, запорами, уменьшением количества мочи, чувством слабости, не­приятным вкусом во рту. Распознаванию заболевания помогает выяснение профессиональных вредностей или свинцового отрав­ления в быту. В частности, такие отравления встречаются при употреблении в пищу кислых продуктов (брусники, квашеной капусты и пр.), хранившихся в глиняной посуде, покрытой свин­цовой глазурью. Следует также обратить внимание на свинцовую кайму по краю десен.

Дифференциальный диагноз при остром аппендиците может быть успешным лишь при хорошем знакомстве врача со всей не­отложной хирургией брюшной полости и пограничных областей. Даже сличение клиники многочисленных заболеваний, перечис­ленных выше, не исчерпывает полностью дифференциального диагноза. Найдутся еще болезни, симулирующие острый аппен­дицит, которые мы упускаем вследствие меньшего их значения. Однако и число рассмотренных заболеваний достаточно велико. Из них следует особо выделить печеночную и почечную колики, острый холецистит, прободную язву желудка и заболевания жен­ской половой сферы.